Биомеханические аспекты реставрации эндодонтически пролеченных зубов: часть II. Оценка устойчивости к нагрузкам, межфазных границ и исследования in vivo

Читать часть 1

АННОТАЦИЯ

Цель исследования

Реставрация эндодонтически пролеченных зубов долгое время основывалась на эмпирических, а не на биомеханических концепциях. В части I этого обзора литературы представлены современные сведения об изменениях в структуре и свойствах тканей после эндодонтического лечения, а также о характеристиках восстановленных зубов в процессе монотонных механических испытаний или анализе методом конечных элементов.

Целью второй части является обзор современных сведений о различных частях восстановленных депульпированных зубов и их устойчивости к нагрузкам во время клинических исследований.

Методы исследования

Основной процесс поиска включал систематический обзор статей, содержащихся в базе данных PubMed/Medline, датированных между 1990 и 2005 годами, с использованием отдельных или комбинированных ключевых слов для получения наиболее полного списка ссылок;

Заключение

Депульпированные зубы, восстановленные с помощью композитного материала или композитного материала в сочетании со стекловолоконными штифтами, выдержали испытания на устойчивость и в настоящее время представляют собой лучший вариант лечения.

По сравнению с жесткими металлическими и/или керамическими штифтами, при выходе из строя штифтов из стекловолокна с композитом менее вероятно возникновение дефектов между различными частями зуба или серьезного разрушения зуба. Адгезия к корню, однако, остается проблемой из-за неблагоприятной овоидной формы канала и микроструктуры дентина в самых глубоких частях канала. Поэтому рекомендуются специальные комбинации адгезивов и цементов.

Клинические характеристики штифтовых реставраций в целом оказались удовлетворительными, особенно при современном подходе к реставрации с использованием композита со стекловолоконными штифтами. Однако в клинической литературе нет четкого определения точных параметров, критически важных для успеха.

Это, в свою очередь, подчеркивает важность и актуальность исследований in vitro для дальнейшего улучшения качества и долговременной стабильности ортопедических конструкций. (Quintessence Int 2008; 39: 117–129).

Восстановление эндодонтически пролеченных зубов долгое время было спорной темой, к которой часто подходили эмпирически и на основе предположений, а не научных данных. В первой части этого обзора литературы представлены современные сведения об изменениях в структуре и свойствах тканей после эндодонтического лечения, а также о характеристиках восстановленных зубов в процессе монотонных механических испытаний или анализа методом конечных элементов.

Депульпирование не сопровождается значительным изменением содержания влаги в тканях зуба или структуры коллагена, в то время как эндодонтическое лечение, и, в частности, использование ирригантов, таких как гипохлорит натрия и хелаторы, размягчает дентин.

Сообщалось лишь о незначительных различиях в микротвердости или твердости между витальным и девитальным дентином; тем не менее, между ними могут существовать значительные различия, но они обычно связаны с расположением корня (вертикальное или поперечное) и микроструктурой дентина (перитубулярный или интертубулярный). Наиболее важные изменения в биомеханике зуба связаны с потерей ткани на корневом либо коронковом уровне, что указывает на важность крайне консервативного подхода в процессе эндодонтического лечения и реставрации. Значимость объема тканей зуба на уровне шейки, известного как феррул-эффект, также хорошо задокументирована. Реставрационный подход также может влиять на стабильность депульпированных зубов; для защиты оставшейся структуры при неадгезивных методиках была предложена реставрация с полным окклюзионным перекрытием.

В целом, использование композитных материалов в сочетании с менее жесткими стекловолоконными штифтами оказалось наиболее эффективным методом восстановления сильно разрушенных депульпированных зубов, принимая во внимание все еще совершенствуемые адгезивные методики; последний вариант имел лучшую защиту от переломов корней.

