Виртуальный wax-up с принципами последовательной дезокклюзии зубов

При стоматологической реабилитации пациентов, особенно в случаях полной (тотальной) реконструкции зубных рядов, остро стоит вопрос о правильном, точном и быстром проектировании анатомии и функции зубов. Это необходимо как на этапе планирования стоматологического лечения, так и на других этапах лечения: планирования имплантологического лечения и изготовления хирургических шаблонов, изготовления временных ортопедических конструкций на различных этапах и изготовления окончательных реставраций.

Традиционно моделирование зубных рядов и их реконструкцию проводят воском (wax-up) на гипсовых моделях, установленных в индивидуально настроенном артикуляторе (рис. 1).

 Рис. 1. Восковое моделирование на гипсовых моделях в артикуляторе

Работа эта непростая и требует от исполнителя (чаще — это зубные техники, иногда — врачи-стоматологи) сосредоточенности, вдумчивости, владения клинической ситуацией и хороших мануальных навыков. Если заниматься только одним таким моделированием (одного клинического случая), без параллельного изготовления других зуботехнических работ, то необходимо потратить около 2-3 рабочих дней. А если зубному технику необходимо параллельно отвлекаться на другие работы, то время на исполнение одного “wax-up” увеличивается до 5-6 дней, иногда и 2-3 недель!

Однако часто в процессе лечения необходимо вносить коррективы в уже проведённую ранее работу по восковому моделированию, а иногда и полностью переделать всю работу, так как происходят значительные изменения в клинической ситуации, особенно после проведения хирургического увеличения объема кости и имплантации. Всё это усложняет и без того непростую работу.

Непростым является и последующий перенос результатов “wax-up” на другие гипсовые модели, при меняющейся клинической ситуации. Стоит сказать и о дороговизне для пациента проведения воскового моделирования, которое по трудозатратам сравнимо с изготовлением керамических реставраций, но не может стоить столько же.

Все вышесказанное заставляет нас искать более простые, доступные, точные и воспроизводимые методы проведения моделирования зубных рядов. На наш взгляд, сегодня таким методом является виртуальное построение зубных рядов в специальных компьютерных программах, так называемый «виртуальный wax-up» (рис. 2).

Рис. 2. Виртуальное моделирование зубов 

Для проведения такой работы необходим уверенный уровень владения компьютером и знание особенностей компьютерной программы, в которой происходит моделирование зубов. Конечно, чтобы от реального метода моделирования перейти к виртуальному, необходимы время и некоторая подготовка, но данная методика очень быстро себя оправдывает, так как значительно сэкономит время на проведение «виртуального wax-up» и даст такие колоссальные возможности, которые трудно себе представить при проведении обычного воскового моделирования на гипсовых моделях.

Остановимся подробно на особенностях виртуального моделирования зубов и удобстве его последующего использования. Для проведения такой работы необходимо перенести клиническую ситуацию пациента в виртуальное пространство, т.е. либо оцифровать имеющиеся гипсовые модели, либо провести интраоральное сканирование, последний метод мы использовали для иллюстрирования данной статьи (рис. 3).

Рис. 3. Интраоральное сканирование и полученные виртуальные модели зубных рядов

Компьютерные технологии позволяют перенести клиническую ситуацию в виртуальный артикулятор, настроенный на индивидуальную функцию, а также позволяют провести наложение трехмерных фотографий лица (что очень важно для учета эстетических параметров) и результатов цефалометрического анализа ТРГ головы в боковой проекции (что важно для функционального построения зубных рядов) (рис. 4).

Рис. 4. Виртуальная клиническая ситуация. Совмещенные 3D фотографии и цефалометрические данные ТРГ

В своей клинической практике для моделирования зубных рядов мы полностью перешли на «виртуальный wax-up», для чего используем оборудование и компьютерное программное обеспечение фирмы Zirkonzahn (Италия), а также аппарат FaceHunter для получения 3D фотографий лица (рис. 5). Интраоральное сканирование проводили камерой Trios с программным обеспечением фирмы 3Shape (США).

