Использование принципов нейро-мышечной стоматологии при реконструктивном протезировании пациента с патологией прикуса и дисфункцией ВНЧС

Введение
Термин "нейро-мышечная стоматология" был впервые предложен более 35 лет тому назад основателем этой концепции, доктором Бернардом Джекельсоном. Прежде всего, нейро-мышечная стоматология основывается на общемедицинских принципах, в которых функция мышц, центральной нервной системы, ВНЧ суставов, зубов рассматривается в единой физиологической функции.
Во-вторых, нейро-мышечная стоматология основана на расслаблении жевательной мускулатуры. Создание условий для расслабления мускулатуры лица и плечевого пояса, нормализации функции ВНЧ суставов лежит в основе диагностики правильного прикуса и последующего лечения.
В-третьих, нейро-мышечная стоматология позволяет измерить и объективно оценить ответную реакцию мышц на определенные окклюзионные вмешательства, что дает стоматологу возможность планомерно влиять на результаты лечения.
Сегодня, вооружившись современным диагностическим компьюторным оборудованием и понимая принципы нейро-мышечной стоматологии, мы можем решать проблемы связанные не только с зубами и прикусом, но и улучшать общее состояние организма, диагностируя и проводя лечение состояний, связанных с иннервацией тройничным нервом. К сожалению, в своей повседневной деятельности мы меньше всего уделяем внимание диагностике состояния мышц. Между тем, согласно исследованиям от 80% до 90% всех дисфункций ВНЧС связаны с проблемами мышц.
Состояние мышц невозможно обективно оценить на рентгенографическом снимке, равно как и при клиническом обследовании. Методы биоинструментального анализа состояния мышц, используемые нейро-мышечной стоматологией позволяют дать объективный анализ их функций, оценить ответную реакцию мышц на проводимое лечние и увидеть насколько оно эффективно. 

Технические аспекты
Основные диагностические тесты, используемые в нейро-мышечной стоматологии включают в себя:
-компьютеризированное сканирование движений нижней челюсти (К7 СМS – computerized mandibular scanning),
-электромиографию,(К7 EMG),
-сонографию (К7 ESG),
-ультронизкочастотную электромиостимуляцию (J5 Миомонитор).

Kомпьютеризированное сканирование движений нижней челюсти (К7 СМS – computerized mandibular scanning) (рис. 1) позволяет анализировать движение нижней челюсти и определять положение ее в пространстве, что дает объективную характеристику зубочелюстной системе, которую невозможно получить традиционными методами диагностики. 

Рис 1. Компьютеризированное сканирование движений нижней челюсти 

Электромиография (EMG) (рис. 2) позволяет измерить биопотенциал мышц как в покое, так и во время функции, что представляет собой ценную диагностическую информацию в оценке положения нижней челюсти и состояния всей жевательной мускулатуры. Использование поверхностных электросенсоров, которые прикрепляются на кожу в месте проекции определенных мышц, дает возможность определить степень гипертонуса (спазма) этих мышц. 

Рис 2. Электромиография 

Электросонография (ESG) – измеряет шумы и тоны высокой и низкой частоты, которые возникают при работе ВНЧС. Щелканье, крипитация, шумы различного характера во время открывания и закрывания рта может быть зарегестрировано и проанализировано с помощью этого метода. Анализ сонографии дает объективное представление о характере патологии сустава.

Ультронизкочастотная электромиостимуляция (TENS) – метод расслабления мускулатуры головы и шеи посредством одновременной и двусторонней стимуляции тройничного и лицевого нервов. Такая стимуляция не только расслабляет мышцы, но и помогает перепрограммировать их, обеспечивая условия для определения оптимальной позиции нижней челюсти в создаваемом положении центральной окклюзии (рис. 3). 

Рис 3. Миомонитор для электромиостимуляции

Преимущества метода
Ортодонтическое или ортопедическое лечение пациентов связано с точным определением оптимального положения нижней челюсти в 6 измерениях. Положение нижней челюсти в вертикальной плоскости (высота прикуса) имеет наиболее широкую зону, в большинстве случаев с дельтой 5-7 мм.
Положение нижней челюсти в сагитальной плоскости в сочетании с изотонической траекторией движения нижней челюсти при закрывании рта, оптимальный симметричный баланс мышц и идеальная микроокклюзия cоздают гармонию в работе ВНЧ суставов. Все это обеспечивает оптимальную работу зубочелюстной системы, исключая или минимизируя патологическую стираемость зубов, травматическое воздействие окклюзии на ткани зубов и пародонта.
Вместо того, чтобы приблизительно и субъективно определять позицию нижней челюсти и траекторию ее движения, теперь мы можем, используя нейро-мышечную технологию, объективно и точно определять правильное положение нижней челюсти в пространстве черепа и оптимальную траекторию ее движения. В научных исследованиях докторов Harold, Bowbeer, Beistle, Witzig, Spahl прослеживается один и тот же вывод о том, что "стабильный результат лечения зависит от создания сбалансированной функции мышц головы и шеи, что обеспечивает оптимальное положение костных структур".

