Эндодонтия

Авторский взгляд на проблему сломанных инструментов

Автор: Михаил Соломонов

Тэги: Ошибки и осложнения Извлечение инструментов

Данная статья представляет авторский взгляд доктора М. Соломонова на проблему сломанных инструментов с биологической точки зрения. Автор создал схему принятия клинического решения на основе следующих факторов:

1. Зуб витальный или инфицированный
2. Начальная или конечная стадия чистки каналов
3. Инструмент сломан до или после изгиба

На основании этой схемы доктора могут принять решение не удалять инструмент, пытаться обойти его или пытаться удалить сломанный инструмент.

Ключевые слова: сломанный эндодонтический инструмент, клиническaя тактика, методика By pass.

Сломанный инструмент в канале является, к сожалению, осложнением эндодонтической практики. Исследования показывают, что отлом стальных инструментов происходит от 1 до 6 % случаев [1].

С появлением никель-титановых вращающихся инструментов возник маркетинговый миф об их устойчивости к поломкам вследствие их гибкости. Однако практическая деятельность эндодонтистов всего мира, к сожалению, опровергла данное утверждение. Даже у опытных эндодонтистов отлом никель-титановых инструментов колеблется от 0.5% [рис.2] до 5%[3] случаев.

Более того, если проблему отламывания стальных инструментов можно решить, наблюдая за признаками усталости металла и изъятием таких инструментов из использования, то при работе с никель-титановыми инструментами доктора столкнулись с ситуацией, при которой инструмент может ломаться без появления признаков усталости металла[4,5].

Это происходит либо вследствие отлома из-за усталости металла на изгиб, либо из-за металлургического дефекта[6,7]. Поэтому даже одноразовое использование НТ инструментов не предотвращает отломы полностью. Единственное решение по предотвращению перелома инструмента - это прекращение клинической работы. Все инструменты ломаются....
В процессе клинической деятельности доктора сталкиваются с ситуацией, когда они могут обнаружить сломанный инструмент в канале от предыдущих лечений, либо сами ломают инструмент в канале.

На сегодняшний день под влиянием маркетингового давления (рис. 4) и при наличии определенного инструментария и оборудования доктора автоматически начинают попытку удаления сломанного инструмента.

Разберем данную проблему с различных точек зрения:

1. Сломанный инструмент и провал эндолечения

Причиной периапикальных процессов является инфекция корневых каналов[8].Сломанный инструмент сам по себе, естественно, воспалительный процесс не вызывает.
Исследования показали, что СИ является причиной провала эндодонтического лечения лишь в 0.96% случаев[9]. Часто мы видим старые эндолечения со сломанными инструментами без каких либо признаков периапикалъного воспаления (рис.5,6).

Влияние сломанного инструмента на прогноз будет зависеть от нескольких параметров:

Зуб витальный или инфицированный
На какой стадии инструментации и чистки канала инструмент сломался[10].

2. Процедура удалению сломанного инструмента

Процедура связанна с созданием прямого доступа к инструменту с помощью модифицированного гейтс глиддена и использования ультразвуковых насадок [11].
Некоторые техники рекомендуют дополнительное использование хватающих инструментов как IRS, Masserannkit, STN и др. [12].

Данная процедура связанна с потерей дентина корня, и поэтому может привести к таким осложнениям как перфорация [13] и вертикальной трещине корня из-за ослабления стенки корня вследствие потери дентина.

Именно дентин обеспечивает прочность зуба и его потеря увеличивает деформацию корня [14]. Вертикальный перелом корня ответственен за 11% провалов эндодонтического лечения [15].

3. Инструмент сломался в апикальной части канала за изгибом
В такой ситуации ни одна техника, как правило, не эффективна [16].

4. Методика Bypass
Процедура прохождения рядом со сломанным инструментом. Такая процедура позволяет нам очистить канал апикалъно и тем самым решить проблему инфицирования [17].

Цель данной статьи классифицировать клинические ситуации с отломанным инструментами и дать докторам алгоритм действия.

1. Витальные зубы (подготовка к протезированию и пульпиты)

Отлом инструмента за изгибом канала в его апикальной части. Прогноз хороший. Нет смысла в попытке извлечения инструмента.

Данное решение применимо только при соблюдение современных стандартов эндодонтии: работа с коффердамом, ирригации гипохлорида натрия и чистке коронкового кариеса до начала обработки каналов.

2. Витальные зубы (подготовка к протезированию и пульпиты)
Отлом инструмента в корональной части канала с прямым доступом.Извлечение инструмента

3. Витальные зубы (подготовка к протезированию и пульпиты)

Отлом инструмента в средней части или апикальной части канала без изгиба. Пытаться сделать Bypass ( удаление инструмента не обязательно).

4. Инфицированный зуб.

Отлом произошел в конечной стадии формирования и чистки каналов. Нет необходимости в удалении сломанного инструмента.

5. Инфицированный зуб

Отлом инструмента произошел в начальных стадиях формирования и чистки каналов.

1.Попытка пройти рядом со сломанным инструментом (Bypass).

