Курсы WEB Контакты EXPO Книги Статьи
Реставрация

видео на ресурсеИскусство дистальной реставрации

Автор: Giuseppe Marchetti

 

Реставрация дистальных зубов является рутинной процедурой в повседневной практике врача-стоматолога. Однако, несмотря на то, что композитные материалы используются нами уже более двадцати лет, мы до сих пор сталкиваемся с рядом проблем: выбор прямого или непрямого метода реставрации, необходимость проведения хирургического и эндодонтического вмешательства и, конечно же, обеспечение качественной изоляции рабочего поля. Что касается последней – изоляция является ключевым моментом как при проведении эндодонтического вмешательства, так и при реставрации зубов. Данная статья будет посвящена клиническому решению проблем выбора между прямым и непрямым методом реставрации.

ca2bb2d8.JPG.8a1bf6511faf630e2d63dd45d7842ecc.JPG

Фото 1. Молодой мужчина в возрасте 27 лет обратился ко мне с жалобами на острую боль, распространяющуюся на всю область левого квадранта нижней челюсти. Он не мог точно указать на причинный зуб, однако отмечал присутствие большой кариозной полости в одном из левых нижних моляров.  Пациент так же признался, что часто употребляет в пищу сладкие продукты и напитки и не пользуются зубной нитью. На фотографии вы можете видеть исходную ситуацию на верхней челюсти.

f1b5d6c7.jpg.1796056031be77be62d6574ef7f4994b.jpg

Фото 2. Исходная ситуация на нижней челюсти.

d7abed3a.jpg.fc2247389535a447a3884779222d9052.jpg

Фото 3. Вид третьего сегмента вблизи.

af8458ed.jpg.ba1626b9ebd0e488e1f140e252a1b4b7.jpg

Фото 4. Вид четвертого сегмента вблизи.

cb407ed3.jpeg.31b1c0ca997004ecfce2e3c50bd1299b.jpeg

Фото 5. Серия прикусных и дентальных контактных внутриротовых рентгенограмм зубов третьего и четвертого сегментов. На снимках визуализируются множество кариозных поражений зубов нижней челюсти и поражения точечного характера на зубах верхней челюсти.

d2061845.JPG.db202417da7ada6629651b0aad75387b.JPG

Фото 6. Изоляция рабочего поля в области третьего сегмента.

c7799836.JPG.304412f476157f3471c4b71c4b696563.JPG

Фото 7. В процессе некроэктомии стало ясно, что пациенту требуется проведение эндодонтического лечения. Для этого пациент был направлен к моему коллеге и брату Dr. Paolo Marchetti. Перед этим, чтобы избежать подтеканий дезинфицирующих растворов, я временно надстроил дистальную стенку зуба.

b977887c.JPG.b4b22f65afc88de83e02df083f6252d7.JPG

Фото 8. После иссечения всех нежизнеспособных тканей я понял, что в данном случае коффердам не сможет обеспечить абсолютную сухость рабочего поля. Поскольку даже после установки матрицы, я все равно не смогу предотвратить микроподтекания со стороны десневой бороздки, которые непременно приведут к краху реставрации. С другой стороны проведение простой гингивэктомии не даст нам желаемых результатов, а напротив, вероятно создаст пародонтальные проблемы в будущем. Правильным решением в данной ситуации будет проведение быстрой операции по удлинению клинической коронки зуба.

f03b51b8.JPG.6310cbe2776787eddc9cdbdbafe0dc1a.JPG

Фото 9. Малоинвазивное удлинение клинической коронки зуба с последующим восстановлением биологической ширины было произведено моим коллегой, врачом-пародонтологом, Dr. Paolo Marchetti.

10.JPG

Фото 10. Вид швов вблизи. Для защиты, поверх гуттаперчи, без предварительного бондинга, я нанес жидкотекучий композит.

11.JPG

Фото 11. Сразу после операции я установил коффердам на его прежнее место и надстроил зуб при помощи пломбировочного материала.

12.JPG

Фото 12. Бугры были редуцированы при помощи крупнозернистого алмазного бора. Необходимая глубина препарирования в случае подготовки зуба под композитную вкладку типа Оverlay должна составлять 1,5-2 мм. Если же глубина препарирования будет меньше, то возможет перелом конструкции. Для препарирования я выбрал уступ в 90°, такой уступ обеспечит реставрации большую надежность за счет толстого слоя материала и сведет риск отломов краев реставрации к минимуму.

13.JPG

Фото 13. Процесс обработки уступов при помощи ультразвуковых насадок.

14.JPG

Фото 14. Обработка пришеечных границ препарирования при помощи ультразвуковых насадок.

15.JPG

Фото 15. Полировка поверхности.

