Курсы WEB EXPO Халява Статьи Видео
Ортопедия Фото и DSD

видео на ресурсеБиоэстетическая реставрация повышенной стираемости зубов

Автор: David S. MacLean

Стабильное положение мыщелковых отростков важно для тщательной диагностики  и предсказуемого долговременного успеха лечения.

В последние годы много внимания уделяется лечению патологической стираемости зубов. Это может быть связано с тем, что значительная часть старшего населения стремится сохранить свои естественные зубы, что привело к увеличению спроса на методы лечения, которые могут изменить внешний вид стареющей улыбки. Кроме того, рост популярности косметических услуг в медицине и стоматологии, несомненно, способствовал увеличению спроса на такие процедуры.

Касательно лечения стираемости, один из аспектов, который часто может быть упущен в литературе, является проведение функциональной диагностики перед планированием сложного, комплексного и дорогостоящего лечения. Необходимость использования стандартного протокола для стабилизации жевательной системы перед диагностикой и планированием лечения не может быть переоценена.

В случае, представленном данной статьей демонстрируется использование протокола, в котором применяются принципы биоэстетики для стабилизации, диагностики и лечения сильной стираемости зубов. За последние 50 лет этот подход продемонстрировал предсказуемость лечения и стабильный результат. Он впервые был описан Робертом Ли, челюстно-лицевым хирургом и магистром наук, который основал Институт орофациальной зубогнатической биоэстетики в 1978, а после описал протокол в учебнике Клауди Руфеначт "Основы эстетики". Сегодня его изучает Фонд биестетической стоматологии OBI.

При использовании принципов биоэстетики, во-первых, положение мыщелкового отростка стабилизируется с помощью съемного приспособления, называемого биостетическим ортезом на верхнюю челюсть  (maxillary anterior guided orthosis)MAGO). Также применяется тщательно спроектированный вакс-ап для обеспечения нормализации жевательной системы, включая гармонию всех ее компонентов, защитные передние направляющие элементы и естественные формы зубов, которые воссоздают оптимальную, неизношенную морфологию.

Чтобы прийти к окончательному диагнозу и плану лечения, необходимо ответить на 3 вопроса:

  • Что произошло?
  • Почему это случилось?
  • Что нужно сделать, чтобы это решить?

Без ответов на поставленные вопросы большинство подходов к лечению обречены на провал, потому что они не адаптированы для конкретного клинического случая и скорее всего могут вызвать перестройку в жевательной системе. Поиск ответов на вопросы требует тщательной и аккуратной диагностики , включающей клинические исследования, фотографию, рентгенологическую оценку, КЛКТ, воспроизведение жевательной системы пациента с помощью аналоговой или цифровой методологии.

Если предполагается изменение вертикального размера окклюзии (VDO), как это почти всегда будет при лечении изношенных зубных рядов, то очень важно, чтобы точное воспроизведение жевательной системы было привязано к истинной оси вращения зубного ряда - стабилизированному височно-нижнечелюстному суставу (ВНЧС) пациента, независимо от того, выполняется ли это с помощью артикулятора или цифрового виртуального моделирования. Это необходимо для точного и правильного создания индивидуальной дуги закрывания рта.

Многие верят, что износ зубов является результатом бруксизма поэтому необходимо тщательное внимание для предотвращения дальнейшего урона от постоянной парафункции; однако опыт автора не подтверждает этого. Хотя есть некоторые люди, которые могут продолжать скрежетать зубами или сжимать их после биостетического лечения, но их не большинство.

Автор указал на то, что не весь износ, дегенерация суставов и другие связанные проблемы являются результатом бруксизма, объясняя, что травматическая (то есть сплющенная) окклюзия может быть доказана чрезмерным износом коронок, сломанными протезами, потерей высоты нижней трети лица, сломанными зубами , гипертрофированными мышцами, экзостозами, перегрузкой ВНЧС, подвижностью зубов, их миграцией, рецессией десны, перенапряжением пародонта и расщелина десны. Он отметил, что причиной этих состояний часто является бруксизм, когда во многих случаях причиной является перегрузка окклюзии.

Врач Ли и другие, такие как Поссельт, Люнден и Гибс описали, как окклюзионные нарушения или дисгармония могут вызвать адаптивные элементы движений челюсти (т.е. уклонение) что ведёт к потере проприоцептивного контроля положения челюсти и что в конечном счёте ведёт к перегрузке и стиранию. Следовательно, важным ключом к предсказуемому, долгосрочному успеху является исправление этих дисгармоний.

Клинический случай

На прием явился 51-летний пациент. Его жалобы заключались в том, что ему представляет трудность жевание, а также он был обеспокоен неудовлетворительным видом своей улыбки. Пациент сообщил о прогрессирующем износе и ухудшении состояния зубов, а также о потере нескольких зубов. В его истории болезни отсутствовали какие-либо осложняющие медицинские факторы; однако он сообщил о давней потере слуха и звоне в ушах. В ходе клинического обследования выявлено снижение окклюзионной высоты и минимальное проявление сильно изношенных зубов (Изображение 1 – Изображение 3), анализ КЛТК показал умеренно развившиеся дегенеративные изменения ВНЧС без признаков текущей активности (Изображение 4), а также наличие соответствующих норме дыхательных путей (Изображение 5).

