Индивидуальные кольца - четырехлетний опыт использования

Фраза "Во всем мире нет кольца с лучшей адаптацией" может показаться высокомерной. Но, когда дело касается индивидуальных колец, они оказываются невероятно точным и стабильным инструментом для разделения зубов и фиксации матриц. За день до появления идеи создания индивидуального кольца была сделана копия здоровых межзубных амбразур, так как была вероятность нарушения их строения и повреждения целостности матрицы в ходе размещения кольца.

По прошествии 4 лет после начала использования техники и публикации первой статьи на сайте StyleItaliano в группе сообщества в социальной сети Facebook были описаны сотни случаев применения индивидуальных колец, и описанная методика была включена в стоматологические программы многих университетов мира. В целом, индивидуальные кольца заняли свое место в стоматологии.

В статье описан простой клинический случай, иллюстрирующий последовательность изготовления и применения индивидуального кольца. Самая большая проблема в этом случае, конечно, не размер дефекта и не расположение границ полости. У молодого пациента наибольшие сложности вызывают короткие коронки зубов. Особенно трудно избежать избытка композита в амбразурах и добиться плотного контакта зубов, так как обычные кольца нестабильны и недостаточно прочны.

Изображение 1 – Небольшое кариозное поражение на мезиальной поверхности 16 зуба у молодого пациента.

Изображение 2 – Клинически наличие кариеса почти незаметно. Можно воспользоваться здоровыми амбразурами, если они не будут повреждены в процессе препарирования полости и удаления кариеса.

Изображение 3 – Изоляция операционного поля. Обратите внимание, что коффердам перевернут. Это сделано не ошибочно, а является необходимым условием для предупреждения попадания коффердама между клином и зубом, что могло бы стать причиной проблем в краевой области.

Изображение 4 – При проксимальных поражениях всегда без исключений следует проводить предварительное расклинивание. Когда мы сталкиваемся с короткими коронками, стоит отломать выступающую часть клина, чтобы получить возможность изготовить индивидуальное кольцо без риска выпадения клина или нарушения его жесткости.

Изображение 5 – Введение клина перед препарированием полости дает ряд преимуществ, таких как разделение зубов, защита коффердама, отодвигание мягких тканей, контроль гемостаза и положения границ полости. Это очень удобно при подготовке полости.

Изображение 6

Совет:

Цитата

При работе к короткими коронками для обеспечения стабильности удобнее изготавливать индивидуальное кольцо над отломанным клином. После нанесения материала My Custom Resin (Polydentia, Швейцария) проводится полимеризация. Крайне важно использовать в работе подходящий материал: очень твердый композит с быстрой полимеризацией, контрастного цвета, который может обеспечить отличное сцепление между полимеризованными слоями для предупреждения отлома материала.

Изображение 7 – Поверх первого полимеризованного слоя наносится слой материала My Ring Classico (Polydentia, Швейцария). Это необходимо для избежания касания кольца с поверхностью зуба и отделения композита. Распространенной ошибкой является размещение кольца с неполимеризованным материалом.

Изображение 8 – Вид сбоку кольца, размещенного над первым полимеризованным слоем композита.

Изображение 9 – Затем наносится дополнительный слой материала для охватывания краев кольца. Это придает кольцу необходимую стойкость, удобство и функциональность. Теперь пришло время снять кольцо с его места.

Изображение 10 – Снятое кольцо должно представлять собой идеальную копию амбразур без трещин и отломов материала.

Изображение 11 – Полость раскрыта очень близко к проксимальному гребню, что позволяет быстро найти очаг поражения, предсказать открытые внешние границы и, самое важное, закончить препарирование, не затрагивая соседнего зуба.

Изображение 12 – Расположение границ полости желательно оставить выше эмалевого края, но обязательно в пределах здоровых тканей без кариеса. Прекрасно, когда десневой край расположен на уровне клина, так как эта область наилучшей адаптации матрицы, что в дальнейшем способствует хорошей гигиене.

Изображение 13 – После аккуратного удаления кариозных тканей применяем детектор кариеса. Он особенно полезен для выявления кариеса в нехарактерных областях. Дальнейшее препарирование проводится очень осторожно, без подачи воды, совсем небольшими касаниями для предупреждения перегрева дентина. Можно оценить состояние твердых тканей зуба в сухих условиях.

Изображение 14 – После полного удаления кариеса полость дезинфицируется, затем удаляется клин и размещается матрица.