При создании идеальных когезионных поверхностей (анализ методом конечных элементов) жесткие штифты продемонстрировали способность снижать нагрузку в значимой пришеечной области. В целом, жесткие керамические или металлические штифты имеют тенденцию распределять нагрузку внутри или передавать её апикально (что может привести к ещё более серьезным осложениям), в то время как штифты из более мягкого стекловолокна с композитом имеют тенденцию концентрировать давление вдоль адгезивной поверхности и передавать его более равномерно по всему зубу и окружающим тканям.

Вышеупомянутая информация и заключения, однако, не являются полными, так как они не учитывают другие специфические нагрузки полости рта, в частности, циклические силы (известные как усталость), которые, вероятно, являются причиной большинства клинических неудач.

Целью части II этого обзора является рассмотрение биомеханических характеристик эндодонтически пролеченных зубов после испытаний на устойчивость к нагрузкам и последующего влияния на многочисленные стыки реставраций. Обзор соответствующих клинических исследований должен помочь определить жизнеспособность восстановленных депульпированных зубов и, в конечном итоге, какой тип реставрации является наиболее стабильным в долгосрочной перспективе.

На основании имеющихся результатов исследований in vitro и in vivo, описанных в частях I и II данного обзора, будут представлены клинические рекомендации по восстановлению депульпированных зубов.

Методы исследования

Стратегия поиска включала обзор базы данных PubMed/Medline для стоматологических журналов с использованием следующих основных ключевых слов/фраз: депульпированный зуб/зубы, эндодонтически пролеченный зуб/зубы, штифтовые конструкции, восстановление базиса, эндокоронки, корневой дентин. Эти основные ключевые слова использовались отдельно или в сочетании со вторичными ключевыми словами, такими как: клиническое исследование, клиническое испытание, анализ методом конечных элементов, обзор литературы, сопротивление разрушению, адгезия, циклическая нагрузка и устойчивость. Систематический обзор охватывал статьи, опубликованные в период с 1990 по 2005 год. Несколько ссылок были извлечены из списка литературы авторов и целенаправленно включены в этот обзор.

Исследования были классифицированы и проанализированы в соответствии с исследуемыми параметрами или гипотезами:

• Физико-химический состав тканей

• Микротвердость и твердость тканей

• Стойкость к перелому после препарирования и реставрации, устойчивость к смещению штифтовой конструкции (механические испытания)

• Моделирование стресса с использованием методов фотоупругости, анализа конечных элементов или устройств, воспроизводящих жевательные силы и другие жевательные нагрузки

• Оценка адаптации реставрации и её границ, включая тесты на прочность сцепления

• Клинические исследования

Литература, посвященная первым трем параметрам, методам фотоупругости и анализу конечных элементов, была обобщена в части I этого обзора.

ИСПЫТАНИЕ НА УСТОЙЧИВОСТЬ ВОССТАНОВЛЕННЫХ ДЕПУЛЬПИРОВАННЫХ ЗУБОВ

Исследования усталости материала имитируют эффект повторяющихся механических и термических воздействий, а также влияние влажной среды полости рта.

В случае имитации витального зуба можно воспроизвести даже эффект внутрипульпарного давления. Это наиболее совершенный инструмент in vitro для воспроизведения клинической реальности. Его главным преимуществом перед клиническими исследованиями является уменьшение числа неконтролируемых переменных. Кроме того, он позволяет тестировать образцы с четко определенным биомеханическим статусом. Первые устройства, специально разработанные для воспроизведения жевательной нагрузки, циклических термовоздействий, и даже некоторые химические явления и явления истирания, использовались для оценки характеристик реставраций II класса.

Исследование, изучающее сопротивление разрушению после термического и механического циклических воздействий на зубы, восстановленные с помощью штифтовых конструкций, а также коронок с полным покрытием, показало лучшие результаты при использовании стекловолоконных штифтов.

Dietschi и соавторы продемонстрировали, что основа из композита с металлическими, стекловолоконными или керамическими штифтами демонстрирует различные объёмы дефектов после циклической нагрузки физиологическими силами; более жесткие керамические и металлические штифты показали наибольшую долю зазоров на границе дентина со штифтом или композитной реставрацией. 

