О причинах хронического апикального периодонтита: обзор

Апикальный периодонтит – это  воспалительное заболевание в области верхушек корней зубов, вызванное агентами эндодонтического происхождения. Хронический апикальный периодонтит развивается тогда, когда в ходе лечения первичного апикального периодонтита не были полностью ликвидированы очаги внутрикорневой инфекции. Предпосылками, которые могут приводить к хронизации апикального периодонтита, являются: несоблюдение правил асептики и антисептики в ходе обработки каналов, плохо сформированный корональный доступ, пропущенные каналы, неадекватная механическая обработка корневых каналов и микроподтекания во временных или постоянных реставрациях. Даже при соблюдении самых строгих условий обработки, апикальный периодонтит  может существовать бессимптомно  в виде рентгенологических  изменений вследствие сложности системы корневых каналов, образованной основными и дополнительными каналами, их разветвлениями и анастомозами, где могут сохраняться очаги инфекции. Кроме того, в очагах апикального воспаления имеются факторы, препятствующие заживлению  очагов периодонтита. Причины апикального периодонтита, сохраняющегося после эндодонтического лечения, недостаточно хорошо описаны.

В  ходе исследований 1990-х годов были выявлены шесть биологических факторов, объясняющих наличие клинически  бессимптомных, рентгенологических очагов, которые не исчезают после лечения корневых каналов по поводу апикального периодонтита. Это:

1) внутрикорневая инфекция в сложной системе корневых каналов;

2) внекорневая инфекция (обычно в форме периапикального актиномикоза);

3) выведение  пломбировочного материала или других  экзогенных материалов, способных спровоцировать защитный ответ организма, за верхушку;

4) накопление эндогенных кристаллов холестерина, которые раздражают периапикальные ткани;

5) истинные кисты

6) рубцевание очагов поражения.

В данной статье всесторонне рассмотрены причины и предрасполагающие факторы незаживающих периапикальных поражений, которые проявляются как клинически бессимптомные рентгенологические очаги после лечения зубов по поводу апикального периодонтита.

Аннотация

Апикальный периодонтит - это воспалительное заболевание околокорневых тканей, вызванное стойкой микробной инфекцией в системе корневых каналов пораженного зуба (Какехаши и др., 1965, Сундквист, 1976). Инфицированная и некротизированная пульпа является селективной средой обитания для патогенных микроорганизмов (Fabricius et al. 1982b). Микроорганизмы размножаются, объединяясь в биопленки, агрегаты, коагрегаты, а также существуют в виде одиночных колоний, взвешенных в жидкой фазе корневого канала (Nair 1987). Биопленка (Костертон и др., 2003) представляет собой скопления микроорганизмов в  полисахаридной матрице, которая прилипает к стенкам корневых каналов, тогда как одиночные колонии свободно располагаются в жидкой фазе. Микроорганизмы, скооперированные в биопленки, более чем в тысячу раз более устойчивы к антибиотикам, нежели их свободные формы (Wilson 1996, Costerton & Stewart 2000).

Существует представление о том, что апикальный периодонтит, сохраняющийся после лечения корневых каналов, представляет собой более сложную этиологическую и терапевтическую ситуацию, чем апикальный периодонтит, поражающий зубы, которые не подвергались ранее эндодонтическому лечению. Кроме того, выбор метода лечения хронического апикального периодонтита является куда более сложным и одновременно менее привычным вопросом среди клиницистов, нежели при лечении апикального периодонтита, поражающего ранее не леченные эндодонтически зубы (Фридман, 2003). Для выбора оптимального метода лечения пациентов с хроническим апикальным периодонтитом  необходимо четкое понимание этиологии и патогенеза заболевания. Таким образом, цель этой статьи заключается в том, чтобы предоставить всесторонний обзор причин сохранения рентгенологической картины апикального периодонтита, который визуализируется в виде клинически бессимптомных периапикальных рентгенпрозрачных очагов.

Учитывая то, что основным причинным фактором апикального периодонтита являются внутрикорневые микроорганизмы (Какехаши и др., 1965, Сундквист, 1976), лечение заболевания будет заключаться в ликвидации микроорганизмов корневого канала или существенном снижении микробной нагрузки и профилактике повторной контаминации путем пломбирования корневого канала (Наир и др. 2005). В случае, когда лечение проводится должным образом, заживление периапикального очага обычно происходит с регенерацией твердых тканей, что характеризуется уменьшением рентгенпрозрачности на последующих рентгенограммах (Стриндберг 1956, Гранен и Ханссон 1961, Зельцер и др. 1963, Штормы 1969, Молвен 1976, Керекес и Тронстад 1979, Молвен и Халсе 1988, Шегрен и др. 1990, 1997, Сундквист и др. 1998). Тем не менее, полное заживление очага деструкции или уменьшение его рентгенпрозрачности происходит не во всех эндодонтически леченых зубах. Такие случаи называют эндодонтическими неудачами. Периапикальные очаги сохраняются, когда в ходе лечения не был достигнут адекватный уровень очищения корневых каналов от источника инфекции. Неадекватная антисептическая и механическая обработка, некорректно сформированный доступ, пропущенные каналы и наличие микроподтеканий временных или постоянных реставраций - распространенные проблемы, которые могут привести к хронизации апикального периодонтита (Сундквист и Фигдор, 1998). Даже при соблюдении самых строгих условий обработки, определенный процент поражений может сохраняться рентгенологически вследствие  сложности системы корневых каналов (Hess 1921, Перрини и Кастаньола 1998) с труднодоступными участками, которые не могут быть обработаны должным образом имеющимися инструментами, методами и материалами (Наир и др. 2005). Кроме того, существуют внекорневые факторы в пределах воспаленной периапикальной ткани, которые могут препятствовать заживлению очагов  поражения после повторного лечения (Nair & Schroeder 1984, Sjogren et al. 1988, Фигдор и др. 1992, Наир и др. 1999, Наир 2003a,b).

