Курсы WEB EXPO Книги Статьи Видео
Эндодонтия

видео на ресурсеКлинический случай лечения перфорации с применением кальций силикатного цемента и внутренней матрицы

Автор: Jaya Srivastava, Manoj Kumar Hans, Rohit Paul, Amit Kumar Garg, Rhitu Shekhar

Перфорация является результатом процедурной ошибки, которая может возникать в эндодонтии и влиять на прогноз лечения корневых каналов. Перфорации - вторая по распространенности причина неудач в эндодонтии, Ingl относит около 9,6% неуспеха эндодонтии к перфорациям.

Перфорации могут возникать по различным причинам, таким как кариес, резорбция или ятрогенная травма, возникающая, например, на этапе создания доступа, обработки устья, подготовки штифтового пространства или во время извлечения сломанных инструментов. Перфорации могут быть обнаружены на этапе диагностики при проведении рентгенологического исследования. На снимке в области перфорации будет наблюдаться выход материала за пределы дентина в сторону периодонтальной связки.

Прогноз перфорации зависит от различных факторов, таких как ее локализация, время, прошедшее до начала лечения, возможности закрыть дефект и от контаминации микроорганизмами. Ключевым фактором в определении степени сложности лечения является уровень возникновения перфорации. Если дефект располагается в апикальной трети (осложнение инструментальной обработки), восстановление будет достаточно сложным. При ее расположении в коронковой трети канала (т. е. перфорация при формировании доступа) или в области фуркации, лечение считается легко доступным.

Непосредственное восстановление перфорации в приоритете перед отложенным, потому что последнее может вызвать разрушение периодонта, что приведет к эндодонтическим и периодонтологическим и  поражениям, которые затруднят лечение. Представлены разнообразные материалы для лечения перфораций: амальгама, суперэтоксибензойная кислота (EBA), цемент, композитный материал и наиболее используемый в последнее время минерал триоксид агрегат (МТА).

МТА был представлен более 20 лет назад как материал для пломбирования корневых каналов. Он включает смесь 75% портланд цемента, 20% оксида висмута, 5% гипса и следовое количество диоксида силикона, оксида кальция, оксида магния, сульфата калия и сульфата натрия. Представлено 2 типа МТА: серый и белый. Серая форма включает оксид кальция, дикальция силикат, трикальция силикат, трикальция алюминат, тетракальция алюмоферрит и кальция сульфат дегидрат, в то время как в белой формуле отсутствует алюмоферрит тетракальция. В данный момент МТА используется для различных клинических манипуляций, таких как апексификация, покрытие пульпы, ретроградное пломбирование и пульпотомия. МТА обладает хорошим сцеплением с дентинной поверхностью, что делает материал устойчивым к силам смещения, что необходимо при перфорациях в области фуркации.

В данной статье описан случай перфорации дистально-язычного участка дна пульповой камеры постоянного моляра нижней челюсти с его пломбированием МТА с внутренней матрицей.

Клинический случай

35-летний пациент явился на кафедру Консервативной стоматологии и Эндодонтии в Стоматологическом институте, Матхура, Дели, Индия, с основной жалобой на боль и припухлость в области жевательных зубов нижней челюсти слева. Это произошло после его лечения в частной клинике 2 дня назад.

На клиническом обследовании было обнаружено наличие десневой ткани в полости левого первого нижнего моляра.  (Изображение 1).

Изображение 1. Клинический вид до лечения, демонстрирующий перфорацию дистально-язычного участка дна пульповой камеры нижнего первого моляра слева.

Рентгенологическое исследование показало перфорацию дистально-язычного участка дна пульповой камеры нижнего первого моляра слева. Также на соседнем премоляре был обнаружен апроксимальный кариес (Изображение 2).

Изображение 2. Внутриротовой периапикальный снимок, демонстрирующий перфорацию дистально-язычного участка дна пульповой камеры нижнего первого моляра слева.

После местной анестезии и установки коффердама создан доступ и найдены каналы. С применением апекслокатора (Root ZX, J Morita, morita.com) рабочая длина была установлена на 1 мм короче рентгенологического апекса и подтверждена с помощью рентгенограммы (Изображение 3).

Изображение 3. Рентгенологическое определение рабочей длины.

