Конденсация гуттаперчи непрерывной волной

В 1987 году доктор Stephen Buchanan разработал технику конденсации непрерывной волной для обтурации гуттаперчи с целью упрощения техники вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи по Schilder.

Изображение 1 – Главное отличие между этими двумя техниками заключается в уникальной непрерывной волне конденсации гуттаперчи, получаемой только за счет горячего плаггера вместо поочередных движений разогретого и холодного плаггера в течение 3-4 раз до достижения расстояния 3-5 мм от апекса. Постоянная волна конденсации гуттаперчи – это техника обтурации, которая подразумевает применение разогретого плаггера внутри одиночного стандартного припасованного гуттаперчевого штифта с наибольшей конусностью. Разогретый плаггер вводится в канал через мастер-штифт, не доходя 3-5 мм до предполагаемой рабочей длины.

Изображение 2 – Эта манипуляция позволяет получить апикальное уплотнение гуттаперчи на протяжении 3-5 мм. Далее апикальное уплотнение гуттаперчи конденсируется с использованием ручного плаггера для надежного запечатывания апекса. Необходимо использовать гуттаперчевый штифт с конусностью, подобранной согласно размеру последнего инструмента для формирования канала. Штифт необходимо подкорректировать, как описано в предыдущей статье "Обтурация корневого канала. Шаг 1: припасовка штифта".

Изображение 3 – Существует несколько электрических устройств, которые являются источниками тепла и позволяют получить непрерывную волну для конденсации гуттаперчи. Например, показанный на изображение прибор System B.

Изображение 4 – Недавно разработано беспроводное устройство Element Free для апикального уплотнения гуттаперчи, а также для обтурации канала на всем протяжении.

Изображение 5 – На устройствах System B и Element Free предусмотрены кнопки активации, возвышающиеся над поверхностью прибора на 2 мм, так что их легко обнаружить наощупь. На передней поверхности прибора Element Free есть световой индикатор, который позволяет оператору видеть активацию источника тепла, а также система звукового контроля, весьма полезная для начинающих пользователей: после начала активации у оператора есть 10 секунд непрерывной волны, во время которых можно уплотнять гуттаперчу на расстоянии 5 мм от апекса, затем раздается первый звуковой сигнал, который говорит клиницисту о необходимости остановить уплотнение и удерживать инструмент под постоянным давлением до второго звукового сигнала (двойной сигнал через 10 секунд), после чего можно извлекать инструмент.

Изображение 6 – Нержавеющая сталь электрического нагреваемого плаггера для создания непрерывной волны остается неизменной со времени внедрения аппарата System B в 1996 году, а геометрия рабочей части плаггера менялась со временем. Были разработаны плаггеры в диапазоне конусности от .04 до .12 стандартной формы. Большим достижением для лучшего соответствия форме корневого канала стало появление инструментов с различным диаметром и конусностью рабочей части. Геометрия плаггеров маркируется двумя цифрами: первая обозначает диаметр, вторая – конусность. Например, 30-.04, 40-.06, 50-.08, 60-.10 и 70-.12, каждый из которых имеет постоянную конусность. Наиболее часто используемые плаггеры 40-.06 и 50-.08. Инструмент размера 30-.04 очень гибкий и предназначен для искривленных каналов. Каждый из этих наконечников имеет гексагональный угол, обеспечивающий быстрое введение и устойчивость без создания дополнительного напряжения, как в предыдущих поколениях устройства System B.

Изображение 7 – Мастер штифт подбирается в соответствиями с принципами, описанными в статье "Обтурация корневого канала. Шаг 1: припасовка штифта"

Изображение 8 – Для клинициста важна также предварительная припасовка разогреваемого плаггера перед проведением обтурации. Для определения подходящего размера инструмента выбирают плаггер с наибольшей конусностью, который проходит канал на расстояние на 3-5 мм меньше предположительной рабочей длины. Также клиницист подбирает ручной плаггер соответствующего диаметра так, чтобы он пассивно доходил до апикального участка гуттаперчи без давления на латеральные стенки системы корневых каналов. Таким образом, вертикальное давление, передаваемое гуттаперче посредством плаггера во время холодного этапа обтурации, создает надежное апикальное уплотнение материала. Теоретическое обоснование данной техники напрямую связано с термо-механическими свойствами гуттаперчи, которые обеспечивают ее расширение и продвижение на несколько миллиметров в глубину при нагревании. Это позволяет 3-5 мм гуттаперчи на апикальном конце штифта размягчиться и конденсироваться для лучшей адаптации материала. Применение тепла и апикального давления при хорошо адаптированном гуттаперчевом мастер-штифте также создает гидравлическое давление внутри канала, под воздействием которого разогретая гуттаперча и силер далее заполняют все неровности канала в апикальном и латеральном направлении.