Изображение 15 – Если есть возможность, после удаления клина желательно его сохранить. Клинья, используемые на этапах изготовления индивидуального кольца и препарирования полости, сохраняют много информации. С одной стороны, он остается в отпечатке индивидуального кольца, а с другой стороны, обрезанный клин использовался при препарировании десневого края и поэтому является наиболее подходящим вариантом среди других клиньев.

Изображение 16 – Была размещена черная матрица. Когда ткани пришеечной области зуба светлые, желательно использовать черные матрицы, а когда пришеечные ткани темные - серебристые матрицы. Можно также пользоваться пластиковыми матрицами. Авторы предпочитают их в случаях, когда металлические матрицы подвержены искривлению, так как пластиковые могут возвращаться в первоначальную форму, не разрушаясь.

Изображение 17 – Индивидуальное кольцо готово к размещению обратно в пространство амбразур вместе с матрицей.

Изображение 18 – Обратите внимание, что индивидуальное кольцо обеспечивает идеальную адаптацию матрицы с вестибулярной и небной сторон. Иногда контур матрицы может показаться странным (как в этом случае возле вестибулярного края). Такие странные складки обычно являются вариантом нормы. Двойной изгиб внутренней части матрицы при отсутствии катастрофической ее деформации не является обычным, но также может произойти с любым кольцом.

Изображение 19 – Селективное протравливание эмали, без протравливания дентина. В данном случае применялся универсальный адгезив (Scotchbond Universal, 3M).

Изображение 20 – Построение проксимальной стенка выполнено с помощью массы оттенка A3 Body (Filtek Supreme, 3M). Точную высоту стенки измеряли инструментом Misura для боковых зубов.

Изображение 21 – Misura для боковых зубов – представляет собой «умный» инструмент, который имеет вилкообразную форму для измерения проксимального гребня здорового зуба с целью воспроизведения его на соседнем зубе с чрезвычайной точностью. На противоположной стороне инструмента находится еще один рабочий кончик с полезной функцией, описанной на следующих этапах.

Изображение 22 – Вид проксимальной стенки после удаления кольца и матрицы.

Изображение 23 – В полость внесен материал для объемного заполнения оттенка А1 (Filtek Bulkfill, 3M), с оставлением 1,5 мм от планируемого края реставрации. Эта толщина измеряется другой стороной инструмента Misura для боковых зубов.

Изображение 24 – Misura для боковых зубов имеет профиль, изогнутый под углом 45 º, с выступом длиной 1,5 мм. Такая форма позволяет инструменту прикасаться к наклонной области эмали бугров боковых зубов и отодвигать материал в полости по направлению от края, обеспечивая свободное пространство шириной в 1,5 мм. Такое расстояние оптимально для моделирования и цветопередачи.

Изображение 25 – Вид основы реставрации, выполненной из материала для объемного заполнения полостей.

Изображение 26 – Для отверждения материала до самого дна полости была проведена тщательная полимеризация.

Изображение 27 – Окончательный слой выполнен из композита оттенка A3 Body (Filtek, 3M).

Изображение 28 – Контроль окклюзии.

Изображение 29 – Непосредственный результат сразу после снятия коффердама и полировки реставрации.

Изображение 30 – Контрольный осмотр через 1 месяц.

Изображение 31 – Повторный контроль через 1 год.

Изображение 32 – Благодаря высокому спросу, в сотрудничестве с компанией Polydentia (Швейцария) был специально разработан комплект, включающий все материалы для изготовления индивидуальных колец. В наборе представлен широкий выбор матриц различных контрастных цветов (черные, серебристые и прозрачные), всех необходимых размеров (для моляров и премоляров), идеальной толщины (тонкие), а также идеальный композит для индивидуализации кольца, клинья и специальное кольцо.

Изображение 33 – Мое «классическое» кольцо было разработано специально для указанного набора. Оно представляет собой уникальное никель-титановое кольцо, которое сохраняет свое состояние и прочность после тысячекратных использований. Его контур позволяет не только добиться совершенной индивидуализации и последующей очистки, но и подходит для работы с удивительным специально разработанным инструментом. Хотя, возможно, применение этого кольца более интересно без специальных приспособлений.

Изображение 34 – Для случаев, когда невозможно добиться индивидуализации кольца, рекомендуется применение нового приспособления «Delta Tube». Оно может быть использовано в нескольких положениях, которые в большинстве случаев обеспечивают хорошую адаптацию и герметичность.

Заключение

После четырех лет использования описанной техники авторы могут сказать, что индивидуальное кольцо – оптимальное решение, хоть и не в 100% случаев, но для подавляющего большинства ситуаций. Существуют также альтернативные варианты в виде «Delta Tube» или кольца с силиконовыми наконечниками. 

Источник: forum.stomatologija.su