Микробные причины

Внутрикорневая инфекция

Микроскопическое исследование периапикальных тканей, полученных в ходе хирургического вмешательства, уже давно используется с целью выявления потенциальных возбудителей хронического апикального периодонтита. Ранние исследования (Зельцер и др., 1967, Андреасен & Rud 1972, Блок и др. 1976, Лангеланд и др. 1977, Лин и др. 1991) апикальных биопсий имели ряд ограничений вследствие использования непригодных образцов, неподходящей методологии и критериев анализа. Таким образом, эти исследования не давали достоверной информации о причинах перехода апикального периодонтита в хроническую форму в виде клинически бессимптомных рентгенпрозрачных очагов даже после надлежащего лечения корневых каналов.

В одном гистологическом исследовании (Зельцер и др., 1967) хронического апикального периодонтита не было даже упоминания об остаточной микробной инфекции в системе корневых каналов как о потенциальной причине незаживающих поражений. Гистобактериологическое исследование (Андреасен & Rud 1972), используя пошаговое последовательное секционирование и специальные бактериальные среды, обнаружило бактерии в корневых каналах лишь в 14% из 66 исследованных образцов. Два других исследования (Блок и др., 1976, Лангеланд и др., 1977) проанализировали 230 и 35 образцов периапикальных тканей соответственно с помощью обычной парафиновой гистологии. Несмотря на то, что бактерии были обнаружены в 10% и 15% соответствующих биопсий, только в одном образце в каждом из исследований была обнаружена внутрикорневая инфекция. В остальных биоптатах, где были обнаружены бактерии, также были выявлены образцы, в которых бактерии выступали в качестве контаминирующих агентов на поверхности тканей. В еще одном исследовании (Lin et al. 1991) "бактерии и/или зубная биопленка" были обнаружены в корневых каналах в 63% из 86 эндодонтических образцов, хотя очевидно, что "бактерии и биопленки" нельзя назвать потенциальными возбудителями. Низкая частота обнаружения внутрирадикулярной инфекции в этих исследованиях в первую очередь обусловлена методологической неадекватностью, т.к. микроорганизмы легко остаются незамеченными в случае, если исследования основаны только на изучении случайных парафиновых срезов. Это было продемонстрировано в работе (Наир 1987, Наир и др. 1990a). Следовательно, исторические исследования вторичного апикального периодонтита не рассматривали остаточную внутрирадикулярную инфекцию в качестве его причинного фактора.

Чтобы выявить этиологические факторы бессимптомно протекающего хронического апикального периодонтита с помощью микроскопии, образцы должны быть отобраны из числа тех зубов, которые прошли наилучшую возможную обработку корневых каналов, а рентгенологические поражения остаются бессимптомными до хирургического вмешательства. Образцы должны представлять собой интактные блочные биоптаты, которые включают в себя апикальную часть корня зуба и воспаленные мягкие ткани из очага поражения. Такие образцы должны быть тщательно изучены путем пошагового серийного секционирования, срезы которого анализируются с помощью корреляционной световой и трансмиссионной электронной микроскопии. Исследование, которое соответствовало этим критериям, а также включало в себя микробиологический мониторинг до и во время лечения (Nair et al. 1990а), выявило наличие внутрикорневой инфекции в шести из девяти блочных биопсий (рис. 1). Результаты продемонстрировали, что у большинства образцов ранее леченых эндодонтически зубов с бессимптомным апикальным периодонтитом наблюдались  очаги хронической инфекции в апикальных третях корневых каналов. Однако процент случаев  хронического апикального периодонтита с внутрикорневой инфекцией, вероятно, будет намного выше в ежедневной эндодонтической практике, чем 2/3 из 9 зарегистрированных случаев (Nair et al. 1990a) по ряду причин. При изучении на световом микроскопе удалось обнаружить бактерии только в одном из шести случаев (Наир и др., 1990a). Микроорганизмы были обнаружены в виде биопленок, расположенных в области физиологического сужения корневого канала (Рис. 1) или в пространстве между пломбировочным материалом и стенкой канала. Это демонстрирует недостоверность изучения традиционных парафиновых срезов для выявления инфекций при апикальной биопсии.

Рисунок 1. Световой микроскоп. Вид осевых полутонких срезов хирургически удаленной апикальной части корня зуба с хроническим апикальным периодонтитом. Обратите внимание на адгезивную биопленку (BF) в корневом канале. Последовательные разрезы (a, b) показывают появляющийся расширенный профиль вспомогательного канала (AC), который забит биопленкой. Вспомогательный канал и биопленка увеличены в (c) и (d) соответственно. Увеличения: (a) ·75, (b) ·70, (c) ·110, (d) ·300.

Микробный статус системы корневых каналов сразу после консервативного лечения был неизвестен. Однако в недавнем исследовании выяснилось (Nair et al. 2005), что 14 из 16 моляров нижней челюсти с запломбированными корневыми каналами содержали остаточную инфекцию в мезиальных корнях при том, что лечение было завершено в одно посещение и включало в себя инструментальную обработку, ирригацию NaOCl и пломбирование. Инфекционные агенты преимущественно располагались в устьях дополнительных корневых каналов, которые сообщались с основными. Микроорганизмы в этих необработанных участках существовали главным образом в виде биопленок, которые не удалось удалить путем инструментальной обработки и орошения NaOCl. Ввиду сложности систем корневых каналов, особенно моляров (Hess 1921, Perrini & Castagnola 1998), и организации микробных клеток, встроенных в гидратированный экзополисахаридный матрикс в виде микроколоний, в защитные биопленки (Костертон и Стюарт 2000, Костертон и др. 2003, Nair 1987), очень маловероятно, что с помощью каких-либо современных методов подготовки, очищения и пломбирования корневых каналов может быть достигнута абсолютно стерильная система каналов. Тогда возникает вопрос о том, почему большое количество поражений в области апекса корня заживают после консервативного лечения. Некоторые периапикальные очаги заживают даже тогда, когда инфекция сохраняется в каналах во время пломбирования(Sjogren et al. 1997). Это означает, что микроорганизмы погибают после лечения, однако, более вероятно то, что они присутствуют  в незначительных количествах при сниженной вирулентности, что в свою очередь не является столь критичным для поддержания воспаления в области верхушки корня(Nair et al. 2005). В некоторых случаях такие остаточные микроорганизмы могут замедлять или вовсе приостановить заживление периапикальных очагов, как это было в случае с шестью из девяти изученных и описанных биопсий (Nair et al., 1990a).