Клинический случай
Пациентка 58 лет обратилась в клинику с целью протезирования и лечения патологии прикуса. Основными ее жалобами были:
-постоянные (5-6 раз в неделю) головные боли в височной области головы, чаще всего по утрам
-боли в области лица и шеи,
-затруднения при пережевывании пищи,
-периодическое онемение пальцев (парастезия) правой руки,
-сколы фарфора с ранее изготовленных металокерамических несъемных протезов (более 10 лет тому назад).
Пациентка отмечала, что за последний год, особенно несколько последних месяцев, симптомы значительно ухудшились. Наблюдение и лечение у врача терапевта и невропатолога не давало стабильного результата в купировании болевых симптомов. Пациентка ежедневно принимала от 800 до 2000 мг обезболивающих медикаментов, в основном ибупрофен и тайленол. Диагностика включала в себя:
-сбор анамнеза и оценка истории болезни,
-предварительный анализ симптомов ВНЧС,
-клинический осмотр,
-диагностические модели,
-диагностические фотографии
-полный нейро-мышечный диагностический анализ с применением К7 технологии (Myotronics K7 evaluation system, Tukwila),
-рентгенологическое обследование.

В результате проведенного обследования было обнаружено следующее:
-Двусторонняя дисфункция ВНЧ суставов в сочетании с нейро-мышечной дисфункцией жевательных и шейных мышц.
-Мезиальный прикус, деформация окклюзионной плоскости верхнего и нижнего зубных рядов, множественные трещины и сколы в керамике несъемных протезов и коронковой части естественных зубов.
-Пальпация мышц выявила несколько мышц с повышенной болевой чувствительностью. Эти спазмированные мышцы являлись тригером для нескольких симптомов, в числе которых головные боли, боли в области шеи, парастезия пальцев руки и повышенная чувствительность некоторых зубов.

Рис. 4. Пациентка до лечения.

Рис. 5. Прикус до лечения.

Нейро-мышечная диагностика
Электромиография в сочетании с компьютеризированным сканированием (К7 СМS) в состоянии покоя и в динамике показала, что передний отдел височных мышц и жевательные мышцы находятся в состоянии хронической усталости и обладают очень низкой функциональной способностью (рис. 6,7). В то же время мышцы, активность которых большей частью связана с поддержанием осанки, находились в относительно сбалансированном состоянии (рис. 6).

Рис 6. Электромиография. Тест No 9. Верхние четыре графика – жевательная группа мышц, нижние четыре графика – группа мышц, отвечающая за положение головы и нижней челюсти. 

Рис 7.  Мышцы в состоянии хронической усталости. 

Тесты No 3 (состояние физиологического покоя) (рис. 8) и No6 (функция глотания) (рис. 9) указывают на то, что у пациентки наблюдается состояние, при котором мышцы находятся в гипертонусе и пациентка постоянно чрезмерно сжимает челюсти, что приводит к хронической усталости мышц. 

Рис 8. Тест No 3 определяет положение физиологического покоя  

Рис 9. Тест No 6 – движение нижней челюсти во время глотания 

После 45 минут стимуляции мышц с помощью миомонитора и их расслабления миограмма показывает повышение биопотенциала жевательной группы мышц (рис10).

Рис 10. Миограмма после расслабления жевательной мускулатуры.  

Оптимальное положение нижней челюсти определялось с помощью теста No 4/5 (рис.11). Этот тест позволяет зарегистрировать положение нижней челюсти на нейро-мышечной траектории в оптимальной позиции в 6 степенях свободы движения нижней челюсти (положение нейро-мышечной центральной окклюзии). В данном случае это положение находилось в точке, расположенной на 4,3 мм по вертикали и на 2,6 мм по сагитали от положения привычной центральной окклюзии. При этом мышцы находились в наиболее сбалансированном состоянии и последующее рентгенологическое обследование подтвердило правильное положение головки суставного отростка относительно суставной впадины (рис12). Положение нейро-мышечного физиологического покоя нижней челюсти находилось примерно на расстоянии 1 мм по вертикали и сагитали от положения челюсти в нейромышечной центральной окклюзии. 

Рис 11. Определение оптимального положения нейро-мышечной центральной окклюзии в полости рта. 

Рис 12. Томография ВНЧС при закрытом и открытом рте, с ортотиком в полости рта.