Проведена обработка канала никель-титановыми файлами (HyFlex™ CM, Coltene, coltene.com), медикаментозная обработка 5,25% раствором гипохлорита натрия и физиологическим раствором. Каналы были расширены до 25/04 в мезильных каналах (мезиально-щечный и мезиально-оральный) и до 30/04 в одиночном дистальном канале. Небольшая порция синтетического коллагенового материала (CollaTape®, Zimmer Biomet Dental, zimmerbiometdental.com) была аккуратно конденсирована чтобы закрыть область фуркации. Серый МТА (MTA Angelus® [Gray], Angelus, angelusdental.com) приготовлен в соответствии с инструкцией изготовителя и помещен на CollaTape барьер. Чтобы избежать попадания МТА в канал были введены гуттаперчевые штифты (Изображение 4).

Изображение 4. Клинический вид, демонстрирующий положение МТА после внесения матрицы.

Поверх MTA был нанесен влажный ватный шарик, чтобы ускорить схватывание материала, и полость доступа была закрыта временным пломбировочным материалом (Cavit™, 3M Oral Care, 3m.com). Расположение МТА было подтверждено рентгенологически (Изображение 5).

Изображение 5. Рентгеновский снимок, демонстрирующий расположение МТА в области перфорации дна пульповой камеры.

Пациент вернулся на следующий день. Временный материал был удален и оценено состояние МТА. Получено КТ (Изображение 6), проведена обтурация одноконусной техникой с помощью силлера ( (AH Plus®, Dentsply Sirona, dentsplysirona.com) (Изображение 7).

Изображение 6. Компьютерная томография.

Изображение 7. Рентгеновский снимок, полученный после обтурации каналов гуттаперчей. 

Полость доступа была запломбирована композитом и зуб восстановлен металлокерамической коронкой (Изображение 8).

Изображение 8. Рентгеновский снимок, полученный после фиксации металлокерамической коронки. 

Обсуждение

В данной статье описано нехирургическое восстановление перфорации дистально-язычного участка дна пульповой камеры моляра нижней челюсти с помощью биоматериала МТА с применением внутренней матрицы. Такие факторы, как уровень и локализация поражения, его размер и время, прошедшее с появления дефекта и до его восстановления влияют на прогноз лечения перфорации фуркации. Чем больше прошло времени до начала лечения, чем хуже будет прогноз.

В представленном случае перфорация дна пульповой камеры была не обширной и время между моментом возникновения дефекта и лечением составило всего 2 дня, таким образом лечение должно закончиться успешно и клинически и рентгенологически.

Чтобы достичь успеха в лечении, важна плотная обтурация области перфорации чтобы закрыть источник контаминации и сохранить структуры периодонта для оптимального заживления. Была предложена барьерная (матричная) техника для лечения перфорации, в которой стерильная и не вызывающая раздражения матрица изготовлена из такого материала, как гидроксиапатит или сульфат кальция, или резорбируемого коллагена, поверх которого помещается биоматериал МТА.

МТА продемонстрировал меньшее подтекание в сравнении с амальгамой и "Super EBA", он также менее цитотоксичен и нейротоксичен чем другие реставрационные материалы. Несмотря преимущества МТА, он может быть неудобен в использовании, так как требует закрытия влажным ватным шариком на 3-4 часа до отвердевания. Поэтому протокол эндодонтического лечения требует прекращения процедуры и повторного назначения пациента после того, как затвердеет материал, что часто неожиданно  как для пациента, так и для практикующего врача.

Заключение

Использование внутренней матрицы из рассасывающегося коллагена обеспечит хороший контроль за уплотнением МТА поверх матрицы. Если бы в данном случае матрица была размещена неправильно, запечатывание оказалось бы неплотным. Следовательно использование синтетической матрицы из коллагенового материала позволило правильно разместить MTA, что, в свою очередь, повысило герметичность. Необходимо дальнейшее изучение для включения подхода установки внутренней матрицы в стандартизированный метод, чтобы матрица могла быть правильно размещена каждый раз при ее использовании.

Источник: aegisdentalnetwork

Перевод с английского языка: Станкевич Е.В., Кривицкой М.Ю. для портала BELODENT.ORG