Клинический протокол устранения окклюзионных балансирующих препятствий

Одна из целей ортопедической стоматологии – обеспечить правильную окклюзионную схему со всеми функциональными элементами на своем месте, что способствует длительному эффекту от лечения. Однако даже при самом тщательном планировании в ротовой полости могут обнаружиться окклюзионные препятствия, которые не удалось выявить или предусмотреть в лабораторной фазе процедуры. Своевременное обнаружение и устранение подобных препятствий способствует большему комфорту пациента, помогает минимизировать послеоперационную дисфункцию мышц и суставов, а так же защищает зубы и новые реставрационные конструкции от сколов, трещин и других патологий в будущем.
Давно известно, что функциональная несбалансированность окклюзии является причиной или способствует развитию многих стоматологических проблем, таких как кратковременная зубная боль, расшатывание зубов, изменение постурального тургора мышц, изменение жевательных движений и, иногда, хруст в суставах. Как и в случае других неидеальных окклюзионных отношений, важность механических окклюзионных препятствий нормальному функционированию жевательного аппарата значительно возрастает у пациентов с парафункциональными привычками. Парафункциональные привычки в паре с окклюзионными препятствиями могут создать деформирующие силы на наклонной плоскости моляров и кончиках премоляров, что может привести к вызванному давлением усталостному разрушению зуба, сжиманию/спазму краниомандибулярных мышц, вывиху темпоромандибулярного сустава (ТМС) и другим орофациальным заболеваниям. Большинство клиницистов согласны с тем, что балансирующие препятствия опасны для натуральных зубов и имплантов, особенно у пациентов с парафункциональными привычками, чьи зубы особенно сильно подвергаются действию окклюзионных сил. Эта статья подробно рассказывает о клинических протоколах, которые помогут клиницистам справиться с балансирующими препятствиями и сопровождающими их нежелательными побочными эффектами.

Устранение балансирующих препятствий

Независимо от того, предполагается ли отдельная реставрация или полное восстановление ротовой полости, принципы остаются теми же. Зубоврачебная команда (стоматолог и техник) старается достичь стабильной окклюзионной схемы, гарантирующей взаимозащищенную окклюзию. Задние зубы работают под компрессионными нагрузками и должны смыкаться в центральной окклюзии при стабильных ТМС. Соответственно, передние зубы должны обеспечивать дисклюзию, защищая задние зубы от латеральных и протрузионных препятствия, а так же вытекающих из этого сдвигающих сил. Именно форма и функциональность передних зубов определяет форму задних окклюзионных поверхностей и наклон бугорков.
Даже в случае свежескорректированной взаимозащищенной окклюзии важно помнить, что прикус это биологически динамическая среда, подверженная изменениям со временем, напряжениям, разрушению тканей и усталости. Поэтому, если передние зубы изнашиваются, прежде защищенные бугорки задних зубов могут прийти в смещенный контакт, который в итоге приведет к структурным повреждениям. По этой причине очень важно установить этиологию износа на начальном этапе осмотра и соответственно составлять план лечения, минимизируя вероятность повторного повреждения.
Клинические протоколы для предотвращения или устранения балансирующих препятствий заключаются в следовании неким простым систематическим этапам, позволяющим убедиться в том, что задние зубы не подвергаются излишней нагрузке во время функционирования. Ниже приведен пошаговый протокол, призванный удостоверить, что были приняты предосторожности, необходимые для устранения любых балансирующих препятствий во время планирования, диагностики, а также до, во время и после лечения.

Во время планирования и диагностики

Начиная с этапа планирования, следующие шаги помогут надолго сохранить окклюзионную стабильность:

1. Проверьте актуальную историю окклюзионных патологий и парафункциональных привычек пациента.
2. Исследуйте имеющуюся окклюзионную схему и определите изменения, которые необходимо внести, чтобы получить более стабильную основу для новых реставрационных конструкций. Используйте шины, когда необходимо достичь стабильности.
3. Выберете подходящий вид реставрации для определенного зуба и обеспечьте адекватную редукцию ткани зуба для используемого реставрационного материала (Фото 1)  (IPS e.max®, Ivoclar Vivadent).
4. Убедитесь, что с новыми реставрациями достигается надлежащая центральная окклюзия.

