Эффективность ортодонтической и остеопатической коррекции у пациентов с зубочелюстными аномалиями и мышечно-суставными дисфункциями ВНЧС при наличии сопутствующих соматических дисфункций и без них

Введение. Влияние зубочелюстного аппарата на баланс тела в вертикальном положении довольно широко обсуждается в литературе уже на протяжении нескольких десятилетий. Обследование пациента с учетом его постурального баланса позволяет уточнить причины низкой эффективности лечения болевых синдромов краниоцервикальной области, обусловленных нарушениями прикуса, а также неэффективной коррекции мышечно-суставных дисфункций височно-нижнечелюстного сустава (МСД ВНЧС), ассоциированных с нарушениями осанки.

Цель исследования — оценка эффективности лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями и МСД ВНЧС и при наличии сопутствующих соматических дисфункций методами ортодонтической и остеопатической коррекции.

Материалы и методы. В исследовании участвовали 102 пациента 18–45 лет с МСД ВНЧС. Всем пациентам проводили ортодонтическое и остеопатическое обследование. Выделены три группы: 1-я — пациенты исключительно с зубочелюстными аномалиями и МСД ВНЧС (окклюзионные дисфункции), получавшие только ортодонтическое лечение; 2-я — пациенты с сопутствующими соматическими (экстраокклюзионными) дисфункциями, получавшие только ортодонтическое лечение; 3-я — пациенты с сопутствующими соматическими (экстраокклюзионными) дисфункциями, получавшие как ортодонтическое, так и остеопатическое лечение. Ортодонтическое лечение МСД ВНЧС заключалось в изготовлении окклюзионной каппы. Остеопатическую коррекцию проводили индивидуально с учетом выявленных соматических дисфункций, в среднем три сеанса. Также пациенты получали медикаментозную терапию и выполняли миогимнастику для жевательных мышц. Для контроля динамики симптомов МСД ВНЧС использовали клинический индекс дисфункции (M. Helkimo). Оценку динамики боли в ВНЧС проводили по визуальноаналоговой шкале (ВАШ). Эффективность остеопатического лечения оценивали на основании данных компьютерной стабилометрии и данных остеопатического осмотра. Стабилометрическое исследование проводили на стабилоплатформе «ST-150» («Биомера») в пробе Ромберга (европейская установка стоп) с открытыми и закрытыми глазами в двух положениях нижней челюсти: 1) в состоянии физиологического покоя (зубные ряды разобщены); 2) в каппе с сомкнутыми зубными рядами.

Результаты. Через 10 нед после начала лечения у всех (100 %) пациентов 1-й и 3-й групп симптомы МСД ВНЧС были устранены. Из числа пациентов 2-й группы лишь у 12,1% было отмечено полное отсутствие симптомов МСД ВНЧС, в то же время у всех пациентов этой группы наблюдали статистически значимое снижение клинического индекса дисфункции Helkimo. У 1⁄3 пациентов 2-й группы на 12-й неделе ортодонтического лечения из жалоб преобладали головные боли и/или боли в других отделах опорно-двигательного аппарата (в шее, спине, плечах, руках), на которые ранее было указано в анамнезе. Возникало это после устранения симптомов МСД ВНЧС. Абсолютное большинство пациентов 3-й группы (97,1 %) отмечали полное исчезновение головных болей и/или болей в других отделах опорно-двигательного аппарата (в шее, спине, плечах, руках). Также у пациентов этой группы нормализовались стабилометрические показатели в состоянии физиологического покоя и в каппе.

Заключение. Пациентам с соматическими дисфункциями необходимо комплексное лечение с участием врача-остеопата и врача-стоматолога. Для определения тактики ведения важно определить, имеются ли у пациента только окклюзионные дисфункции или есть также экстраокклюзионные. Для достижения сопоставимых по эффективности и срокам результатов лечения у пациентов с экстраокклюзионными дисфункциями рекомендуется дополнительное проведение остеопатической коррекции.

Ключевые слова: мышечно-суставная дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, окклюзионная каппа, соматические дисфункции, остеопатическая коррекция, стабилометрия

Источник финансирования. Исследование не финансировалось каким-либо источником.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Введение

В России отмечен высокий уровень распространенности дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) у стоматологических больных (20–95,3%) с увеличением их числа в последние годы, причем часто за счет лиц молодого возраста [1–3].