Mannocci и соавторы также испытали штифты из стекловолокна и оксида циркония в сочетании с основой из композита и восстановили их с помощью коронок Empress (Ivoclar Vivadent) и оценили их усойчивость при более высоких (нефизиологических) нагрузках. Они пришли к выводу, что использование жесткого материала штифта, такого как диоксид циркония, приведет к более высокой частоте осложнений, в основном в виде переломов корня. Такие значительные дефекты клинически не поддаются лечению.

Установка штифта в депульпированном резце с двумя проксимальными реставрациями не дает дополнительной устойчивости к перелому; на самом деле, было зарегистрировано гораздо меньше серьезных осложнений (клинически излечимых) при восстановлении зубов без штифтов.

Аналогичным образом оказывается, что повышенная хрупкость зуба, вызванная препарированием канала перед установкой штифта, не полностью компенсируется фиксирующим композитом. В другом исследовании устойчивости восстановленных центральных резцов верхней челюсти коэффициент жизнеспособности равный 100% был обнаружен у зубов с полостями доступа, закрытыми только композитным материалом. Напротив, для зубов, восстановленных с помощью экспериментальных керамических вкладок и вкладок из оксида циркония или литых золотых вкладок, была зафиксирована частота от 10 до 40%.

Использование титановых штифтов, цементированных фосфатом цинка, со временем показало большее подтекание по сравнению с керамическими или стекловолоконными штифтами с адгезивной фиксацией под основу из композита.

Литые вкладки, покрытые коронками с разной высотой феррула, были протестированы циклической нагрузкой до разрушения; результаты показали, что высота феррула 0,5 и 1,0 мм приводила к более раннему выходу из строя, чем высота 1,5 и 2,0 мм.

Большинство вышеупомянутых исследований указывали на то, что различные аспекты штифтовых реставраций несовершенны с точки зрения качества. Такие несовершенства особенно заметны на границе адгезива с корневым дентином. Сохранение тканей, а также использование материалов с физическими свойствами, близкими к природным тканям, является наиболее правильным выбором. Точно так же установку штифта не следует категорически рассматривать для эндодонтически леченных зубов.

АДАПТАЦИЯ РЕСТАВРАЦИИ И КАЧЕСТВО КРАЕВОГО ПРИЛЕГАНИЯ

Микроморфология краевого прилегания

Хорошо структурированная зона интердиффузии композита и дентина наблюдалась на границе с корневым дентином при использовании либо тотального протравливания, либо самопротравливающих систем; однако этот гибридный слой был более однородным при использовании системы тотального травления.

Ferrari и соавторы оценили структурные характеристики поверхности границы композит-корневой дентин и пришли к выводу, что толщина гибридного слоя и плотность композитного соединения уменьшаются от коронковой к апикальной трети корня. Конфокальная микроскопия in vivo и СЭМ (сканирующий электронный микроскоп) показали, что проникновение адгезивов внутрь корневого дентина оказалось полным в одной трети удаленных зубов только в апикальной трети и в двух третях образцов в средней и коронковой третях.

Те же авторы оценили микроморфологию несостоятельных адгезивных поверхностей и обнаружили, что несостоятельность всегда происходила либо между гибридным слоем и связующим веществом, либо между связующим веществом и композитным цементом, с более высокой долей межфазных дефектов на гибридном слое после длительного клинического использования.

Эти результаты демонстрируют ограниченную стабильность краевого прилегания гибридного слоя. Ограниченное проникновение адгезива в апикальную треть корня, вероятно, связано с уменьшением количества канальцев в апикальной области корня у зубов более старших возрастных групп. Сниженная прочность на микрорастяжение некоторых композитных цементов, наблюдаемая в апикальной части корня, подтверждает эти выводы. Другое исследование in vitro подтвердило более частое нарушение адгезии в верхней части гибридного слоя с помощью СЭМ и конфокальной микроскопии. Было также показано, что адгезивная поверхность имеет хорошо организованную структуру с гибридным слоем и образованием композитного соединения, где присутствует хорошая адгезия, тогда как плохо структурированная поверхность видна в большинстве областей с нарушенной адгезией.

