Всё дело в ирригации: клинический случай

Целью лечения корневых каналов является профилактика и лечение апикального периодонтита, уничтожение микроорганизмов и некротической пульпы с помощью химико-механической обработки и обеспечение адекватной обтурации корневых каналов для их герметизации и предотвращения повторного инфицирования.

Однако в реальности эта цель может быть труднодостижима из-за сложной анатомии корневых каналов. Оставшиеся бактерии и некротизированные ткани могут оставаться относительно нетронутыми в системе пропущенных каналов или даже в необработанных стенках каналов, перешейках, боковых каналах, апикальных разветвлениях и углублениях овальных/уплощенных каналов, что может поставить под угрозу успешный результат лечения. Таким образом, знание количества каналов, их морфологии и различий во всех группах зубов является основным требованием для успешного эндодонтического лечения.

Аномалии анатомии системы корневых каналов часто наблюдаются в эндодонтической практике и представляют собой проблему, с которой необходимо справляться умело и тщательно, начиная с этапа точной диагностики и разработки наиболее подходящего плана лечения. К счастью, в эндодонтических исследованиях был достигнут значительный прогресс благодаря технологическим достижениям и развитию высокопроизводительных инструментов, которые теперь позволяют относительно легко справляться даже с очень сложными случаями.

Рис. 1

Пациентка (51 год) страдала от постоянной сильной боли в правом нижнем первом моляре (зуб 4.6), при употреблении любых холодных жидкостей боль сильно усиливалась и могла сохраняться в течение длительного периода (до часа). Симптомы проявлялись уже в течение многих месяцев, затем боль усилилась настолько, что она не могла спать. Пациентка принимала много обезболивающих препаратов, что привело к гастриту. Что касается употребления теплых напитков, болевые ощущения были, но они длились не долго по сравнению с употреблением холодных.

Внезапно анальгетики перестали оказывать эффект и употребление холодных жидкостей заставило боль полностью исчезнуть на несколько минут. Это побудило ее пойти к стоматологу в тот же день.

Во время клинического обследования выяснилось, что окклюзионная поверхность зуба 4.6 была интактной, однако при осмотре апроксимальных поверхностей была обнаружена большая глубокая дистальная полость, что было подтверждено рентгенограммой. У пациентки также отмечалась боль при перкуссии.

Всё перечисленное - типичные признаки и симптомы необратимого пульпита, которые требуют пульпэктомии и пломбирования корневых каналов, поскольку воспаленная витальная пульпа не способна к заживлению.

Рис. 2

Лечение этого моляра было проведено за одно посещение: вначале была удалена большая часть кариеса, но без полного удаления пульпы, чтобы избежать контаминации. Затем была выполнена полная изоляция с использованием кофферадама в сочетании с жидким коффердамом, что очень полезно для изоляции любых областей, в которых есть риск подтеканий. Была вскрыта пульпарная камера для создания традиционного доступа. Затем полость доступа была уточнена с помощью ультразвуковых наконечников. Обнаружилось четыре устья корневых каналов. С помощью апекслокатора была измерена рабочая длина, затем ее проверили с помощью рентгенографии.

Во время химико-механической обработки каналов было отмечено, что каналы были шире в корональных двух третях по сравнению с апикальной третью, особенно в дистальном корне. Кроме того, устья каналов дистального корня были расположены близко друг к другу - это означало высокую вероятность того, что каналы имели два устья и одну верхушку (тип II); во время инструментальной обработки предположение подтвердилось. На рентгеновском снимке с мастер файлом все выглядело хорошо, поэтому зуб был обтурирован с использованием биокерамического герметика на основе силиката кальция и техники модифицированной вертикальной конденсации гуттаперчи.

Рис. 3

Мы были очень удивлены, изучая послеоперационные рентгеновские снимки: красная стрелка указывает на наличие тонкого канала, который был заполнен только биокерамическим силером; это означает, что он был очищен только химически благодаря проникновению ирригантов, а не механически с помощью файлов, что вызвало множество вопросов: были ли два дистальных канала полностью разделены (тип IV) без общей верхушки (как предполагалось во время инструментации)? Возможно, это был вспомогательный канал, который был хорошо химически очищен. Для уточнения этих вопросов потребовалось КЛКТ.