Актуальность исследований в области дисфункции ВНЧС обусловлена тем, что на сегодняшний день патологией данного сустава занимаются разные специалисты (неврологи, челюстнолицевые хирурги, оториноларингологи, гнатологи, ортодонты, мануальные терапевты, остеопаты, ортопеды-стоматологи, физиотерапевты) и возникает не только несогласованность в алгоритмах диагностики, но и в порядке оказания медицинской помощи данной группе пациентов [4]. Именно поэтому сейчас как никогда остро стоит вопрос о совершенствовании методов диагностики патологии ВНЧС и более активного взаимодействия специалистов, оказывающих помощь пациентам с этой патологией.

Влияние зубочелюстного аппарата на поддержание вертикального положения тела обсуждается в литературе уже на протяжении нескольких десятилетий [5, 6]. Современные научные данные позволяют утверждать, что постуральный баланс обеспечивается за счет скоординированной работы многих систем организма и зависит от их функционального состояния [7–11]. Координацию осуществляет нервная система [12, 13]. Новый взгляд на взаимоотношение окклюзии, ВНЧС и постурального баланса предложил Р.Н. Dupas [14]. Он выделил зубочелюстной аппарат в качестве одного из основных рецептивных полей, участвующих в регуляции постурального баланса.
Введение оценки постурального статуса в осмотр пациента имеет своей целью повышение эффективности лечения болевых синдромов краниоцервикальной области, обусловленных нарушениями прикуса, а также коррекцию дисфункции ВНЧС, ассоциированной с нарушениями осанки. Данная проблематика традиционно выходит за рамки стоматологии. В клинической медицине, как правило, эти сложные нейрофункциональные взаимодействия не учитываются [15]. Большое внимание этой проблематике уделяется в рамках остеопатического подхода, позволяющего осуществлять коррекцию функциональных нарушений и восстанавливать постуральный баланс.

Цель исследования — оценка эффективности лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями, мышечно-суставными дисфункциями ВНЧС и при наличии сопутствующих соматических дисфункций (СД) методами ортодонтической и остеопатической коррекции.

Материалы и методы

Тип исследования: проспективное когортное.

Место проведения и продолжительность исследования. Исследование проведено в Санкт- Петербурге на базе ООО «МИП „Институт стоматологии“» и ООО «Институт остеопатии Мохова». Общая продолжительность исследования составила 36 мес — с сентября 2018 г. по сентябрь 2021 г.

Характеристика участников. В исследовании приняли участие 102 пациента 18–45 лет (средний возраст 28,1±1,4 года) с мышечно-суставными дисфункциями (МСД) ВНЧС.

Критерии включения: возраст 18–45 лет; наличие МСД ВНЧС; наличие зубочелюстных аномалий; согласие на ортодонтическое (1–3-я группы) и остеопатическое (3-я группа) лечение.

Критерии невключения: травмы челюстно-лицевой области в анамнезе; беременность и период лактации; наличие новообразований и дисплазии соединительной ткани; наличие врожденных расщелин лица; заболевания ЦНС; системные и аутоиммунные заболевания; инфекционные и гнойно-воспалительные заболевания; отказ пациента от участия в исследовании.

Всем пациентам проводили ортодонтическое и остеопатическое обследование в начале лечения — сразу после установки каппы — и через 10–12 нед после начала лечения. Также для определения состояния ВНЧС и зубных рядов на этапе включения всем пациентам была выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) ВНЧС и жевательных мышц и конусно-лучевая компьютерная томография (КТ).

По результатам остеопатической диагностики была выделена 1-я группа (n=34) пациентов с доминирующими СД региона головы. Данную группу СД можно обозначить как «окклюзионные» в силу их плотной связи с зубочелюстным аппаратом. Пациентам этой группы проводили исключительно ортодонтическое лечение по показаниям [16–18].

Основную группу составили 68 пациентов, которые, помимо зубочелюстной аномалии и МСД ВНЧС, имели различные СД других локализаций. Данный набор дисфункций можно обозначить термином «экстраокклюзионные» в силу их влияния на зубочелюстные аномалии и ВНЧС.

Разделение пациентов основной группы на 2-ю и 3-ю подгруппы проводили случайным образом. Пациентам 2-й подгруппы (n=33) проводили только ортодонтическое лечение, у пациентов 3-й подгруппы (n=35) было получено согласие на остеопатическое лечение, которое проводили вместе с ортодонтическим.