16.JPG

Фото 16. Вид подготовленного под вкладку Оverlay зуба 3.7 вблизи.

17.JPG

Фото 17. Вид подготовленного под вкладку Оverlay зуба 3.7 вблизи.

18.JPG

Фото 18. На данном этапе мы может приступить к лечению зубов 3.5 и 3.6 при помощи прямого метода реставрации.

19.JPG

Фото 19. Процесс препарирования апроксимальных полостей в зубах 3.5 и 3.6. Доступ был создан с окклюзионных поверхностей.

20.JPG

Фото 20. Для индикации оставшихся пораженных тканей я использовал кариес маркер.

21.JPG

Фото 21. После 10 секундной экспозиции кариес маркер может быть удален водой. После этого пораженный дентин останется окрашенным.

22.JPG

Фото 22. Вид полости после препарирования под прямую реставрацию вблизи. Препарирование должно быть проведено таким образом, чтобы можно было легко установить матрицу.

23.JPG

Фото 23. Вид дистальной полости зуба 3.6 вблизи.

24.JPG

Фото 24. Секционная матрица была установлена на место и зафиксированная при помощи деревянного клинышка. Иногда, для обеспечения лучшего прилегания матрицы, между ее поверхностью и клинышком необходимо прокладывать тефлоновую ленту.

25.JPG

Фото 25. Также я использовал сепарационное кольцо. Вид пришеечной области и матрицы вблизи.

26.JPG

Фото 26. Теперь мы можем приступить к бондингу. Для этого мы выбрали технику самопротравливания. Поверхность дентина была обработана глициновым порошком и продезинфицирована 2% хлоргексидином, а эмаль протравлена в течение 30 секунд.

27.JPG

Фото 27. Самопротравливающая адгезивная система была нанесена на поверхность эмали и дентина при помощи браша и втерта в поверхность в течение 40 секунд. После чего последовала световая полимеризация в течение 40 секунд.

28.JPG

Фото 28. Вид надстроенной при помощи композита оттенком дентина дистальной стенки (оттенок дентина был выбран для повышения опаковости и контрастности между стенкой зуба и краем окклюзионной поверхности). Для стабилизации и предотвращения отлома дистальной стенки я внес немного жидкотекучего композита в пространство между стенкой и дентином перед тем как удалить матрицу.

29.JPG

Фото 29. Затем при помощи все того же оттенка дентина мы восстановили 70% полости и приступили к моделировке окклюзионной анатомии.

30.JPG

Фото 30. В данной ситуации для воостановления окклюзионной анатомии и достижения наилучшего хроматического эффекта мы использовали композит оттенка эмали. Однако, это вовсе необязательно. В большинстве случаев при реставрации дистальных зубов, вы можете воспользоваться всего лишь одним оттенком Body, и этого будет вполне достаточно для достижения почти такого же результата.

31.JPG

Фото 31. Установка матрицы с мезиальной стороны зуба 3.6.

32.JPG

Фото 32. Вид обеих реставраций зуба 3.6 сразу после шлифовки.

33.JPG

Фото 33. Установка матрицы и сепарационного кольца на зуб 3.5.

34.JPG

Фото 34. Использование красок является опциональным решением и зависит исключительно от вашего желания. Затем мы приступили к этапу финишной обработки.

35.JPG

Фото 35. Для полировки реставрации была использована сверхнаполненная алмазная паста.

36.JPG

Фото 36. Вид реставраций зубов 3.5 и 3.6 сразу после шлифовки и полировки.

37.JPG

Фото 37. Мы удалили коффердам и сняли оттиск при помощи VPS (Imprint 4) для последующего изготовления композитной вкладки на зуб 3.7.

38.JPG

Фото 38. После примерки вкладки и небольшой проверки окклюзии, для повышения адгезии мы обработали надстроенную часть зуба при помощи пескоструйного аппарата.

39.JPG

Фото 39. Протравка эмали в течение 30 секунд.

40.JPG

Фото 40. Нанесение адгезива на внутреннюю пескоструйно обработанную поверхность композитной вкладки.

41.JPG

Фото 41.  Вкладка была зафиксирована при помощи нагретого композита из капсулы (композит из капсулы в большинстве случаев мягче композита из шприцов).

42.JPG

Фото 42. Полировка проводилась при помощи дисков Sof-Le Spiral.

43.JPG

Фото 43. Вид непрямой и прямых реставраций.

44.JPG

Фото 44. Вид после окончательной полировки.

45.jpeg

Фото 45. Контрольные рентгенограммы третьего сегмента.

46.JPG

Фото 46. Проверка окклюзии.

47.JPG

Фото 47. Вид реставраций через месяц.