На основании изучения ультраструктуры клеточной стенки в образцах были обнаружены только грамположительные бактерии (Nair et al. 1990a) (Рис. 2), при этом результаты наблюдений полностью согласуются с результатами чисто микробиологических исследований корневых каналов ранее пломбированных зубов с сохраняющимися периапикальными поражениями. Из шести образцов, в которых сохранялась внутрикорневая инфекция, в четырех был обнаружен один или несколько морфологически разных типов бактерий, а в двух были обнаружены дрожжеподобные грибы семейства Candida (рис. 3). Наличие грибов в обработанных корневых каналах в зубах с хроническим апикальным периодонтитом также было подтверждено микробиологическими методами (Waltimo et al. 1997, Peciuliene et al. 2001). Результаты исследования четко отражают взаимосвязь  между присутствием грибов в корневых каналах после лечения и потенциальной небактериальной причиной незаживающих апикальных поражений. Инфекционные агенты также могут оставаться в поднутрениях инфицированных дентинных канальцев, служа тем самым резервуаром для микроорганизмов, которые могут препятствовать периапикальному заживлению (Shovelton 1964, Valderhaug 1974, Nagaoka et al. 1995, Peters et al. 1995, Love et al. 1997, Love & Jenkinson 2002).

Рисунок 2. Просвечивающий электронно-микроскопический вид биопленки (верхняя вставка BA), проиллюстрированный на рисунке 1. Морфологически бактериальная популяция, по-видимому, состоит только из грамположительных нитевидных организмов (стрелка на нижней вставке). Обратите внимание на отличительные черты. Грамположительная клеточная стенка. Верхняя вставка представляет собой световой микроскопический вид биопленки (БА). Увеличение: ·3400; вставки: верхнее ·135, нижнее ·21 300.

Микробная флора зубов с лечеными корневыми каналами

Микрофлора эндодонтически леченых зубов менее изучена, чем микрофлора необработанных корневых каналов с некротически измененной пульпой. Это стало поводом для поиска немикробных причин развития стойких периапикальных поражений при ранее проведенном эндодонтическом лечении (Sýnkvıst & Fıgdor 1998). В корневых каналах зубов, прошедших надлежащее эндодонтическое лечение, после которого на рентгенограммах выявили клинически бессимптомные сохраняющиеся периапикальные очаги, было обнаружено небольшое количество видов микроорганизмов. Бактерии, обнаруженные в этих образцах, представляли собой преимущественно грамположительные кокки, палочки и извитые формы бактерий. С помощью культуральных  методов исследования виды, принадлежащие к родам Actinomyces, Enterococcus и Propionibacterium (ранее Arachnia), были выделены из таких корневых каналов и детально описаны (Moller 1966, Sundqvist & Reuterving 1980, Хаппонен 1986, Шегрен и др. 1988). Наличие Enterococcus faecalis в случаях хронического апикального периодонтита представляет особый интерес, поскольку эти микроорганизмы редко обнаруживаются в инфицированных, необработанных корневых каналах (Sundqvist & Figdor 1998). Enterococcus faecalis являются наиболее часто регистрируемыми микроорганизмами в полученных образцах, с распространенностью от 22% до 77% проанализированных случаев (Moller 1966, Molander et al. 1998, Sundqvist et al. 1998, Peciuliene et al. 2000, Hancock et al. 2001, Pinheiro et al. 2003, Siqueira & RoˆCas 2004, Fouad et al. 2005). Этот вид бактерий устойчив к большинству антисептиков, используемых для обработки корневых каналов, и может претерпевать (Bystrom et al. 1985) изменения рН до 11,5, что в свою очередь может быть причиной, по которой этот вид микроорганизмов способен выдерживать противомикробное действие препаратов для временного пломбирования с гидроксидом кальция. Эта устойчивость возникает, вероятно, в силу способности Enterococcus faecalis регулировать свой уровень рН с помощью эффективной системы протонного насоса (Evans et al. 2002). Enterococcus faecalis может пережить длительное отсутствие субстрата (Figdor et al., 2003), а также может существовать как моноинфекция в обработанных каналах в отсутствие синергической поддержки со стороны других бактерий (Fabricius et al. 1982a). Таким образом, E. Faecalis считается достаточно устойчивым микроорганизмом среди прочих, которые могут выступать в роли потенциальных причин хронического апикального периодонтита. Однако наличие E. faecalis в этих случаях не является универсальным объяснением хронизации воспаления, т.к. одна микробная культура (Cheung & Ho 2001) и молекулярное исследование (Rolph et al. 2001), целью которого был поиск и изучение E. faecalis в таких случаях, не смогли обнаружить этот микроорганизм. Кроме того, было обнаружено, что распространенность E. faecalis составила 22% и 77% случаев соответственно, проанализированных с помощью двух молекулярных методов (Siqueira & Рокас 2004, Фуад и др. 2005). В этом исследовании сообщалось о корреляции между распространенностью энтерококков в первично и вторично обработанных корневых каналах и в других участках полости рта, таких как десневая борозда и миндалины, у тех же пациентов (Энгстром, 1964). Энтерококки могут выступать условно-патогенными микроорганизмами, которые заселяют открытые корневые каналы, перемещаясь из других участков полости рта (Fouad et al., 2005). Таким образом, в контролируемых исследованиях еще предстоит доказать, что E. faecalis является патогеном, имеющим решающее значение в большинстве случаев сохранения периапикальных поражений после эндодонтического лечения (Nair 2004).

Микробиологические (Moller 1966, Waltimo et al. 1997) и корреляционные электронно-микроскопические (Nair et al. 1990a) исследования выявили присутствие дрожжеподобных грибов рода Candida (рис. 3) в зубах с запломбированными корневыми каналами и хроническим апикальным периодонтитом. В этих случаях Candida albicans является наиболее часто выделяемым видом грибов (Моландер и др., 1998, Сундквист и др., 1998).

Рисунок 3. Грибы как потенциальная причина хронического апикального периодонтита. (а) Вид с малой мощностью аксиального среза пломбированного корня (RF) зуба с хроническим апикальным периодонтитом (GR). Прямоугольные разграниченные области в (a) и (d) увеличены в (d) и (b) соответственно. Обратите внимание на два микробных скопления (стрелки в b), дополнительно увеличенные в (c). Овальная вставка в (d) представляет собой просвечивающий электронный микроскопический вид организмов. Обратите внимание на электронно-светящуюся клеточную стенку (CW), ядра (N) и почкование форм (BU). Исходное увеличение: (a) ·35, (b) ·130, (c) ·330, (d) ·60, овальная вставка ·3400.