Рис. 4

С помощью КЛКТ был исследован зуб 4.6 с целью оценить качество обработки каналов, а также их обтурации.

Оценка мезиального корня на корональном срезе показала только два канала, которые, по-видимому, хорошо обработаны и обтурированы до верхушек.

Аксиальный срез: канал MB1 закрыт своим перешейком, два дистальных канала расположены так близко, что кажутся одним большим каналом.

Оценка дистального корня на корональном срезе подтвердила, что анатомия его каналов устроена по II типу (два канала с одной верхушкой) в дополнение к небольшому язычному дополнительному каналу (красная стрелка).

Согласно результатам анализа КЛКТ этот канал является вспомогательным каналом, который благодаря хорошему протоколу ирригации был очищен и за счет качественной обтурации биокерамическим силером был хорошо обтурирован.

Рис. 5

В описанном случае эффект хорошей ирригации неоспорим. Как показано на рисунке, был использован протокол ирригации, который основывался на применении группы ирригантов в упорядоченной последовательности для обеспечения хорошей химической очистки системы корневых каналов, поскольку каждый из этих реагентов выполняет определенную функцию.

Гипохлорит натрия 5,25% (NaOCl): основной раствор для ирригации, используемый для растворения органических веществ и эффективного уничтожения микроорганизмов.

Этилендиаминтетрауксусная кислота (ЭДТА): необходима в качестве заключительной ирригации для удаления смазанного слоя. Но она использовалась в этом протоколе более одного раза для уверенности, что дентинные канальцы открыты для того, чтобы NaOCl хорошо достигал каждой точки системы корневых каналов.

Физиологический раствор: используется между этими двумя ирригантами, чтобы избежать химического взаимодействия между ними.

Необходимо обеспечивать безопасность ирригации и не допускать выхода ирригантов за пределы верхушки корня. Использовалась двусторонняя игла для ирригации Gauge 30 для подачи ирригационного раствора в каждый канал на глубину меньше рабочей длины на 3 мм.     

Активация ирриганта осуществлялась с помощью ультразвукового активатора, продолжительность каждой активации составляла 20 секунд.

Заключение

Ирригация является ключевым этапом успешного лечения корневых каналов. Она выполняет несколько важных функций, которые могут варьироваться в зависимости от используемого ирриганта: уменьшает трение между инструментом и дентином, повышает эффективность работы файлами, растворяет ткани, охлаждает инструмент и зуб, и, кроме того, обладает моющим эффектом и противомикробным / антибиотическим эффектом. Ирригация также является единственным способом воздействия на те участки стенки корневого канала, которые не затронуты механическими инструментами.

Большая часть исследований по эндодонтической ирригации была сосредоточена на влиянии ирригации на смазанный слой. Однако удаление смазанного слоя может быть выполнено относительно легко при соблюдении правильных протоколов. Более серьезной проблемой для ирригации могут быть участки, не затронутые файлами, такие как перешейки и большие боковые каналы. Кроме того, большие участки в овальных и плоских каналах могут оставаться нетронутыми, несмотря на тщательное обследование. Эти участки содержат остатки тканей и биопленки, которые можно удалить только химическими средствами с помощью ирригации. Апикальная часть корневого канала представляет особую проблему для ирригации, поскольку баланс между безопасностью и эффективностью особенно важен в этой области. Небольшие двусторонние иглы для ирригации Gauge 30 и / или ирригация под отрицательным давлением в апикальной части канала обеспечат наилучшие результаты в этой важной области.

Ультразвуковая ирригация с использованием ультразвуковых наконечников для подачи растворов непосредственно в пространство канала показала многообещающие результаты при очистке даже самых сложных участков, таких как длинные и узкие перешейки между двумя каналами.

Гипохлорит натрия (NaOCl) является наиболее важным ирригантом при лечении корневых каналов. Это единственный используемый в настоящее время раствор, способный растворять органические вещества в канале. Поэтому использование гипохлорита имеет первостепенное значение для удаления остатков некротической ткани, а также биопленки.

Источник: Style Italiano

Перевод с английского языка Дарьи Бреской для портала BELODENT.ORG