48.JPG

Фото 48. Детали окклюзионной анатомии и вид реставраций с щечной стороны. Мы можем наблюдать правильный рост и восстановление мягких тканей после операции.

49.JPG

Фото 49. Детали реставраций с язычной стороны.

50.JPG

Фото 50. Изоляция четвертого сегмента с защитой мезиальной стенки зуба 4.7.

51.JPG

Фото 51. Вид вскрытой полости зуба 4.6.

52.JPG

Фото 52. В данном случае мы также провели эндодонтическое лечение и операцию по удлинению клинической коронки зуба 4.6. Мы прибегаем к этой операции каждый раз, когда уровень здоровых тканей зуба опускается ниже отметки 3 мм над уровнем кости.

53.JPG

Фото 53. Сразу после наложения швов, коффердам был зафиксирован вновь, произведена надстройка зуба пломбировочным материалом и его препарирование под вкладку типа Overlay.

54.JPG

Фото 54. На фото видно наличие кариозного дефекта на дисто-лингвальной поверхности зуба 4.7.

55.JPG

Фото 55. Аналогичное повреждение на зубе 4.8.

56.JPG

Фото 56. Для контроля качества некроэктомии мы снова воспользовались кариес маркером.

57.JPG

Фото 57. Остатки инфицированного дентина, окрашенного кариес маркером, зуба 4.7.

58.JPG

Фото 58. Вид полостей после полного удаления инфицированного дентина.

59.JPG

Фото 59. Зуб 4.8 так же как зуб 4.6 был надстроен и отпрепарирован под вкладку типа Onlay. В данном случае, для того чтобы избежать излишнего иссечения здоровых тканей, я восстановил полость с мезиальной стороны при помощи прямого метода.

60.JPG

Фото 60. Установка матрицы с мезиальной поверхности зуба 4.8.

61.JPG

Фото 61. При постановке пломбы мы использовали ту же технику наложения материалов, как при работе в третьем сегменте.

62.JPG

Фото 62. Вид реставрации мезиальной поверхности зуба 4.8 сразу после быстрой шлифовки, необходимой для правильной постановки матрицы для восстановления зуба 4.7.

63.JPG

Фото 63. Постановка матрицы с дистальной стороны зуба 4.7.

64.JPG

Фото 64. Нанесение и распределение жидкотекучего композита при помощи инструмента Fissura (LM Arte by Style Italiano instrument Kit).

65.JPG

Фото 65. Вид прямых реставраций на зубах 4.7 и 4.8 после нанесения красок.

66.JPG

Фото 66. Мезиальная стенка зуба 4.7 была восстановлена без использования матрицы, поскольку обточенный зуб 4.6, создал нам идеальные условия для доступа и визуализации.

67.JPG

Фото 67. Окончательная полировка при помощи Sof-Le Spiral.

68.JPG

Фото 68. Вид отполированных реставраций.

69.JPG

Фото 69. Дистальный дефект на зубе 4.5 был восстановлен точно таким же образом, за счет свободного дистального доступа.

70.JPG

Фото 70. Отполированная реставрация на дистальной поверхности зуба 4.5.

71.JPG

Фото 71. Проверка окклюзии перед снятием оттиска.

72.JPG

Фото 72. В качестве оттискной массы был использован полиэфирный материал.

73.JPG

Фото 73. Примерка и проверка окклюзии перед бондингом 4.6 и 4.8.

74.JPG

Фото 74. Окончательный вид прямы и непрямых реставраций после полировки и до снятия коффердама.

75.JPG

Фото 75.  Окончательная проверка окклюзии.

76.JPG

Фото 76. Вид реставраций и мягких тканей спустя месяц.

77.JPG

Фото 77. Вид отреставрированного 4 сегмента через 1 месяц после вмешательства. Мягкие ткани продолжают восстанавливаться и созревать.

 

78.jpeg

Фото 78. Контрольные рентгенограммы 4 сегмента.

79.jpeg

Фото 79. Контрольные снимки через год верхней челюсти после установки прямых апроксимальных реставраций (процесс лечения будет показан в следующей статье) и нижней челюсти с установленными непрямыми и прямыми композитными реставрациями.

 

Заключение

Сочетанное использование хирургического подхода и современных методов реставрации дистальных зубов, таких как прямой метод и непрямой метод, используемый для восстановления эндодонтически леченых зубов, позволяет нам сохранить максимальное количество здоровых тканей и добиться отличных эстетических и функциональных результатов, которые будут предсказуемы и стабильны в долгосрочной перспективе.

Я бы хотел поблагодарить моего коллегу и в то же время брата Dr. Paolo Marchetti за проведенные им эндодонтические и хирургические этапы, а так же Sebastiano Nardo за его зуботехническую работу.

Источник: forum.stomatologija.su