Пациенты имели разнообразные варианты зубочелюстных аномалий, представленные в табл. 1. Следует отметить однородность групп по процентному соотношению видов этих аномалий (p>0,05).

Таблица 1

Частота выявления зубочелюстных аномалий у пациентов с мышечно-суставной дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, абс. число (%)

По данным МРТ, в 1-й группе 55,9 % обследуемых имели начальные дегенеративные изменения суставной головки и диска ВНЧС, 44,1% — остеоартроз II степени тяжести, во 2-й подгруппе — 51 и 49 % соответственно, в 3-й подгруппе — 54,2 и 55,8 % соответственно. По этим показателям группы статистически значимо не различались, p>0,05.

Описание медицинского вмешательства. Ортодонтическое лечение МСД ВНЧС заключалось в изготовлении окклюзионной каппы в конструктивном (лечебном) положении нижней челюсти, которое определяли анатомотопографическим методом при помощи виртуального артикулятора программы Avantis 3D. Мыщелки устанавливали в суставных ямках таким образом, чтобы суставная щель на конусно-лучевой КТ во всех отделах имела достаточную ширину для нормального функционирования ВНЧС, причем размеры переднесуставной щели соотносились к размерам заднесуставной щели как 2:3. В конструктивном положении нижней челюсти моделировали каппу с выраженным окклюзионным рельефом, она по своему типу являлась репозиционной. Режим ношения окклюзионной каппы составлял 24 ч/сут. Продолжительность лечения составляла 10 нед с интервалом 14 дней между приемами. На каждом приеме заполняли клинический индекс дисфункции Helkimo, что далее дало возможность оценки динамики симптомов МСД ВНЧС.

Остеопатическая коррекция была направлена на устранение выявленных СД и включала мягкотканые, мышечно-энергетические, фасциальные и техники балансированного лигаментозного натяжения, артикуляционные техники. Сеансы проводили 1 раз в 2–4 нед, в среднем пациенты проходили три сеанса остеопатической коррекции.
Пациенты получали медикаментозную терапию и выполняли миогимнастику для жевательных мышц. Медикаментозное лечение имело патогенетически направленный характер: всем пациентам назначали препараты глюкозамина и хондроитина сульфата, нестероидные противовоспалительные средства (для купирования острого болевого синдрома). Миогимнастика была направлена на снижение гипертонуса мышц, нормализацию траектории движения нижней челюсти и заключалась в выполнении упражнения: стоя или сидя на ровной поверхности перед зеркалом пациент открывал рот, затем при закрывании рта производил движение нижней челюсти вперед, до смыкания резцов «стык в стык», далее из этого положения выполнял ровное, плавное открывание рта, без «скачков» и отклонения от срединной линии лица. Миогимнастику рекомендовано было выполнять дважды в день по 30–50 повторений.

Исходы исследования и методы их регистрации. Под исходами лечения понимали устранение/уменьшение симптомов МСД ВНЧС, снижение уровня боли, улучшение постурального баланса.

Обследование включало сбор жалоб и анамнеза, клинический осмотр зубочелюстного и опорно-двигательного аппаратов, заполнение диагностических анкет.
Для контроля динамики симптомов МСД ВНЧС использовали клинический индекс дисфункции (M. Helkimo). Данный индекс был введен в 1976 г. и широко используется в стоматологической практике для диагностики дисфункции ВНЧС в баллах: 0 баллов — нет дисфункции; 1–4 балла — легкая дисфункция; 5–9 баллов — дисфункция средней тяжести; 10–25 баллов — тяжелая дисфункция [19, 20].

Уровень боли в ВНЧС оценивали по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) до и после лечения. Использовали шкалу от 0 до 10, где 0 — нет боли, 10 — невыносимая боль. Данный метод широко используется в клинической практике благодаря его простоте и точности [21].

Эффективность остеопатического лечения оценивали на основании показателей компьютерной стабилометрии и данных остеопатического осмотра. Отеопатический осмотр проводили с заполнением остеопатического заключения и выявлением доминирующей СД [22].

Для определения важности положения нижней челюсти в формировании симптомокомплекса МСД и обеспечении устойчивости вертикальной позы человека было проведено стабилометрическое обследование до начала лечения и после применения каппы. При компьютерной стабилометрии пробу в состоянии физиологического покоя принимали за исходное положение и сравнивали с показателями при сомкнутых зубах в каппе. Стабилометрическое исследование проводили на стабилоплатформе «ST-150» («Биомера») в пробе Ромберга (европейская установка стоп) с открытыми и закрытыми глазами в двух положениях нижней челюсти: 1) в состоянии физиологического покоя (зубные ряды разобщены); 2) в каппе с сомкнутыми зубными рядами.