Прочность сцепления и адгезия с пульповой камерой и корневым дентином

Адгезия к корневому дентину, измеренная с помощью теста прочности сцепления на микрорастяжение, оказалась хуже, чем адгезия к коронковому дентину при использовании любой системы праймер/бонд (15,6 по сравнению с 29,9 МПа) и двухэтапной самопротравливающей системы (22,5 против 36,0 МПа). Lopes и соавторы также показали, что адгезия к дентину пульповой камеры была более надежной, чем к дентину корневого канала.

Эти результаты могут быть объяснены различиями в структуре коллагена в разных местах дентина.

Сравнение силы сцепления различных систем фиксации на микрорастяжение с плоскими образцами корневого дентина (благоприятный С-фактор) или образцами овоидных каналов (неблагоприятный С-фактор) подтвердило влияние конфигурации субстрата (С-фактор) и адгезивной системы фиксации; прочность сцепления была снижена в цельном канале с цементами двойного отверждения, в то время как она осталась неизменной с цементом простого химического отверждения, возможно, из-за более медленного процесса полимеризации.

В очередной раз наблюдалось снижение прочности сцепления с увеличением глубины в канале при использовании 2 протестированных цементов.

В другом исследовании также было доказано, что тип режима отверждения композитного цемента (двойное или самоотверждение) влияет на прочность сцепления некоторых адгезивов с корневым дентином; самые высокие значения были получены практически для всех испытанных адгезивов при использовании цемента двойного отверждения.

Техника тотального протравливания также показала более высокие значения силы сцепления, чем метод самопротравливания.

Сравнение силы сцепления различных систем фиксации на микрорастяжение с плоскими образцами корневого дентина (благоприятный С-фактор) или образцами овоидных каналов (неблагоприятный С-фактор) подтвердило влияние конфигурации субстрата (С-фактор) и адгезивной системы фиксации; прочность сцепления была снижена в цельном канале с цементами двойного отверждения, в то время как она осталась неизменной с цементом простого химического отверждения, возможно, из-за более медленного процесса полимеризации.

В очередной раз наблюдалось снижение прочности сцепления с увеличением глубины в канале при использовании 2 протестированных цементов. В другом исследовании также было доказано, что тип режима отверждения композитного цемента (двойное или самоотверждение) влияет на прочность сцепления некоторых адгезивов с корневым дентином; самые высокие значения были получены практически для всех испытанных адгезивов при использовании цемента двойного отверждения.

Техника тотального протравливания также показала более высокие значения силы сцепления, чем метод самопротравливания.

Фактически было показано, что самопротравливающие системы не следует комбинировать с цементами химического или двойного отверждения из-за оставшихся кислотных компонентов праймера; хотя эти тесты проводились на витальном коронковом дентине, такие результаты также могут иметь значение для фиксации штифтов в корневом дентине. Эндодонтические ирриганты, такие как хлороформ, галотан, перекись водорода и гипохлорит натрия (NaOCl), снижают прочность сцепления с дентином, в то время как хлоргексидин не влияет на адгезию.

Однако, согласно Varela и соавторам, влияние обработки гипохлоритом натрия на прочность сцепления с дентином может варьироваться в зависимости от используемого адгезива.

Кроме того, оказалось, что использование NaOCl влияет на морфологию композитных стержней; с обработкой они приобрели цилиндрическую сплошную форму, а не коническую форму.
Значения прочности сцепления, измеренные с помощью теста на выдавливание, по-видимому, зависели от типа штифта и его глубины в корне, в то время как тип силера или связующего вещества не имел значения. На самом деле, значения силы сцепления были выше на коронковом уровне и со стекловолоконными штифтами по сравнению с более апикальным корневым уровнем.