Экстрарадикулярная инфекция

Актиномикоз

Актиномикоз - это хроническое гранулематозное инфекционное заболевание людей и животных, вызываемое микроорганизмами рода Actinomyces и Propionibacterium (McGhee et al. 1982). Возбудитель актиномикоза крупного рогатого скота, Actinomyces bovis, был первым идентифицированным видом (Гарц, 1879). Болезнь крупного рогатого скота, известная как ‘бугристая челюсть’ или ‘болезнь большой головы’, характеризуется большим объемом деструкции костной ткани, отеком мягких тканей в области челюсти, нагноением и появлением свищей. Возбудители были описаны как некислотопродуцирующие, неподвижные, грамположительные организмы, подобные ветвящимся нитям, которые заканчиваются булавами или гифами. Из-за морфологического сходства эти организмы ранее считались грибами, и систематика Actinomyces оставалась спорной на протяжении более чем столетия. Переплетающиеся нитевидные колонии часто называют "гранулами серы" из-за их внешнего вида в виде желтых пятнышек в экссудате. При аккуратном разделении колоний крошечные скопления ветвящихся микроорганизмов с расходящимися нитями в гнойном экссудате приобретают вид "звездных лучей", который побудил Гарца (1879) ввести наименования рода Actinomyces или "лучистый гриб". Четыре года спустя Actinomyces israelii был выделен от человека в чистой культуре, описан, а также его патогенность была  продемонстрирована у животных (Wolff & Israel 1891). Тем не менее, многие исследователи считали образцы, полученные от человека и от  крупного рогатого скота, идентичными. Однако A. bovis и A. israelii в настоящее время классифицируются как два различных вида бактерий, и в случае естественного заражения первый распространяется только на животных, а второй - на людей.

Актиномикоз человека клинически подразделяется на шейно-лицевую, грудную и брюшную формы. 60% случаев поражения приходится на шейно-лицевую область, 20% - на брюшную полость и 15% - на грудную клетку (Kapsimalis & Garrington 1968, Oppenheimer et al. 1978). Наиболее распространенным видом, выделяемым у людей, является A. Israelii (Wolff & Israel 1891), за которым в порядке убывания следуют Propionibacterium propionicum (Buchanan & Pine 1962),Actinomyces naeslundii (Thompson & Lovestedt 1951), Actinomyces viscosus (Howell et al. 1965) и Actinomyces odontolyticus (Batty 1958).

Периапикальный актиномикоз (рис. 4) представляет собой шейно-лицевую форму актиномикоза. Воспалительные явления эндодонтического характера, как правило, являются следствием кариеса. Actinomyces israelii – это условно-патогенный микроорганизм полости рта, который может быть выделен из зубного налета, кариозных поражений, эпителия миндалин и периодонтальных карманов (Sundqvist & Reuterving 1980). Большинство публикаций на тему периапикального актиномикоза являются отчетами о случаях заболевания и были детально рассмотрены (Browne & O'Riordan 1966, Samanta et al. 1975, Weir & Buck 1982, Martin и Харрисон 1984, Наир и Шредер 1984, Сакеллариу 1996). Несмотря на то, что случаи периапикального актиномикоза ранее считались редкостью (Nair & Schroeder 1984), сейчас он может быть не таким уж и редким явлением (Monteleone 1963, Hylton et al. 1970, Сакеллариу 1996). Данные о частоте периапикального актиномикоза среди диагностируемых поражений периодонта скудны. Микробиологическое контрольное исследование выявило поражение актиномикозом в 2 из 79 случаев эндодонтического лечения (Bystrom et al., 1987). Гистологический анализ показал наличие характерных для актиномикоза колоний (рис. 5) в 2 из 45 исследованных образцов (Nair & Schroeder 1984). Идентификация и этиологическая взаимосвязь соответствующих видов могут быть установлены только с помощью лабораторного культивирования организмов (Sundqvist & Reuterving 1980), молекулярными методами и путем экспериментальной индукции содержимого очагов поражения у восприимчивых животных (Фигдор и др., 1992). Однако строгие условия роста колоний A. israelii затрудняют изоляцию в чистой культуре. Гистопатологический диагноз обычно ставился на основе демонстрации типичных для актиномикоза колоний (Nair & Schroeder 1984) и специфического иммуногистохимического окрашивания таких колоний (Sundqvist & Reuterving 1980, Happonen et al. 1985). Сегодня точная идентификация организма может быть достигнута с помощью молекулярных методов. Характерной микроскопической особенностью актиномикотической колонии является наличие интенсивно темного окрашивания, Грамм и PAS-положительного ядра с расходящимися периферическими нитями (рис. 5), что придает типичный вид "звездных лучей" или "лучистого гриба". На ультраструктурном уровне (Nair & Schroeder 1984, Figdor et al. 1992) центр колонии состоит из очень плотного скопления ветвящихся нитевидных организмов, удерживаемых вместе внеклеточным матриксом (рис. 5). Несколько слоев полиморфно-ядерных лейкоцитов обычно окружают колонию Actinomyces.

Рисунок 4. Инфицированная actinomyces периапикальная кистогранулема, поражающая первый премоляр верхней челюсти человека (рентгенографическая вставка). Киста выстлана мерцательным столбчатым (CEP) и многослойным плоским (SEP) эпителием. Прямоугольный блок в (a) увеличен в (c). Типичный тип актномикотической колонии "лучистого гриба" (AC в b) представляет собой увеличение колонии, обозначенной в (c). Обратите внимание на две черные стреловидные, отчетливые колонии актиномикозов в просвете (LU). Исходное увеличение: (a) ·20, (b) ·60, (c) ·210.

Рисунок 5. Периапикальный актиномикоз. Обратите внимание на наличие актиномикотической колонии (AC) в основе периапикального очага поражения человека (GR), проявляющегося типичным "звездным" появлением (вставка в a). Монтаж просвечивающей электронной микроскопии (b) показывает периферическую область колонии с нитевидными организмами, окруженную несколькими слоями нейтрофильных гранулоцитов (NG). D, дентин; Э-э, эритроциты. Исходные увеличения: (а) ·70; вставка ·250; (б) ·2200.