2.Eсли Bypass не удался и инструмент отломался до изгиба - попытка удаления инструмента.

3. Если попытка Bypass не удалась и в течение часа опытный доктор не смог удалить инструмент[18], либо инструмент сломался за изгибом и попытка удаления опасна с точки зрения ослабления корня и перфораций, выполняется внутриканальное вложение на основе Ca(OH)2 на срок от 2 дo 4 недель[19,20].

Пломбировка каналов и наблюдение через 6 и 12 месяцев. Если периапикальный процесс увеличивается, то принимается решение об апикалъной хирургии или удаление зуба

Клиническая тактика, предложенная мною, основана на понимании биологических процессов, лежащих в основе периапикальных патологий и биомеханики зубов.

Я считаю, что механистический подход - попытка удаления в любом случае - для решения проблемы сломанного инструмента не верен. Процедура удаления фрагмента сломанного инструмента связана с потерей здорового дентина корня.
В процессе этой процедуры могут быть перфорации, либо, как отсроченное осложнение вследствие ослабления зуба, может возникнуть вертикальная трещина корня.

Безусловно, в практике могут быть случаи, не попадающие 100% под данную схему, и доктор должен принимать решения исходя из биологического понимания ситуации, а не вследствие маркетингового давления.

Автор: Доктор Соломонов Михаил D.M.D. (Израиль)

Список литературы:
1. The Impact of Instrument Fracture on Outcome of Endodontic Treatment P. Spili, P. Parashos H. Messer JOE—Volume 31, Number 12, December 2005
2. Di Fiore PM, Genov KA, Komaroff E, Li Y, Lin L. Nickel–titanium rotary instrument fracture: a clinical practice assessment. International Endodontic Journal, 39, 700–708, 2006
3. Alapati SB, Brantley WA, Svec TA, Powers JM, Nusstein JM, Daehn GS. SEM observations of nickel-titanium rotary endodontic instruments that fractured during clinical use. J Endod 2005;31:40 -3
4. Parashos P, Gordon I, Messer HH. Factors influencing defects of rotary nickeltitanium endodontic instruments after clinical use. J Endod 2004;30:722–5
5. Alapati SB, Brantley WA, Svec TA, Powers JM, Nusstein JM, Daehn GS. SEM observations of nickel-titanium rotary endodontic instruments that fractured during clinical use. J Endod 2005;31:40 –3
6. Journal of Endodontics: Volume 30(10) October 2004 pp 722-725 Factors Influencing Defects of Rotary Nickel-Titanium Endodontic Instruments After Clinical Use
7. Parashos Peter , Gordon Ian , Messer Harold , Arens FC, Hoen MM, Steiman HR, Dietz GC, Jr. Evaluation of single-use rotary nickel-titanium instruments. J Endod 2003;29:664–6.
8. Kakehashi S, Stanley HR, Fitzgerald RJ. The effects of surgical exposures of dental pulps in germfree and conventional laboratory rats. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1965;20:340 –9
9. OUTCOME OF ENDODONTIC TREATMENT AND RE-TREATMENT J. Ingle, J. Simon, P. Machtou and P. Bogaerts Endodontics - 5th Ed. (2002) Chapter 13
10. Endodontic treatment of root canals obstructed by foreign objects. Fors UGH, Berg JO. Int Endod J 1986;19:2–10
11. Lertchirakarn V, Palamara JEA, Messer HH. Patterns of vertical root fracture: factors affecting stress distribution in the root canal. J Endod 2003;29:523– 8.
12. Sornkul E, Stannard JG. Strength of roots before and after endodontic treatment and restoration. J Endod 1992;18:440 –3
13. Prevalence of vertical root fractures in extracted endodontically treated teeth. Z. Fuss, J. Lustig and A. Tamse IntEndod J 1999: 32: 283–286.
14. Suter B, Lussi A, Sequeira P. Probability of removing fractured instruments from root canals. International Endodontic Journal, 38, 112–123, 2005
15. Effect of a Separated Instrument on Bacterial Penetration of Obturated Root Canals Jeffrey L. Saunders, Paul D. Eleazer, Ping Zhang, and S Michalek. JOURNAL OF ENDODONTICSVOL. 30, NO. 3, MARCH 2004
16. Probability of removing fractured instruments from root canals. Suter B, Lussi A, Sequeira P. International Endodontic Journal, 38, 112–123, 2005
17. Sjogren U, Figdor D, Persson S, Sundqvist G. Influence of infection at the time of root filling on the outcome of endodontic treatment of teeth with apical periodontitis. IntEndod J 1997;30:297–306.
18. Bystro¨m A, Claesson R, Sundqvist G. The antibacterial effect of camphorated paramonochlorophenol, camphorated phenol and calcium hydroxide in the treatment ofinfected root canals. Endod Dent Traumatol 1985;1:170 –5.
19. Ruddle CJ. Micro-endodontic nonsurgical retreatment. Dent Clin North Am 1997; 41:429 –54
20. Complications Associated with Fractured File Removal Using an Ultrasonic Technique N. Souter, H. MesserJOE—Volume 31, Number 6, June 2005