Это положение нижней челюсти было зарегистрировано с помощью винилполиксилоксанового регистрационного материала (BluMousse, Parkel) (рис. 13). В соответствии с этим положением был изготовлен анатомический ортотик на нижние зубы (рис. 14), и в течение двух визитов с использованием миомонитора и К7 диагностической системы была выверена микроокклюзия. 

Рис 13. Проверка регистрации прикуса на моделях.

Рис 14. Ортотик. 

В связи с тем, что степень деформации окклюзионной плоскости не позволяла оптимально сбалансировать микроокклюзию, было принято решение изготовить временные коронки и мостовидный протез на верхнюю челюсть (рис.15, 16). Измерения по Шимбачи: до лечения в переднем участке – 11,5 мм (рис. 17), после определения нейро-мышечного центрального положения – 17,9 мм (рис. 18). Стабилизация прикуса производилась в течение 8 месяцев. У пациентки в первый месяц ношения ортотика головные боли наблюдались только один раз, полностью исчезло онемение пальцев правой руки. Боль в шейном отделе прошла полностью. На фоне отсутствия болевых симптомов пациентка стала отмечать дискомфорт в области переднего отдела шеи. В связи с этим была направлена на консультацию к врачу-хирургу, где была диагностирована опухоль щитовидной железы и успешно прооперирована с последующей радиационной терапией. 

Рис 15 Восковая моделировка с целью выравнивания окклюзионной плоскости верхней челюсти в окклюзии с нижним оптовиком.

Рис 16. Временные реставрации на верхней челюсти, ортотик на нижних зубах. 

Рис 17. Измерения по Шимбачи до лечения в переднем участке (11,5 мм) 

Рис 18 Измерения по Шимбачи после определения нейро-мышечного центрального положения

В течение 8 месяцев ношения ортотика у пациентки наблюдалось значительное улучшение первичных симптомов. За весь восьмимесячный период головные боли возникли три раза, онемение пальцев больше не повторялось, боли в области шеи не отмечались. В период стабилизации прикуса была дважды проведена починка и коррекция верхних временных коронок.  Спустя 8 месяцев пациентке была проведена полная реконструкция полости рта в положении нейро-мышечной центральной окклюзии с применением керамических реставраций (Empress, Ivoclar) и металлокерамических мостовидных протезов в области верхних премоляра и бокового резца справа и в области отсутствующего нижнего правого первого моляра (Princess, Aurum Ceramic) (рис 19). Протезирование было закончено 10 января 2004 года. Коррекция микроокклюзии была проведена с использованием нейро-мышечной технологии за 4 визита в течение двух месяцев. Пациентка наблюдается в клинике каждые три месяца с целью профессиональной гигиены полости рта.

Рис 19. После цементировки верхних и нижних реставраций.

Клиническое наблюдение по истечении 2 лет и 10 месяцев со дня протезирования показали отсутствие каких-либо болевых симптомов, значительное улучшение функции жевания. Отсутствие трещин, отломов, повышенной чувствительности зубов, симптомов дисфункции ВНЧС говорит о стабильности прикуса и нейро-мышечной системы в целом. 
Мышечная активность была проверена в октябре 2006 года и тест показал сбалансированность работы мышц (рис. 20). Пациентка довольна эстетическим результатом и чувствует себя на 20 лет моложе (рис. 21, 22). 

Рис 20. Миография мышц спустя 23 года и 10 месяцев после завершения ортопедического лечения.

Рис 21. Пациентка до лечения 

Рис 22. Пациентка после лечения 

Заключение
Идеальная окклюзия, к которой мы стремимся в лечении наших пациентов, не сводится только к ровным зубным рядам в соотношении по первому классу по Энглю.
Идеальная окклюзия, дающая пациенту оптимальную функцию и комфорт, включает в себя гармоничное взаимодействие между мышцами, нервами, зубными рядами и суставами. Это обеспечивает долговечность естественных зубов и реставраций, которые мы используем при лечении пациентов. Использование методов диагностики и лечения нейро-мышечной стоматологии дает нам такую возможность.
Применение данной методики приводит к более глубокому пониманию роли окклюзии в патологии ВНЧС. Стоматолог получает объективные данные, позволяющие уверенно разрешать самые сложные ситуации в стоматологическом лечении и добиваться эффективного, запланированного результата лечения.
И наконец, нейро-мышечная технология позволяет нам быть не просто дантистами, а стоматологами, терапевтами зубочелюстной системы, способными обеспечить не только полную эстетическую и функциональную стоматологическую реабилитацию, но и способствовать улучшению общего состо- яния здоровья пациента, его настроения и уровня жизни. 

Источник:bostoninst.ru