Нижний второй моляр: обтурация каналонаполнителем… через бифуркацию

Перфорации описывают как искусственно созданные сообщения между пространством корневого канала и окружающими тканями. Эндодонтические перфорации – это нарушение баланса между корневым каналом и перирадикулярными тканями, тканями периодонта или полостью рта. Согласно данным статистики, наличие перфораций увеличивает риск неудачи эндодонтического лечения на 10-12%.

Подавляющее большинство перфораций возникает во время создания эндодонтического доступа из-за отсутствия ориентира или уменьшения размера пульпарной камеры.

Рисунок 1.

Двумерные изображения не всегда бывают полезны в постановке диагноза. Использование КЛКТ на этапах диагностики и планирования лечения значительно облегчает клиницисту определение локализации перфорации, ее размер и убыль костной ткани, что способствует грамотному планированию лечения.

Наряду с КЛКТ операционный микроскоп также позволяет лучше оценить исходную ситуацию и обеспечивает большую точность при внесении материалов.

Согласно данным литературы, использование МТА для закрытия перфораций заканчивается успехом в 86-92% случаев.

Рисунок 2.

Перфорации как правило возникают либо во время создания эндодонтического доступа, либо при попытке обнаружить нетипично расположенное труднодоступное устье канала. Размер и локализация перфорации оказывают значительное влияние на возможность ее закрытия и, как следствие, на финальный результат.

В представленном клиническом случае на исходной рентгенограмме не было видно перфорации или выведенного в прилежащие ткани пломбировочного материала. Только на КЛКТ удалось определить наличие пломбировочного материала не в системе корневых каналов, а в фуркации (осевой срез).

Рисунок 3.

После повторного создания доступа в перфорации был обнаружен пластиковый носитель системы Термофил. На первоначальном этапе пластиковый носитель был извлечен с помощью зажима Штиглица. Затем проводилось извлечение выведенной в бифуркацию гуттаперчи, чтобы предотвратить замедление процесса заживления и потенциальную реакцию на инородное тело. Для тщательного ее извлечения можно использовать специальный инструмент наподобие микро-экскаватора с разным углом наклона (Dr. Morio Okaguchi, Япония).

Наблюдалось обильное кровотечение из области перфорации за счет воспаления подлежащих тканей.

Рисунок 4.

Из-за большого размера перфорации в нее была помещена стерильная резорбируемая коллагеновая губка с целью предотвратить выталкивание репарационного материала в окружающие ткани.

Рисунок 5.

Перед внесением МТА на область перфорации в медиальный щечный канал был установлен гуттаперчиевый штифт для предотвращения обтурации его устья (после выполнения этой функции его нужно извлечь).

Затем выполнялось закрытие перфорации гидравлическим цементом МТА с использованием системы микро-апикального позиционирования (MAP, Produits Dentaires SA, Швейцария).

Рисунок 6.

После закрытия перфорации с использованием МТА необходимо подождать 48 часов для полного отверждения материала, прежде чем завершить эндодонтическое лечение зуба. Также после использования МТА не рекомендуется подвергать ткани зуба технике тотального травления: это может негативно сказаться на свойствах и долговечности материала.

Рисунок 7.

При выполнении реставрации на свежий гидравлический цемент рекомендуется внести самоотверждающийся адгезив или стеклоиономерный цемент в качестве первого слоя, а затем продолжить реставрацию с использованием стандартных техник.

Видео-демонстрация описанного кейса: https://belodent.org/video/carrier-removal-and-perforation-repair

Рисунок 8.

На исходной периапикальной рентгенограмме (первое фото) можно увидеть перфорацию в области бифуркации. На втором фото – периапикальная рентгенограмма, отображающая МТА в области перфорации. Рентгенограмма после лечения (третье фото) демонстрирует материалы, использованные в данном клиническом случае: МТА (ниже эмалево-цементной границы) и пломбировку системы корневых каналов.

Заключение

Прогноз закрытия перфораций значительно улучшился за последние два десятилетия, при этом использование MTA и других гидравлических цементов стало золотым стандартом. Техники, используемые для закрытия перфораций, до сих пор не стандартизированы, что в некоторой степени связано с отличающимся характером перфораций в разных клинических ситуациях.

При работе с перфорацией основными задачами являются:

- Контроль выведения гипохлорита натрия в область перфорации в процессе ирригации;

- Традиционная обтурация гуттаперчей без выведения материала через перфорацию (использование коллагеновой губки);

- Максимально точное внесение МТА (или другого аналогичного материала) с использованием наиболее эффективной методики;

- Минимизация разрушения основной массы гидравлического цемента в процессе обтурации гуттаперчей.

Источник: Style Italiano Endodontics

Перевод с английского языка Василины Ушаковой для портала BELODENT.ORG.