Оценивали основной параметр, используемый для анализа стабилометрии, в соответствии с рекомендациями по стандартизации — площадь статокинезиограммы в мм2. Уменьшение площади статокинезиограммы рассматривали как улучшение функции равновесия и поддержания вертикальной позы [23–25].

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета программ SAS on Demand for Academics. Данные находились в обработке в обезличенном виде. Описание данных выполняли при помощи стандартных методов описательной статистики с расчетом среднего арифметического (M) и стандартной ошибки среднего (m). Для сравнения групп по количественным показателям использовали тест Крускалла–Уоллиса, для сравнения групп по качественным показателям — точный критерий Фишера. Изменения показателей внутри групп оценивали с помощью критерия знаков. Различия считали значимыми при p<0,05.

Этическая экспертиза. Каждому пациенту была предоставлена для ознакомления полная информация о проводимом исследовании. Обязательным условием была подписанная пациентом форма информированного согласия на участие в исследовании. Исследование проведено в соответствии с Хельсинской декларацией (принята в июне 1964 г., пересмотрена в октябре 2013 г.) и одобрено этическим комитетом СЗГМУ им. И. И. Мечникова.

Результаты и обсуждение

Основные симптомы дисфункции ВНЧС у всех обратившихся к врачу-стоматологу пациентов проявлялись в виде боли при открывания рта (25%), щелчков в области ВНЧС (75%), боли в области ВНЧС (41,7 %), дискомфорта при смыкании зубов и пережевывании пищи (33,3 %).

При сборе анамнеза пациенты 2-й и 3-й подгрупп также отмечали периодическое возникновение боли в шейном отделе позвоночника (66,7%), боли и скованность одновременно в шейном и грудном отделах (25%). Периодические головные боли выявлены у 41% обследуемых. В 1-й группе жалобы на боли ограничивались областью ВНЧС.

Остеопатический статус пациентов 1-й группы характеризовался преобладанием региональных дисфункций головы, локальных дисфункций швов черепа, особенно в области верхней челюсти, швов височной кости, а также дисфункций жевательных мышц. Эти СД относятся к одному региону тела, а именно — к окклюзионной плоскости. Они оказывают влияние на формирование патологий ВНЧС, постурального баланса и также являются доминирующими в развитии адаптационных реакций со стороны опорно-двигательного аппарата, поэтому данную группу СД мы предлагаем обозначать как окклюзионные. При остеопатическом обследовании у всех пациентов 2-й и 3-й подгрупп были выявлены СД разного уровня: глобального (глобальное нейродинамическое нарушение — постуральное), регионального (регион шеи, структуральная составляющая; регион таза, структуральная составляющая; регион твердой мозговой оболочки и другие), локального (отдельных позвоночно- двигательных сегментов грудного отдела позвоночника, костей черепа, ВНЧС). Данные СД относятся к различным регионам тела, но не к окклюзионной плоскости. В то же время они оказывают влияние на формирование постурального баланса и у данных пациентов влияют еще на развитие дисфункций ВНЧС, поэтому данную группу СД мы предлагаем обозначить как экстраокклюзионные.

У пациентов 1-й группы клинический индекс дисфункции Helkimo составлял 4,8±0,52 балла, во 2-й подгруппе — 4,5±0,35 балла, в 3-й подгруппе — 4,9±0,34 балла (p>0,05).
Интенсивность боли в области ВНЧС по ВАШ оценивали до и после лечения. До лечения этот показатель составил в 1-й группе 4,7±0,34 балла, во 2-й подгруппе — 4,6±0,36, в 3-й подгруппе 4,8±0,26 (p>0,05). Данный показатель был изначально схожий во всех группах. После лечения у пациентов всех групп он снизился до 0.
Через 10 нед от начала лечения у всех (100 %) пациентов 1-й группы и 3-й подгруппы все симптомы МСД ВНЧС были устранены. Во 2-й подгруппе все симптомы МСД ВНЧС были устранены лишь у 12,1 % пациентов. В то же время, у всех пациентов обследуемых групп наблюдали статистически значимое снижение клинического индекса дисфункции Helkimo, p<0,05 (рисунок 1).