Из-за способности актиномикотических организмов устанавливаться в пространстве экстрарадикулярно, они могут поддерживать воспаление в периапикальных тканях даже после надлежащего эндодонтического лечения. Поэтому периапикальный актиномикоз имеет важное значение в эндодонтии (Sundqvist & Reuterving 1980, Наир и Шредер 1984, Хаппонен и др. 1985, Хаппонен 1986, Шегрен и др. 1988, Наир и др. 1999). Actinomyces israelii и P. proprionicum были последовательно выделены из периапикальной ткани зубов, которые не реагировали на надлежащее консервативное лечение, и описаны (Happonen 1986, Sjogren et al. 1988). Штамм A. israelii, выделенный после неудачного эндодонтического лечения и выращенный в чистой культуре, был введен в виде вакцины экспериментальным животным подкожно. Типичные для актиномикоза колонии образовались в экспериментальной ткани хозяина. Это позволило бы предположить, что A. israelii является потенциальным этиологическим фактором хронического апикального периодонтита, сохраняющего после лечения корневых каналов. Было показано, что Actinomyces обладают гидрофобной грамположительной клеточной стенкой, окруженной нечеткой внешней оболочкой, сквозь которую выступают структуры, похожие на фимбрии (Фигдор и Дэвис, 1997). Это может помочь клеткам агрегироваться в сплоченные колонии (Figdor et al., 1992). Свойства, которые позволяют этим бактериям обосновываться в периапикальных тканях, до конца не изучены, но, по-видимому, включают способность создавать тесные колонии, что позволяет им избегать защитных систем хозяина (Фигдор и др., 1992). Известно, что Propionibacterium propionicum является патогенным и ассоциируется с актиномикотическими инфекциями. Но механизм патогенности организма до сих пор не изучен.

Другие внекорневые микроорганизмы

Апикальный периодонтит долгое время считался динамическим защитным барьером от безудержного проникновения микроорганизмов в перирадикулярные ткани (Kronfeld 1939, Nair 1997). Следовательно, можно предположить, что микроорганизмы обычно проникают во внелегочные ткани во время фазы обострения и, как следствие,  генерализации процесса заболевания. На основе классической гистологии (Harndt 1926) существует единое мнение о том, что "солидная гранулема" может не содержать инфекционных агентов в воспаленной периапикальной ткани, но микроорганизмы всегда присутствуют в периапикальной ткани в случаях с клиническими признаками обострения, абсцедирования и дренирования носовых пазух. Это было подтверждено более современными коррелятивными исследованиями световой и просвечивающей электронной микроскопии (Nair 1987).

Однако в конце 1980-х годов произошло возрождение концепции о внекорневых микроорганизмах при апикальном периодонтите (Tronstad et al. 1987, 1990, Iwu et al. 1990, Wayman et al. 1992) с противоречивым предположением о том, что внекорневые инфекции являются причиной многих неудач эндодонтических манипуляций: такие случаи не поддаются консервативному лечению и требуют апикальной хирургии и / или системного приема лекарств. Сообщалось, что несколько видов бактерий присутствуют в очагах внекорневых поражений, описываемых как «бессимптомные периапикальные очаги воспаления… невосприимчивые к эндодонтическому лечению» (Тронстад и др., 1987). Однако у пяти из восьми пациентов были "давние свищи в преддверии..." (Tronstad et al., 1987) - явный признак периапикального абсцесса со свищом. Очевидно, что образцы микроорганизмов были получены из содержимого периапикального абсцесса, которые всегда инфицированы, а не от бессимптомных периапикальных поражений, сохраняющихся после надлежащего эндодонтического лечения. Другие публикации также демонстрируют серьезные недостатки исследований. Так, например, в одном исследовании (Iwu et al., 1990) 16 изученных периапикальных образцов  были получены "во время ревизии лунки зуба, резекции верхушки или [во время процедуры] ретроградного пломбирования’. Из 58 образцов, которые были изучены в другом исследовании (Wayman et al. 1992), "29 сообщались с полостью рта через вертикальные переломы корней или свищи’. Кроме того, образцы были получены во время рутинной операции и были ‘представлены семью практикующими’. Соответствующая методология имеет важное значение и в этих исследованиях (Тронстад и др. 1987, Iwu и др. 1990, Wayman и др. 1992),где для исследования были отобраны неподходящие образцы или где отбор проб не проводился с максимальной строгостью , необходимой для предотвращения бактериальной контаминации (Moller 1966).

Считается, что микробное загрязнение образцов периапикальных тканей происходит из полости рта и других посторонних источников. Даже если избежать таких ‘посторонних загрязнений’, загрязнение образцов периапикальной ткани микроорганизмами из инфицированного корневого канала остается проблемой. Это связано с тем, что микроорганизмы обычно сосредоточены у апикального отверстия (рис. 6) в зубах с хроническим апикальным периодонтитом (Nair et al. 1990a, 1999), а также в зубах, которые не подвергались эндодонтическому лечению (Nair 1987).  В этих случаях микробы могут быть легко удалены во время операции и процедуры отбора проб. Образцы тканей, контаминированные внутрикорневыми микроорганизмами, могут быть признаны положительными на наличие внекорневой инфекции. Вероятно, это является причиной неоднократных докладов о бактериях в периапикальной ткани, выявленных с помощью культуральных (Abou- Rass & Bogen 1997, Sunde et al. 2002) и молекулярных  методов (Gatti et al. 2000, Sunde et al. 2000), при клинически бессимптомных хронических апикальных очагах поражения, несмотря соблюдение строгих правил асептики при отборе проб.

Рисунок 6. Хорошо укоренившаяся биопленка в апикальном отверстии зуба, пораженного апикальным периодонтитом (GR). Апикальная дельта в (а) увеличена в (б). Разветвления канала слева и справа на (b) увеличены на (c) и (d) соответственно. Обратите внимание на стратегическое расположение бактериальных кластеров (BA) в апикальных отверстиях. Бактериальная масса, по-видимому, удерживается стенкой нейтрофильных гранулоцитов (НГ). Очевидно, что любые хирургические и/или микробиологические процедуры отбора проб периапикальной ткани могут привести к загрязнению образец с интрарадикулярной флорой. ЭП, эпителий. Исходное увеличение: (a) ·20, (b) ·65, (c, d) ·350.

