Лечение внутренней резорбции корня

Резорбция корня – это потеря твердых тканей зуба в результате активности кластических клеток. 

В стоматологии известно два типа резорбции корней: один физиологический, а другой патологический. Резорбция корней молочных зубов считается нормальным физиологическим процессом, за исключением тех случаев, когда резорбция происходит преждевременно. Патологическая резорбция вызывает прогрессирующую потерю структуры зуба. Это случается, когда происходит разрыв защитного покрытия дентина, цемента на внешней поверхности или слоя одонтобластов на внутренней поверхности, что позволяет кластическим клеткам из кровеносной системы получить доступ к дентину. 

К сожалению, патологическая резорбция часто диагностируется слишком поздно для эффективного лечения, неправильно диагностируется или иногда лечится неправильно.

В стоматологии различают четыре вида патологической резорбции: один вид относится к внутренней резорбции и три - к наружной.

1. Внутренняя резорбция (IR)

2. Инвазивная пришеечная резорбция (ICR)

3. Наружная воспалительная резорбция (EIR)

4. Заместительная резорбция (RR)

В этой статье будет обсуждаться только внутренняя резорбция корня с точки зрения ее распространенности, этиологии, диагностики и лечения, а также будет приведено описание клинического случая. 

Распространенность

Внутренняя резорбция корня описывается как внутрикорневая или апикальная в зависимости от места, в котором наблюдается процесс. Внутрикорневая внутренняя резорбция представляет собой воспалительное состояние, которое приводит к прогрессирующей деструкции внутрикорневого дентина и дентинных канальцев вдоль средней и апикальной третей стенок канала. Это состояние чаще наблюдается у мужчин, чем у женщин. Patel и коллеги (2010) сообщили, что чаще всего поражаются резцы верхней челюсти.

Апикальная внутренняя резорбция, с другой стороны, довольно часто встречается в зубах с периапикальными поражениями.

В остальной части этой статьи будут обсуждаться только внутрикорневые формы внутренней резорбции корня, и для удобства мы будем называть их просто внутренней резорбцией.

Этиология

Чтобы произошла внутренняя резорбция корня, наружный защитный слой одонтобластов и предентин стенки канала должны быть повреждены, что приводит к обнажению нижележащего минерализованного дентина.

Были предложены различные этиологические факторы потери предентина, включая травму, кариес, пародонтальные инфекции; избыточное тепло, рассеивающееся во время реставрационных манипуляций на витальных зубах; манипуляции с использованием гидроксида кальция; резекцию витальных корней, ортодонтическое лечение или просто идиопатические дистрофические изменения в пределах нормальной пульпы. Calixskan MK (1997) опубликовал исследование двадцати пяти зубов с внутренней резорбцией; травма оказалась наиболее частым предрасполагающим фактором, послужившим причиной 45% исследованных случаев.

Другими причинами, предложенными Wedenberg (1987), были воспаление в результате кариозных поражений (25%) и кариозных/периодонтальных поражений (14%), а также воспаление/инфекция пульпы. Это основные факторы, способствующие инициации внутренней резорбции. Однако прогрессирование внутренней резорбции корня зависит от бактериальной стимуляции кластических клеток, участвующих в резорбции твердых тканей. Без этой стимуляции резорбция будет самоограничивающейся (Wedenberg, 1987).

Диагноз

Среди четырех типов патологической резорбции внутренняя резорбция наиболее известна в стоматологическом сообществе, хотя встречается довольно редко. Внутренняя резорбция возникает в витальной пульпе, и пульпа должна оставаться витальной, чтобы резорбция была прогрессирующей.

К сожалению, во многих случаях внутренняя резорбция обнаруживается после некроза пульпы. Внутренняя резорбция обычно протекает бессимптомно и часто выявляется рентгенологически. Клинически внутреннюю резорбцию зубов иногда можно определить, когда резорбция идет в коронковой области и зуб приобретает розовый оттенок.

Рентгенологически внутренняя резорбция обычно имеет круглую или овальную форму и сосредоточена в корневом канале, а канал не просматривается через зону резорбции.

Также в пользу внутренней резорбции может свидетельствовать расширение канала.

Перспективы лечения

В целом существует три варианта лечения внутренней резорбции.

• Отсутствие лечения и последующее удаление при возникновении симптомов.
• Немедленное удаление.
• Сохранение зуба за счет лечебных манипуляций, включающих обычное лечение корневых каналов.

Прежде, чем определиться с планом действий, необходимо в первую очередь проанализировать дальнейший прогноз зуба.

Если резорбция локализована внутри корня без перфорации, можно добиться хорошего прогноза при обычном эндодонтическом лечении.

Если резорбция перфорирует корень, прогноз ухудшается.

Если резорбция происходит в пришеечной области, необходимо учитывать долгосрочный прогноз с точки зрения сохранившейся структуры зуба, особенно во фронтальном отделе.

При составлении плана лечения стоит принимать во внимание также возможности восстановления зуба, и если зуб подлежит реставрации и имеет разумный прогноз, спасение его путем лечения корневых каналов является хорошим вариантом.

При внутренней резорбции целью лечения корневых каналов является удаление любых оставшихся витальных или некротических тканей, которые могут поддерживать и стимулировать резорбирующие клетки посредством их кровоснабжения.

Важна хорошая подготовка полости доступа. В зубах с активно резорбирующими поражениями необходимо соблюдать особую осторожность, поскольку есть риск кровотечения из воспаленной пульпы и грануляционной ткани, что может ухудшить видимость на начальных этапах химиомеханической обработки.

Использование материала, такого как МТА, также рекомендуется для успешного лечения внутренней резорбции, особенно при перфорации корня.

Рис. 1

Зуб 22. Двадцатипятилетняя пациентка обратилась в нашу клинику по поводу внутренней резорбции корня с периапикальным поражением. Зуб болезненный при перкуссии. После формирования и очистки канала был помещен гидроксид кальция для медикаментозной терапии.

Рис. 2

Для внесения МТА использовали систему MAP.

Рис. 3

Подтверждение правильного внесения MTA и рентгенограмма после лечения.

Рис. 4

Внутриротовые клинические фотографии.

Рис. 5

Последующее наблюдение в течение двух лет; присутствует заживление очага, зуб асимптоматичен.

Заключение

По сей день лечение корневых каналов является хорошим выбором для зубов с диагнозом внутренней резорбции корня, потому как резорбционный дефект появляется из-за воспаления пульпы. Таким образом, раннее выявление необходимо для успешного лечения внутренней резорбции, чтобы предотвратить чрезмерное ослабление оставшихся корневых структур и перфорацию корня, поскольку внутренняя резорбция часто протекает бессимптомно и пациент не чувствует боли вплоть до поздней стадии поражения.

КЛКТ в последнее время, несомненно, позволила клиницистам более точно диагностировать внутреннюю резорбцию корня.

Источник: Style Italiano Endodontics