Изображение 9 – Мастер-штифт обычно обрезается на 0,5 мм. Во время непрерывной волны конденсации он продвигается небольшими порциями внутрь канала и запечатывает апекс подобно пробке шампанского. Обтурация с помощью высокой температуры с использованием прибора System B проводится описанным ниже способом.

Изображение 10 – Кончиком активированного плаггера System B на уровне отверстия корневого канала прижигается и удаляется основание штифта.

Изображение 11 – С помощью широкого предварительно припасованного плаггера уплотняется размягченная гуттаперча в области отверстия.

Изображение 12 – С включенным наконечником System B плаггер быстро вводят вглубь канала. Держа один палец на выключателе, разогретый плаггер продвигают сквозь гуттаперчу.

Изображение 13 – Все еще держа один палец на выключателе, поддерживают апикальное давление в течение 10 секунд с одинаковым усилием. Это делается для предупреждения усадки, которая может происходить при остывании апикальной массы гуттаперчи под плаггером. Во время поддержания апикального давления на плаггер, следует активировать его на полный 1-секундный период, затем отключить и подождать еще одну секунду, после чего извлечь плаггер.

Изображение 14 – Обычно небольшое количество гуттаперчи прилипает к разогретому плаггеру. Такое явление можно рассматривать, как доказательство правильности соблюдения протокола обтурации. В противном случае, если плаггер остался чистым, возможно, была допущена ошибка при выборе штифта или плаггера.

Изображение 15 – Далее используется узкий предварительно припасованный плаггер для уплотнения размягченной гуттаперчи в области отверстия.

Изображение 16 – После того как получено апикальное уплотнение гуттаперчи, оставшееся пространство корневого канала обтурируется с помощью термопластифицированной инъекционной гуттаперчи. Этот процесс называют «засыпка». Кончик инструмента должен быть расположен насколько возможно апикально (предпочтительно на границе апикального уплотнения гуттаперчи). Наконечник вводится в канал на несколько секунд, а затем нажимается кнопка для начала инъекции гуттаперчи. После активации жидкой гуттаперчи термопластифицированная масса будет заполнять оставшуюся часть канала и автоматически вытеснять наконечник кнаружи.

Изображение 17 – Сразу после обтурации оставшегося пространства корневого канала используют более крупные ручные плаггеры, которые размещают у устья канала на разогретую гуттаперчу и прикладывают апикальное давление по мере ее охлаждения. Таким образом проводится вертикальная конденсация гуттаперчи, способствующая получению однородной массы материала. Гуттаперча должна заполнять пространство канала от апикального отверстия до уровня дна пульпарной полости, после чего обтурация считается завершенной.

Изображение 18 – На изображении А показан латеральный канал в средней трети дистального корня первого нижнего моляра, обтурированный гуттаперчей с помощью непрерывной волны конденсации. На непосредственной послеоперационной рентгенограмме видно предварительное состояние, которое будет меняться в течение нескольких недель.

На изображении В продемонстрирован образец удаленного зуба с латеральным каналом, трехмерно обтурированным гуттаперчей (любезно представленный Dr.A.Iandolo). Непрерывная волна конденсации представляет собой эффективную технику, позволяющую трехмерно обтурировать эндодонтическое пространство. Она предоставляет возможность запечатать латеральные канальцы в любой части корня, если они имеются и очищены, а также провести инъекцию гуттаперчи в области перешейка. Таким образом, бактерии, оставшиеся в системе корневых каналов после процедуры очистки, будут запечатаны гуттаперчей и силером.

Изображение 19 – Противопоказание для описанной техники – случаи, когда плаггер невозможно ввести на расстояние 3-5 мм до апекса. Тогда выбирают другие методы обтурации.

Изображение 20 – При наличии трещин предпочтительнее избегать любого давления внутри канала. В таких ситуациях наилучшим решением будет система Thermafil.

Изображение 21 – Открытое апикальное отверстие (на изображении слева), иррегулярное строение апикального отверстия (на центральном изображении) или форма обратного конуса (на изображении справа) также являются противопоказаниями к использованию непрерывной волны конденсации гуттаперчи. В таких случаях выбор остается за применением МТА.

Заключение

Благодаря предсказуемости результата, техника непрерывной волны конденсации гуттаперчи остается методом выбора при проведении обтурации среди большинства практикующих эндодонтистов. Обтурация представляет собой важный этап лечения, который требует временных затрат, соответствующего медицинского оснащения  и навыков оператора. Помните: трехмерная обтурация – это не просто белая линия на рентгенограмме!

 Источник: forum.stomatologija.su