Кроме того, стекловолоконные штифты обеспечивают лучшие значения прочности сцепления, чем керамические штифты. При испытании силы растяжения, необходимой для смещения полупрозрачного стекловолоконного штифта, зацементированного с помощью светоотверждаемой адгезивно-цементной системы или системы двойного отверждения, светоотверждаемая система показала несколько худшие значения силы сцепления, но обеспечила лучшую адаптацию, чем система двойного отверждения.

При сравнении их в тесте на выдавливание прочность сцепления стекловолоконных штифтов с корневым дентином, фиксированным цементом (ненаполненным или с низким содержанием наполнителя) и реставрационным композитом, более высокие значения были получены с реставрационными композитами.

Тем не менее, Goracci и соавторы показали, что тесты на выдавливание, используемые для оценки адгезии стекловолоконных штифтов к дентину, в большей степени зависели от врача, чем тесты на прочность сцепления при микрорастяжении.

Прочность сцепления и поверхность раздела между штифтами и композитом для фиксации

После испытания на отрыв стекловолоконные штифты с адгезивной фиксацией показали значения прочности сцепления 25 МПа между штифтом и фиксирующим цементом. Анализ методом конечных элементов той же исследуемой конфигурации также показал, что напряжения накапливаются на границе раздела штифт-цемент и в самом объеме цемента, снижая напряжения в корневом дентине за счет использования материала штифта с низким модулем упругости.

Boschian Pest и соавторы обнаружили схожие значения адгезии между волоконными штифтами и цементом для ненаполненных, низконаполненных (фиксирующих) и высоконаполненных (реставрационных) материалов после теста на выдавливание.

В тесте на отрыв пескоструйная обработка, используемая для создания микроретенции, снизила прочность сцепления между стекловолоконными штифтами и фиксирующим композитом из-за того, что частицы оксида алюминия столкнулись с углеродными волокнами. Quintas и соавторы не обнаружили разницы в силе сцепления при растяжении между композитной основой и рифлёными или подвергнутыми пескоструйной обработке штифтами из углеродного волокна. Использование рифлёных штифтов кажется более надежным подходом к повышению стабильности штифта внутри канала.

При тестировании взаимодействия между билдапами из композита и гладкими стекловолоконными штифтами или рифлёными штифтами из нержавеющей стали более высокие значения прочности на растяжение были получены с металлическими штифтами из-за основного влияния макромеханической ретенции. Для адгезии между частично стабилизированными штифтами из оксида циркония и прессованными материалами из стеклокерамики или композита наилучшую ретенцию обеспечивает использование трибохимического силицирования.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обзор довольно обширной клинической литературы по долгосрочной эффективности ортопедических конструкций подтверждает разнообразие реставрационных техник и материалов, применяемых к витальным и девитальным культям, и отсутствие консенсуса или стандартизации параметров оценки ортопедических реставраций. При сравнении отдаленных клинических результатов витальных и девитальных зубов (от 18 до 23 лет) Palmqvist и Scwartz предположили, что более высокий риск неудачи был связан с эндодонтически лечеными зубами.

Напротив, Valderhaug и соавторы не обнаружили различий в сроке службы между витальными и девитальными культями в течение 5–25 лет наблюдения, что подтверждает безрезультатность многих клинических исследований. В течение 9–11 лет наблюдения за 400 девитальными зубами, восстановленными с использованием различных адгезивных и неадгезивных методов, Акилино и Каплан обнаружили, что частота потери незапротезированных зубов в 6 раз выше, чем зубов с коронками.

В аналогичном исследовании, использующем еще более строгий протокол оценки, Mannocci и соавторы не обнаружили различий между 3-летней частотой потери 117 депульпированных премоляров, восстановленных с использованием или без использования металлокерамических коронок с полным покрытием; этот противоречивый вывод может быть связан со строгим использованием адгезивных методов, а также с ограниченным периодом оценки.