Рис. 5. Получение 3D фотографий лица аппаратом FaceHunter

После создания виртуального проекта мы переходим к построению зубных рядов в заранее определённой позиции нижней челюсти и высоте нижней трети лица. Первым важным ориентиром при построении окклюзионной плоскости нижнего зубного ряда является уровень её расположения и угол наклона с учётом эстетики фронтального отдела зубных рядов. В этом помогают цефалометрические ориентиры, заранее рассчитанные на ТРГ головы в боковой проекции и совмещённые с виртуальными моделями зубных рядов. Используя эти же цефалометрические данные, можно также построить необходимый радиус кривой Шпее (рис. 6).

Рис. 6. Виртуальное построение необходимого радиуса кривой Шпее

При классическом построении зубных рядов мы используем принцип «один зуб два антагониста», однако клиническая ситуация не всегда бывает такой однозначной, иногда приходится применять принцип построения «зуб к зубу» (рис. 7).

Рис. 7. Смыкания зубов по принципу «зуб к зубу»

Необходимо лишь следить за тем, чтобы бугорок моделируемого зуба попадал не в бугорок антагониста, а в ямку на жевательной поверхности. Такой компромисс между бугорками зубов почти всегда удается достичь, что не будет приводить к их повышенному износу (при условии достаточного угла разобщения между молярами — «угла дезокклюзии») (рис. 8).

Рис. 8. Статические окклюзионные контакты

Внести корректировки в уже проведённое моделирование зубных рядов достаточно просто, хотя при этом зачастую ради изменения одного зуба необходимо скорректировать весь зубной ряд и, соответственно, зубы антагонисты. Можно себе представить, что в таком случае необходимо сделать при проведении воскового моделирования на гипсовых моделях, сколько труда и времени для этого нужно?!

Для адекватного функционирования зубных рядов очень важно их гармоничное скольжение при боковых движениях нижней челюсти с последующим разобщением жевательных зубов и доминированием клыка. Достичь этого можно и при проведении виртуального воскового моделирования, используя функцию «игнорирования зубов» — это имитация извлечения штампов отдельных зубов на разборной гипсовой модели. Таким образом можно добиться необходимого угла скольжения (исходя из суставных углов) в области первого моляра, второго премоляра, первого премоляра, а также клыка и резцов. Такая анатомия и функция зубов позволит избежать в последующем чрезмерной перегрузки при парафункции и бруксизме, что будет являться профилактикой сколов реставраций и повышенного износа натуральных зубов (рис. 9).

Рис. 9. Имитация бокового скольжения нижней челюсти влево (левосторонняя латеротрузия) 

После окончания виртуального моделирования зубов можно изготовить способом фрезерования или принтования реальные модели реконструированных зубных рядов и, если необходимо, установить их в пространство реального артикулятора по специальному фрезерованному позиционеру. По этим моделям

врач может изготовить необходимые формы («ключи») для препарирования зубов, прямых временных реставраций и т.д. (рис. 10).

Рис. 10. Модели челюстей, изготовленные методом 3D принтования

При необходимости результаты полученного виртуального моделирования можно легко адаптировать на другую виртуальную или реальную модель.

На создание полноценного виртуального моделирования (wax-up) одного клинического случая, при хорошей подготовке и компьютерной грамотности, уходит от 2 до 4 часов времени. По нашему мнению, очень хорошо, когда в таком моделировании принимает участие лечащий врач, а иногда лечащий врач сам способен его полностью провести, что способствует развитию врачебного мышления, знания врача по анатомии и функции зубных рядов. Кроме того, врач лучше владеет клинической ситуацией и при моделировании продумывает различные варианты лечения и построения зубных рядов. Как сказал профессор Рудольф Славичек: «… когда я провожу восковое моделирование — я обдумываю клиническую ситуацию…».

Источник: Журнал "Цифровая стоматология"