Изображение 1. Фотография пациента до лечения

Изображение 2. Фотография улыбки крупным планом до начала лечения

Изображение 3. Вид окклюзии при ретракции до начала лечения

Изображение 4. Сагиттальный вид ВНЧС на КЛКТ до лечения

Изображение 5. КЛКТ до лечения в латеральной цефалометрической проекции, демонстрирующий мягкие ткани и наличие соответствующих норме дыхательных путей

После утверждения предложенного плана лечения, пациент начал биоэстетическую MAGO терапию, которая включает постоянное ношение устройства с серией еженедельных посещений для его проверки и регулировки  в течение 3 месяцев (Изображение 6). Когда исчезли признаки перемещения мыщелка, была получена серия депрограммированных записей с открытым прикусом в течение 3 недель.

Изображение 6. Вид биоэстетического MAGO в полости рта с ретрактором

Используя эти 3 базовые модели, установленные в позиционере положения мыщелка (CPI-III, Panadent), была подтверждена его стабильность . Затем было использовано устройство аксиографа (Axi-Path III Recorder, Panadent) для определения истинного положения оси вращения и для измерения угла Беннета и угла суставного пути. Затем эта информация была использована для фиксации моделей, привязанных к оси орбитальной плоскости, далее называемой функциональной плоскостью, и к лицевой дуге (Kois Dento-Facial Analyzer, Panadent), которая использовалась для фиксации эстетической плоскости окклюзии. С использованием моделей, установленных на оси, был изготовлен пробный вакс-ап для определения правильной функции и эстетики при различных вертикальных размерах окклюзии. Затем была изготовлена ​​серия пробных приспособлений фиксации высоты окклюзии для фотографирования головы, лица и губ с окклюзией в диапазоне вертикальных размеров, чтобы облегчить оценку пропорций лица, положения головы и губ (Изображение 7 и Изображение 8).

Изображение 7. Вид профиля до лечения

Изображение 8. Вид профиля с пробным фиксатором высоты окклюзии

После определения правильного вертикального окклюзионнного соотношения, все было перенесено с функциональной плоскости модели на эстетическую плоскость. Это позволило в лаборатории создать полный биостетический вакс-ап, привязанный к эстетической плоскости и предназначенный для воссоздания естественной нестертой оптимальной формы (Изображение 9 и Изображение 10).

Изображение 9. Биостетический вакс-ап на модели

Изображение 10. Биостетический вакс-ап на модели

Как составляющее плана лечения , пациент был направлен к периодонтологу для установки двух имплантов (Astra Tech OsseoSpeed®, Dentsply Sirona) с целью замещения отсутствующего первого моляра нижней челюсти справа. На этапе реставрации были препарированы все зубы с целью сохранения эмали настолько, чтобы после было возможно обеспечить прочную адгезию финальных стеклокерамических реставраций. После препарирования зубов использован CAD/CAM процесс (CEREC Biocopy, Dentsply Sirona) для дублирования вакс-апа для фрезерования временной реставрации из заготовок полиметилметакрилата (ПММА) (Telio® CAD, Ivoclar Vivadent) с последующей их припасовкой (Изображение 11- Изображение 17).

  

Изображение 11. Дублирование вакс-апа в программном обеспечении для изготовления временных реставраций.

Изображение 12. Дублирование вакс-апа в программном обеспечении для изготовления временных реставраций.

Изображение 13. Предварительный просмотр положения временной реставрации в блоке из ПММА перед фрезерованием.

Изображение 14. Фрезерованные временные реставрации на модели.

Изображение 15. Фрезерованные временные реставрации на модели.

Изображение 16. Фрезерованная временная реставрация в разомкнутом состоянии зубных рядов, вид крупным планом.

Изображение 17. Фото анфас временных реставраций.

Финальные реставрации были изготовлены в лаборатории как дублирование вакс-апа в армированной стеклокерамике (Изображение 18 – Изображение 23). Для максимальной прочности сцепления с керамикой сохранили широкую полосу эмали, которая будет уступом для маргинального края коронки. Клинический случай был завершен в 2014 году, и все последующие визиты пациента на сегодняшний день показали, что зубные ряды стабильны без признаков дальнейшего износа или ухудшения.

Изображение 18. Окончательный вид вблизи стеклокерамических реставраций.

Изображение 19. Окончательный вид реставраций на верхней челюсти с открытым ртом. Обратите внимание, как расположены края коронки и сохранена широкая полоса эмали, что увеличивает прочность сцепления.

Изображение 20. Вид пациента до лечения.

Изображение 21. Вид пациента после лечения.

Изображение 22. Bite-wing справая окончательных стеклокерамических реставраций.

Изображение 23. Bite-wing слева окончательных стеклокерамических реставраций.

Заключение

При реставрации сильно стертых зубных рядов тщательная диагностика в полном объеме может быть проведена только после  стабильного положения мыщелка. В данном случае стабилизации мыщелкового отростка добились путем долговременного ношения аппарата Bioesthetic MAGO с его еженедельной корректировкой, что затем подтверждалось серией записей центрального депрограммирования и индикатора положения мыщелков. Полные диагностические записи, включая полную историю, клинические исследования, фотографию и радиографию необходимы для достижения окончательного плана лечения. С применением принципов и протокола Биоэстетики для получения полного и точного диагноза можно восстановить функцию патологически изменённой жевательной системы, достигнув предсказуемого и долговременного результата, удовлетворяющего потребности как функциональной защиты, так и превосходной эстетики.

Источник: aegisdentalnetwork.com

Перевод с английского языка: Кривицкой М.Ю. для портала BELODENT.ORG