Передние зубы, восстановленные с помощью литых культевых штифтовых вкладок, за 10-летний период показали результат коэффициента выживаемости равный 82%; среди дефектов конструкций повторное цементирование или реставрация потребовались в 46% и 32% случаев соответственно. В другом 10-летнем исследовании с ограниченным числом случаев (исследовано 50 реставраций) было сообщено только об 1 дефекте в 3 системах с золотыми штифтами, в то время как в группе стандартных металлических штифтов и композитных билдапов было зарегистрировано 2 дефекта, что составляет 6% их общей частоты.

Авторы также пришли к выводу, что литые штифты и стержни из золота подходят для долгосрочного восстановления депульпированных зубов. Mentink и соавторы оценили 112 реставраций культи, состоящих из стандартных металлических штифтов с композитной основой, в течение среднего периода 7,9 лет и обнаружили 12,5% дефектов, при этом почти половину зубов приходилось удалять; анкерные штифты доказанно увеличивают риск перелома корня.

В другом исследовании, в котором изучалось 788 депульпированных зубов, восстановленных с помощью различных типов штифтовых конструкций, в течение 4-5 лет, металлические штифты с параллельными зубцами и композитной основой показали более низкую частоту дефектов (8%), чем конические литые штифты из золота (15%); расцементировка оказалась наиболее распространенной причиной дефектов.

Состояние 286 зубов с запломбированными каналами, восстановленных с помощью двух различных стандартных металлических штифтов, оценивалось в среднем в течение 2,3 или 3,9 лет; 18 исследованных реставраций вышли из строя (6,3%) в конце периода оценки и потребовали удаления. Частота неудач коррелировала с положением штифта, длиной пломбирования корневого канала и глубиной введения. На самом деле, эксцентричное размещение штифта или размещение с корневой длиной меньше коронковой коррелировало с более высокой частотой неудач.

Исследование 236 зубов, восстановленных адгезивно с помощью штифтов из стекловолокна (Composipost, RTD) под металлокерамическими или керамическими коронками с полным покрытием (90% обследованных случаев) или реставрациями из композита с частичным покрытием, продемонстрировало полное отсутствие разрушения в среднем в 32-месячном периоде наблюдения.

Авторы пришли к выводу, что этот новый вариант реставрации представляет собой интересную альтернативу традиционной металлокомпозитной реставрации и литым штифтам из золота. Феррари и соавторы наблюдали 1304 протеза, сделанных на депульпированных зубах, восстановленных ранее адгезивно с помощью различных штифтов (штифты из углеродного и кварцевого волокна) в течение периода от 1 до 6 лет, и обнаружили, что общая частота неудач составляет 3,2%, что считается довольно приемлемым результатом. При сравнении 4-летнего клинического наблюдения литых штифтовых конструкций и стекловолоконных конструкций, 95% клинического успеха было достигнуто при адгезивном подходе по сравнению лишь с 84% для металлической реставрации; переломы корней и смещения коронок наблюдались только в группе с литыми штифтами и культями.

Тем не менее, невозможно точно установить соответствующую роль различных важных факторов, таких как сохранение ткани, адгезия и свойства материала, для объяснения хорошего качества адгезии. В последующем 30-месячном клиническом исследовании 180 эндодонтически пролеченных зубов, восстановленных адгезивно с помощью штифтов из стекловолокна и керамических коронок с полным покрытием, Malferrari и соавторы сообщили только о 3 неудачах (1,7%) из-за расцементировки штифта при снятии временной коронки; однако эти зубы можно было вылечить консервативно; в течение последующего 30-месячного периода наблюдения не было зарегистрировано переломов корня или штифта и расцементировки коронки.

Эндокоронки представляют собой интересную и консервативную альтернативу коронкам с полным покрытием; в соответствии с периодом наблюдения от 14 до 35,5 месяцев после установки 19 эндокоронок Cerec (Sirona) обнаружен только один дефект. В отличие от кажущейся убедительности вышеупомянутых исследований, всестороннее наблюдение показателей выживаемости для девитальных зубов с периодами наблюдения от 1 до 11 лет и сравнение между типами реставраций и их локализациями не выявило четкой тенденции.