Фото 1. Окллюзионный вид подготовки зубов 14 и 15

Во время установки

Когда все реставрационные конструкции зафиксированы, сделайте оценку окклюзии. Положите по кусочку голубой артикуляционной бумаги (Mynol® Articulating Paper Thin Blue Strip, ADA Products Company, Inc.) на каждую сторону рта и попросите пациента сжать зубы. Ведите челюсть пациента, чтобы она совершила четкое праволатеральное, леволатеральное и протрузиoнное движение.
Затем положите кусочек тонкой артикуляционной бумаги (AccuFilm® II Double-Sided Occlusal Marking Film, Parkell Inc) на окклюзионные поверхности задних зубов, попросив пациента не смыкать челюсти. Приведите нижнюю челюсть пациента в центральное отношение и сомкните челюсти. Сделайте все необходимые корректировки, чтобы обеспечить ровный центральный контакт при полностью сомкнутом положении суставов.
Поместите листовой калибратор (Huffman Leaf Gauge, Huffman Dental Products) между передними центральными листами пациента и попросите его подвигать челюстью вперед-назад. Листовой калибратор приведет челюсть пациента в полностью сомкнутое положение суставов без участия стоматолога. В начале процедуры важно, чтобы калибратор обеспечивал достаточную толщину, чтобы задние зубы пациента не смыкались. Когда пациент подтвердит, что не чувствует контакта задних зубов при движении вперед-назад, можно приступать к корректировке. Каждый раз, когда вынимаете лист, попросите повторить движение. Любые контактные точки, свидетельствующие об окклюзионном препятствии надлежит удалить деликатным алмазным бором. (Brasseler USA), фото 4. Этот процесс повторяется с удалением листов калибратора по одному, пока задние зубы не придут в билатеральный контакт с равномерным нажимом.

Фото 4. Балансирующие контакты на зубе 18 отмечены голубым

Теперь важно напрячь жевательные мышцы до степени, в которую они приходят при усиленном смыкании или стискивании зубов. Выдайте пациенту жевательную резинку без сахара (Biotene®, GlaxoSmithKline Consumer Healthcare) и попросите его жевать, пока резинка не размягчится. Расположите резинку на окклюзионной поверхности правой стороны ротовой полости и примените маркировочную бумагу средней толщины (Mynol Articulating Paper Thin Blue Strip, ADA Products Company, Inc.) на левой стороне после того, как высушите зубы. Попросите пациента жевать резинку насколько возможно нормально, пытаясь не обращать внимания на бумагу. Жевание жвачки активирует ротовую мускулатуру и выявляет любой изгиб нижней челюсти, который был упущен в ходе более пассивных окклюзионных корректировок (фото 5). После нескольких сильных жевательных движений балансирующие препятствия станут видимы, и их можно будет устранить (фото 6). После удаления препятствий повторите маркировочный процесс до полного устранения всех балансирующих контактов во время интенсивного жевания.

Фото 5. Пациент жует жвачку справа, балансирующие препятствия отмечаются слева 

Фото 6. Балансирующие контакты отмечены голубым

Когда корректировки завершены, важно воспользоваться соответствующей полировочной системой, чтобы придать поверхности реставрации блеск, защищающий ее от влаги и истирания противоположными зубами (Lithium Disilicate Intra-Oral Polishing Kit, Brasseler USA). Полировку следует производить в соответствии с рекомендациями производителя используемого материала. Воспользуйтесь оптическим увеличением, чтобы убедиться в том, что удалены все отметины от бора (фото 7 и 8).

Фото 7. Полировка фарфоровой накладки завершена на зубах 18 и 19

Фото 8. Отполированные фарфоровые накладки на зубах 14 и 15

После установки

В самом конце процедуры часто необходимо снабдить пациента защитной окклюзивной шиной, чтобы защитить новые реставрационные конструкции и естественные зубы от ночного истирания и негативного воздействия парафункциональных привычек. Итоговый вид шины, степень требуемой стабилизации и последующей коррекции зависит от относительной стабильности окклюзии и ее компонентов. Даже четко подогнанная исходная окклюзия может измениться под действием излишней парафункциональной активности, деградации ТМС, смещения нестабильных зубов и других, создающих балансирующие препятствия, факторов, возникающих по мере износа натуральных зубов и реставраций.

Заключение

Балансирующие окклюзионные препятствия могут стать значительными факторами риска для пациента и должны устраняться во время восстановительной терапии. Они могут пагубно воздействовать на твердые ткани, мускулы, связки и другие структуры. Кроме того, тяжелые парафункциональные нагрузки могут в итоге привести к переломам из-за усталости реставрационного материала или тканей зуба. Описанный в этой статье системный подход гарантирует устранение всех явных и неявных балансирующих препятствий. Применение этой техники улучшит комфорт пациента и продлит срок службы реставрационных конструкций.

 Источник: forum.stomatologija.su