Хоть энтузиазм в отношении молекулярных методов исследований понятен, они считаются менее подходящими для решения проблемы внекорневой инфекции. Помимо неизбежного загрязнения образцов внутриклеточной микрофлорой, молекулярно -генетический анализ на основе ДНК: (1) не различает жизнеспособные и нежизнеспособные организмы, (2) не различает микробы и их структурные элементы в фагоцитах от внеклеточных микроорганизмов в периапикальных тканях и (3) некорректно интерпретирует результаты за счет ПЦР-амплификации. Таким образом, внекорневая инфекция действительно возникают при:

1) обострении апикального периодонтита (Nair 1987),

2) периапикальном актиномикозе (Sundqvist & Reuterving 1980, Наир и Шредер 1984, Хаппонен и др. 1985, Хаппонен 1986, Шегрен и др. 1988),

3) в случае контакта образцов с фрагментами инфицированного корневого дентина, которые могут быть смещены в периапикальную зону во время инструментальной обработки корневого канала (Holland et al. 1980, Yusuf 1982) или могут быть располагаться на отдалении от основной части корня вследствие массивной апикальной резорбции (Valderhaug 1974, Laux et al. 2000),

4) инфицировании периапикальных кист (рис. 4), особенно в случаях соообщения кист с открытыми корневыми каналами (Nair 1987, Nair et al. 1996, 1999).

Эти случаи вполне сопоставимы (Nair 1997, Bergenholtz & Spa°ngberg 2004) с давней и все еще актуальной концепцией, согласно которой солидные гранулемы обычно не содержат микроорганизмов. Следовательно, основной задачей лечения хронического апикального периодонтита должна быть полная ликвидация микроорганизмов в сложной системе корневых каналов.

Экстрарадикулярные вирусы

Недавно появилась серия публикаций (Sabeti et al. 2003a, b, c, Sabeti & Slots 2004), в которых сообщается о присутствии определенных вирусов в воспаленных периапикальных тканях с предположением об  "этиопатогенетической связи" с хроническим периодонтитом. Результаты их были рассмотрены в другой публикации еще до того, как некоторые из оригинальных работ появились в печати (Slots et al., 2003). Практически невозможно привести достоверные доказательства этих утверждений, поскольку обнаруженные в ходе исследований вирусы присутствуют почти у всех людей в скрытой форме после перенесенных первичных инфекций. Таким образом, нельзя исключать возможность инициации периапикального воспалительного процесса  вирусами, существующими в латентной форме.

Немикробные причины

Апикальный периодонтит, сопровождающийся развитием кист

Вопрос о том, заживают ли радикулярные кисты после консервативного лечения корневых каналов, существует уже давно. Челюстно-лицевые хирурги придерживаются мнения, что кисты не заживают и должны быть удалены. С другой стороны, многие эндодонтисты считают, что большинство кист заживают после эндодонтического лечения. Этот конфликт мнений, вероятно, является результатом сообщений о высокой частоте развития кист у пациентов с апикальным периодонтитом и сообщений о  высокой "успешности’ лечения корневых каналов. Было проведено несколько исследований, посвященных распространенности радикулярных кист при апикальном периодонтите у человека (Таблица 1). Зарегистрированная частота образования кист среди поражений апикального периодонта колеблется от 6% до 55%. Апикальный периодонтит не может быть дифференцирован на кистозный и некистозный только на основании рентгенограмм (Прибе и др., 1954, Бауманн и Россман, 1956, Вайс 1958, Линденберг и др. 1964, Бхаскар 1966, Лалонде 1970, Мортенсен и др. 1970). Гистопатологическое подтверждение диагноза «радикулярная  киста»  возможно только путем  поэтапного послойного изучения срезов удаленных кист. Значительные расхождения в сообщаемой частоте развития радикулярных кист, вероятно, связано с различиями в интерпретации результатов  после изучения срезов. Гистопатологический диагноз, основанный на случайном или ограниченном количестве серийных срезов, обычно приводит к неправильной диагностике эпителизированных гранулем как радикулярных кист. Это было отображено в исследовании с использованием тщательного поэтапного сечения (Nair et al. 1996), в котором в целом 52% поражений (n = 256) были эпителизированными гранулемами и только 15% были истинными радикулярными кистами. При рутинной гистопатологической диагностике структура радикулярной кисты по отношению к корневому каналу пораженного зуба не принималась во внимание. Учитывая то, что апикальные биопсии, полученные с помощью кюретажа, не включают верхушки корней пораженных зубов, структурная привязка кист и эпителизированных гранулем к корневым каналам пораженных зубов невозможна. Гистопатологические диагностические исследования и научные публикации, основанные на ретроспективном анализе таких гистопатологических отчетов, подтверждают то, что почти половина всех случаев апикального периодонтита - это кисты.

Таблица 1.

Исследователи зафиксировали "успешность" эндодонтического лечения в 85-90% (Staub 1963, Kerekes & Tronstad 1979, Sjogren et al. 1990). Однако гистологический статус очага поражения на верхушке корня во время лечения неизвестен клиницисту, который также не знает о том, относится ли этот случай к  ‘успешным’ или к  ‘неудачным’ . Тем не менее, по логике вещей, подавляющее большинство кистозных поражений должно заживать, чтобы объяснить "высокий процент успеха" после эндодонтического лечения и сообщения о "высокой гистопатологической частоте’ радикулярных кист. Поскольку ортоградная обработка корневого канала удаляет большую часть инфицированного  материала из корневого канала и предотвращает повторное заражение путем заполнения периапикального очага, гранулемы (Рис. 7) могут заживать после такого лечения (Simon 1980, Наир и др. 1993, 1996). Но истинная киста (рис. 8) является автономным образованием (Nair et al. 1993) в силу ее тканевой пластичности и независимости от наличия или отсутствия раздражителей в корневом канале (Simon 1980).