На самом деле, ежегодная частота неудач любой из данных реставрационных техник находится в одном и том же диапазоне (от 0,5% до 3%). Однако крайне нелогично предполагать, что такие разные реставрационные материалы и методики демонстрируют сходные клинические результаты.

Принимая во внимание неотъемлемые переменные клинических исследований, такие как выбор пациентов, размер группы, опыт и количество врачей, можно предположить, что такие переменные имеют тенденцию нивелировать влияние реставрационных материалов и методов при наблюдении за большим количеством реставраций или при объединении результатов клинических исследований.

Пытаясь проанализировать долгосрочное состояние штифтовых конструкций, Creugers и соавторы отобрали 16 исследований, в которых представлены данные об их долговечности, но смогли включить только 3 из них из-за их критериев исключения. С той же целью представить анализ выживаемости в исследованиях штифтов и стержней in vivo, Хейдеке и Петерс пришли к выводу, что рандомизированных клинических испытаний по этой теме нет, что указывает на недостаток большинства протоколов клинических испытаний и отсутствие стандартизированного метода оценки.

На самом деле актуальность клинических оценок в этой конкретной области может быть значительно улучшена с помощью протокола отбора случаев, который будет определять структурную целостность восстанавливаемого зуба и биомеханические параметры реставрации (т.е. расположение зубов, окклюзионная характеристика и вид лечения); это особенно важно, так как практически невозможно проанализировать эти параметры после установки ортопедической конструкции.

Поэтому следует приложить значительные усилия для планирования лонгитюдных клинических испытаний, желательно в форме многоцентровых исследований, а не просто использовать данные, полученные при регулярном профилактическом осмотре или повторных посещениях (ретроспективные исследования), которые часто не дают важной информации о биомеханических параметрах зуба до лечения; для этой цели также должен быть создан специальный оценочный индекс.

В настоящее время явно не хватает отчетов в этой области, занимающих важное место среди всех доказательств.
Кроме того, клиницисты должны интегрировать в уравнение некоторые важные клинические элементы, которые не могут быть оценены in vitro и даже редко принимаются во внимание в клинических испытаниях (неконтролируемые переменные) на эндодонтически пролеченных зубах; элементами, характерными для каждого пациента, являются риск кариеса, детерминанты окклюзии (клыковая или групповая направляющая функция, тип окклюзии, протрузия и глубокий прикус), а также наличие или отсутствие парафункций, которые позволяют гораздо более точно определить биомеханический потенциал и оценить риски предполагаемой реставрации.

Заключение

Благодаря более точному контролю биомеханических параметров и отсутствию неконтролируемых переменных, присущих клиническим испытаниям, исследования на устойчивость можно рассматривать как наиболее достоверный источник информации для сравнения методов и материалов, используемых для реставрации эндодонтически пролеченных зубов.

Исследования устойчивости ясно продемонстрировали важность сохранения тканей и наличия эффекта феррула для оптимизации биомеханических характеристик зуба; поэтому при наличии достаточного количества тканей зуба нет никакой необходимости в штифте (рис. 1 и 2). В будущем, при более частом применении современных консервативных методов препарирования и реставрации, установка штифтов должна стать скорее исключением, чем правилом (рис. 3).

Однако, когда штифт необходим для повышения устойчивости, штифты из стекловолокна с композитом с адгезивной фиксацией и физическими свойствами, близкими к естественному дентину, кажутся наиболее подходящим вариантом (рис. 4 и 5). Адгезия к корневому дентину остается клинической проблемой из-за негативного влияния эндодонтических ирригантов и дезинфицирующих средств, а также неблагоприятного фактора формы самого канала.