Рисунок 1. Динамика показателей клинического индекса дисфункции Helkimo у пациентов 1-й группы (штрих-пунктирная линия), 2-й подгруппы (пунктирная линия), 3-й подгруппы (сплошная линия).

У 1⁄3 пациентов 2-й подгруппы после 10-й недели ортодонтического лечения стали появляться жалобы на головные боли и/или боли в других отделах опорно-двигательного аппарата (в шее, спине, плечах, руках), которые ранее были указаны при опросе. Таким образом, симптомы дисфункции ВНЧС были устранены и стали преобладать жалобы, связанные с нарушениями функционирования других органов. В то же время, абсолютное большинство пациентов 3-й подгруппы (97,2 %) после остеопатической коррекции отмечали полное исчезновение головных болей и/или болей в других отделах опорно-двигательного аппарата (в шее и спине).

Результаты стабилометрического исследования. Результаты исследования пациентов на стабилоплатформе представлены в табл. 2 в виде отклонений от 100% в меньшую или большую сторону после проведения остеопатических и ортодонтических вмешательств (за 100% принята изначальная площадь статокинезиограммы).

До лечения у пациентов 1-й группы в каппе площадь статокинезиограммы уменьшилась на 45±2% (p<0,05). Это говорит о том, что у данной группы пациентов без выраженных экстраокклюзионных СД компенсация положения нижней челюсти положительно сказалась на положении всего тела. У всех пациентов 2-й и 3-й подгрупп площадь статокинезиограммы в каппе статисти- чески значимо увеличивалась на 49±4 и 48±5 % соответственно (p<0,05).

После остеопатического лечения у пациентов 3-й подгруппы площадь статокинезиограммы статистически значимо (p<0,05) уменьшилась по сравнению с показателями до лечения, чего не отмечено во 2-й подгруппе.

Площадь статокинезиограммы у пациентов обследуемых групп на различных этапах лечения, (M±m) %

Примечание. Исходная площадь статокинезиограммы — 100 %

Таблица 2

После остеопатической коррекции у пациентов 3-й подгруппы площадь статокинезиограммы в каппе стала меньше на 6±3%, то есть практически равной показателям без каппы. Таким образом, после лечения постуральный баланс в 1-й группе и 2-й подгруппе не поменялся, а в 3-й подгруппе улучшился, о чем говорит уменьшение площади статокинезиограммы как в состоянии покоя, так и в каппе.

Увеличение площади статокинезиограммы при установке каппы у пациентов с экстраокклюзионными дисфункциями может свидетельствовать о проявлениях дезадаптации со стороны постуральной системы при введении в нее новых конструкций. Уменьшение этого показателя до нормальных значений после остеопатического лечения может происходить вследствие адаптации пациентов к новому положению нижней челюсти из-за коррекции экстраокклюзионных нарушений за счет остеопатического воздействия.

Заключение

В рамках работы у пациентов с мышечно-суставными дисфункциями височно-нижнечелюстного сустава определен характерный набор соматических нарушений, которые можно трактовать как экстраокклюзионные. К ним можно отнести соматические дисфункции глобального (глобальное нейродинамическое нарушение — постуральное), регионального (регион шеи, структуральная составляющая; регион таза, структуральная составляющая; регион твердой мозговой оболочки и другие), локального (отдельных позвоночно-двигательных сегментов грудного отдела позвоночника, костей черепа, височно-нижнечелюстного сустава) уровней.

При лечении мышечно-суставных дисфункций височно-нижнечелюстного сустава эффективность зависит не только от качественного ортодонтического вмешательства, но и от общего состояния пациента и наличия у него экстраокклюзионных нарушений, которые могут быть выявлены при остеопатическом осмотре. Пациентам с такими нарушениями, помимо установки капп, необходима коррекция дисфункций у врачей-остеопатов.

В ходе исследования было установлено, что ортодонтическое лечение является эффективным в отношении мышечно-суставных дисфункций височно-нижнечелюстного сустава, но в случае выявления экстраокклюзионных соматических нарушений показана остеопатическая коррекция. Это способствует более быстрому наступлению терапевтического эффекта (по индексу Helkimo), сопоставимому по скорости наступления такового у пациентов без экстраокклюзионных дисфункций, получавших только ортодонтическое лечение.

Источник: Orthodontia.ru