Рисунок 7. Структура эпителизированного кистозного поражения. (a, b) Осевые срезы, проходящие по периферии корневого канала, создают ложное впечатление кистозного просвета (LU), полностью закрытого эпителием. Последовательный разрез (c), проходящий через осевую плоскость корневого канала, четко показывает непрерывность кистозного просвета (LU) с корневым каналом (RC in). Верхушечное отверстие и кистозный просвет (LU) разреза (c) увеличены на (d). Обратите внимание на мешкообразный просвет (LU) карманной кисты с эпителием (EP), образующим воротничок на вершине корня. D, Дентин (a–c ·15; d ·50)

Рисунок 8. Структура апикальной истинной кисты. (а) Фотомикрография осевого среза, проходящего через апикальное отверстие (АФ). Нижняя половина поражения и эпителий (EP в b) увеличены в (b) и (c) соответственно. Обратите внимание на кистозный просвет (LU) с холестериновыми щелями (CC), полностью окруженный эпителием (EP), без сообщения с корневым каналом. (a, ·15; b, ·30; c, ·180).

Следует также учитывать терапевтическое значение структурных различий между истинными апикальными кистами и гранулемами. Целью эндодонтического  лечения является устранение инфекции из корневого канала и предотвращение повторного заражения путем пломбирования корня. Гранулемы, особенно более мелкие, могут заживать после лечения корневых каналов (Simon 1980). Истинная киста – автономна, поскольку очаг поражения больше не зависит от наличия или отсутствия инфекции в корневом канале (Simon 1980, Наир и др. 1996). Таким образом, истинные кисты, особенно большие, с меньшей вероятностью будут устранены во время консервативного  лечения. Об этом сообщалось после длительного рентгенологического наблюдения (рис. 9) клинического случая и последующего гистологического анализа хирургической блок-биопсии (Nair et al., 1993). Можно утверждать, что распространенность кист при хроническом апикальном периодонтите должна быть существенно выше, чем в случаях первичного периодонтита. Однако это еще предстоит выяснить в ходе исследований, основанных на статистически достоверном количестве образцов. В ходе небольших исследований (Nair et al. 1990a, 1993, 1999) из 16 гистологически достоверных блочных биопсий хронического апикального периодонтита были обнаружены 2 случая кист (13%), что выше, чем 9% истинных кист, наблюдаемых в большом исследовании первичных поражений апикального периодонта (Nair et al. 1996). Две различные гистологические категории периапикальных кист и низкая распространенность истинных кистозных поражений среди случаев апикального периодонтита могут поставить под сомнение рациональность применения апикальной хирургии, основанной на необоснованной диагностике апикальных поражений в виде кист на рентгенограммах и широко распространенном убеждении, что большинство кист заживают после нехирургического лечения корневых каналов. Тем не менее, клиницисты должны признать тот факт, что развитие кист может поддерживать апикальный периодонтит после лечения, и рассмотреть возможность применения  апикальной хирургии, особенно когда предыдущие попытки повторного консервативного не привели к заживлению очагов (Nair 2003b).

Рисунок 9. Продольные рентгенограммы (a–d) периапикально пораженного центрального верхнечелюстного резца 37-летней женщины за период 4 года и 9 месяцев. Обратите внимание на большое рентгенопрозрачное бессимптомное поражение до (а), через 44 месяца после пломбирования корня (b) и сразу после периапикальной операции (c). В периапикальной области наблюдается отчетливое заживление кости (d) через 1 год после операции. Гистопатологическое исследование хирургического образца с помощью современной технологии обработки тканей и поэтапного последовательного среза подтвердило, что поражение было истинной радикулярной кистой, которая также содержала холестериновые щели.

Кристаллы холестерина

Хотя присутствие кристаллов холестерина в очагах поражения при апикальном периодонтите уже давно считается распространенным гистопатологическим явлением, его значение в случае неудачного эндодонтического лечения еще не полностью изучено (Nair 1999). Холестерин (Taylor 1988) - это стероидный липид, который в изобилии присутствует во всех "богатых мембранами’ клетках животных. Предполагается, что избыточный уровень холестерина в крови играет значительную роль в развитии атеросклероза вследствие его отложения в стенках сосудов (Eagle 1988, 1991). Отложения кристаллов холестерина в ткани и органы могут вызывать такие заболевания, как отит среднего уха и "жемчужную опухоль" черепа (Андерсон 1996). Накопление кристаллов холестерина происходит в случае развития периапикальных поражений (Shear 1963, Bhaskar 1966, Browne 1971, Trott et al. 1973, Nair et al. 1993), имеющих значение в эндодонтии (Nair et al. 1993, Nair 1998). В гистопатологических срезах отложения холестерина выглядят как узкие вытянутые щели, т.к. кристаллы растворяются в жировых растворителях, используемых для обработки тканей, и оставляют после себя щелевидные пространства (рис. 10). Частота обнаружения таких холестериновых расщелин при апикальном периодонтите колеблется от 18% до 44% (Shear 1963, Browne 1971, Тротт и др., 1973). Считается, что кристаллы образуются из холестерина, выделяемого: 1) распадающимися эритроцитами при застое крови в кровеносных сосудах внутри очага поражения (Browne 1971), 2) лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагами, которые в большом количестве погибают и распадаются и 3) циркулирующими липидами плазмы (Shear 1963). Все эти источники могут способствовать повышению концентрации и кристаллизации холестерина в периапикальной области. Помимо этого, локально отмирающие клетки воспалительного очага могут быть основным источником холестерина в результате его высвобождения вследствие разрушения клеточных мембран при длительном воспалении (Seltzer 1988, Nair et al. 1993).

Рисунок 10. Кристаллы холестерина и кистозное состояние апикального периодонта как потенциальные причины хронического апикального периодонтита. Обзор гистологического среза (верхняя вставка) бессимптомного апикального рентгенопрозрачного (рис. 9) поражения, которое сохранялось после нехирургического лечения корневых каналов. Обратите внимание на огромное количество холестериновых щелей (CC), окруженных гигантскими клетками (GC), из которых выбранная с несколькими ядрами (наконечниками стрел) увеличена на нижней вставке. D ¼ дентина, CT ¼ соединительной ткани, NT ¼ некротической ткани. Исходное увеличение: ·68; верхняя вставка ·11; нижняя вставка ·412.