Таким образом, для достижения наилучшей возможной адгезии внутри корня эффективными оказались только определенные комбинации дентинных адгезивов и фиксирующих цементов; в настоящее время лучшим выбором являются адгезивы системы тотального травления в сочетании с цементом двойного отверждения. Из-за хорошей адгезии к тканям коронковой части зуба, но меньшей адгезии в более глубоких частях канала, штифты с адгезивной фиксацией не нужно вводить так глубоко, как штифты, цементируемые традиционным способом.

В общем, микромеханическая ретенция и силанизирование оказались полезными для улучшения контакта с композитом, соответственно, для металлических и волоконных, и керамических штифтов.
Клинические исследования, которые практически никогда не предоставляют необходимой информации об исходном биомеханическом статусе зуба и не придерживаются строгих протоколов исследований, не смогли предоставить значимую информацию об относительных показаниях и эффективности многочисленных материалов и методов, используемых для восстановления эндодонтически пролеченных зубов.

В целом, однако, ежегодное снижение качества обычных штифтов и стержней и, в частности, современных адгезивных волоконно-композитных основ в диапазоне от приемлемого до удовлетворительного присутствует в течение относительно длительных периодов наблюдения с явным влиянием неконтролируемых клинических переменных.
Несмотря на то, что до сих пор отсутствует большое количество доказательств, можно утверждать, что восстановление депульпированных зубов эволюционировало от полностью эмпирического подхода к концепциям, основанным на биомеханике; при этом сохранение ткани и адгезия являются наиболее важными элементами для улучшения отдаленных результатов.

Рис. 1 Всегда ли нам нужен штифт?

Существующая литература предполагает, что в штифтах нет необходимости, когда сохранено достаточно тканей коронковой части; показания и размещение керамического штифта, как показано здесь, сомнительны.

Рис. 2. Может ли штифт укреплять структуру зуба?

(а) Предоперационный вид центрального резца верхней челюсти с пролеченным корневым каналом, демонстрирующий почти полностью неповрежденную коронковую структуру.

(б) Лингвальный вид того же зуба; Обоснование заключалось в том, чтобы сохранить существующую структуру зуба и улучшить механическую стабильность путем установки штифта.

(c) Используемый керамический штифт, однако, не предотвратил перелом зуба и штифта, что потребовало повторного лечения.

Из-за значительной утраты коронковой части зуб был окончательно восстановлен литым штифтом и полным протезированием.

С минимальным остаточным количеством тканей зуба и отсутствием феррул эффекта, новые варианты, такие как армированные волокном штифты и стержни, не показали надежных отдаленных результатов.

Рис. 3. Типичная конфигурация, позволяющая провести консервативное лечение депульпированного зуба с использованием адгезивной техники без усиления или ретенционных элементов ортопедической конструкции.

(а) Предоперационный вид левого центрального резца верхней челюсти, эндодонтически пролеченного с большим композитным билдапом; его неэстетичный вид и неправильная форма требуют перелечивания.

(b) Толщина и высота оставшейся ткани зуба позволяют разместить композит в качестве ортопедической конструкции без дополнительных ретенционных элементов.

(c) Завершенная консервативная композитная реставрация.

(d) Цельнокерамическая коронка завершает лечение.

Рис. 4. Типичная конфигурация, позволяющая проводить консервативное лечение эндодонтически пролеченного зуба с использованием адгезивной техники со штифтом в качестве дополнительного ретенционного элемента.

(а) Вид до операции: девитальный правый центральный резец верхней челюсти с большой композитной реставрацией.

(b и c) После удаления существующих реставрационных материалов остаточное количество тканей зуба оценивается как недостаточное (по ширине и высоте) для обеспечения полной ретенции и прочности в качестве ортопедической конструкции.

(d и e) Белый волоконный штифт используется в качестве ретенционного элемента.

(f и g) Завершенное ортопедическое лечение с цельнокерамической реставрацией на правом центральном резце и виниром на левом центральном резце.

Рис. 5. Современные рекомендации по восстановлению девитальных зубов.

Источник: Dentalnews

Перевод с английского языка Армана Багдасаряна для портала BELODENT.ORG. Рецензент: Сергей Муравицкий