Кристаллы холестерина обладают интенсивной склерогенностью (Абдулла и др., 1967, Бейлисс, 1976). Они вызывают гранулематозные поражения у собак (Christianson 1939), мышей (Spain et al. 1959, Adams et al. 1963, Abdulla et al. 1967,Adams & Morgan 1967, Bayliss 1976) и кроликов (Хирш, 1938, Испания и др., 1959, Испания и Аристизабаль 1962). В экспериментальном исследовании, в котором  изучалась потенциальная связь кристаллов холестерина и сохраняющихся очагов апикального периодонтита (Nair et al. 1998), кристаллы чистого холестерина помещали в тефлоновые клетки, которые имплантировали подкожно морским свинкам. Содержимое клетки извлекали через 2, 4 и 32 недели после имплантации и обрабатывали для изучения в световом и электронном микроскопе. В изъятых клетках (рис. 11) рыхлая соединительная ткань проросла через отверстия в стенке клетки. Кристаллы были тесно окружены многочисленными макрофагами и многоядерными гигантскими клетками, образующими четко очерченный клеточный вал. Клетки, однако, не смогли растворить кристаллы в течение 8-месячного периода наблюдения.

Рисунок 11. Фотомикрография (а) реакции тканей морской свинки на скопления кристаллов холестерина после периода наблюдения 32 недели. Прямоугольные разграниченные области в (a), (b) и (c) увеличены в (b), (c) и (d) соответственно. Обратите внимание, что ромбовидные расщелины, оставленные кристаллами холестерина (CC), окружены гигантскими клетками (GC) и многочисленными мононуклеарными клетками (стрелки в d). НА четверть жировой ткани, на четверть соединительной ткани. Первоначальные увеличения: (a) ·10, (b) ·21, (c) ·82 и (d) ·220.

Скопление макрофагов и гигантских клеток вокруг кристаллов холестерина позволяет предположить, что кристаллы вызвали типичную воспалительную реакцию, развивающуюся в ответ на  попадание инородного тела (Coleman et al. 1974, Nair et al. 1990b, Sjogren et al.1995). Макрофаги и гигантские клетки, окружающие кристаллы холестерина, не только не способны разрушать кристаллический холестерин, но и являются основными источниками медиаторов воспаления в области верхушек корней зубов и резорбции альвеолярной кости. Экспериментально выявлено повышение костной резорбирующей активности макрофагов, подвергшихся воздействию холестерина, вследствие повышенной продукции IL-1a (Sjogren et al., 2002). Накопление кристаллов холестерина при поражениях  апикального периодонта (Рис. 10) может отрицательно повлиять на заживление периапикальных очагов после лечения, как было показано в длительном наблюдении за пациентом, исходя из которого был сделан вывод, что "наличие большого количества кристаллов холестерина ... будет достаточным для поддержания периапикальных повреждений на неопределенный срок" (Nair et al. 1993). Данные из рассмотренной литературы, (Nair 1999) явно подтверждают это предположение. Следовательно, накопление кристаллов холестерина в очагах апикального периодонтита может препятствовать заживлению очагов поражения после нехирургического лечения корневых каналов, поскольку  повторное консервативное лечение не может удалить раздражающие ткани кристаллы холестерина, которые существуют вне системы корневых каналов.

Инородные тела

Инородные тела, попавшие в периапикальную область во время или после эндодонтического лечения (Nair et al. 1990b,Koppang et al. 1992), могут поддерживать хронический апикальный периодонтит. Материалы, используемые при консервативном лечении корневых каналов (Nair et al. 1990b, Koppang et al. 1992), и некоторые пищевые  частицы (Simon et al. 1982) могут выходить за пределы верхушки корня, вызывать воспалительную  реакцию наподобие реакции на инородные тела. Таким образом, патологический процесс  сохраняется  в виде рентгенпрозрачных очагов поражения и остается клинически бессимптомным в течение нескольких лет (Nair et al. 1990b).

Гуттаперча

Наиболее часто используемым пломбировочным материалом для корневых каналов является гуттаперча в виде штифтов. Широко распространенное мнение о том, что она биосовместима и не вызывает посторонних реакций, противоречит клиническим наблюдениям, утвержающим, что экструдированная гуттаперча связана с задержкой восстановления периапикальных тканей (Strindberg 1956, Seltzer et al. 1963, Kerekes & Tronstad 1979, Nair et al. 1990b, Sjogren et al. 1990). Крупные фрагменты гуттаперчи хорошо инкапсулируются (рис. 12), но мелкие частицы вызывают интенсивный, локализованный тканевой ответ (рис. 13), характеризующийся присутствием макрофагов и многоядерных гигантских клеток (Sjogren et al. 1995). Скопление макрофагов вокруг мелких частиц гуттаперчи имеет важное значение для клинически наблюдаемого нарушения заживления очагов апикального периодонтита, когда корневые каналы  заполнены избыточным материалом.

Рисунок 12. Реакция тканей морской свинки на гуттаперчу (GP) через 1 месяц после подкожной имплантации (а). Большие куски гуттаперчи хорошо инкапсулированы коллагеновыми волокнами, которые проходят параллельно поверхности частиц гуттаперчи. Граница раздела гуттаперчевых частиц и ткани хозяина (стрелка) увеличена на этапах (b) и (c). Зазор между имплантатом и коллагеновой капсулой является артефактным. Обратите внимание на невоспаленную, здоровую рыхлую соединительную ткань. Исходное увеличение: (a) ·42, (b)·80, (c) ·200.

Рисунок 13. Распавшаяся гуттаперча как потенциальная причина хронического апикального периодонтита. В виде скоплений мелких частиц (а) они вызывают интенсивную ограниченную тканевую реакцию (ТР) вокруг. Обратите внимание, что мелкие частицы гуттаперчи (*inc, GP ind) окружены многочисленными мононуклеарными клетками (MNC). Исходные увеличения: (a) ·20, (b) ·80, (c) ·200, (d) ·750.

Гуттаперчевые штифты, загрязненные раздражающими ткани материалами, могут вызвать воспалительную реакцию по типу инородного тела в периапикальной зоне. В исследовании девяти бессимптомных поражений апикального периодонта, которые были удалены, отправлены на биопсию и проанализированы с помощью корреляционной световой и электронной микроскопии, 1 биопсия выявила наличие инфицированной гуттаперчи (Nair et al. 1990b). Очаг поражения на рентгенограмме увеличивался в размерах, но оставался клинически бессимптомным в течение десятилетнего наблюдения после проведенного лечения. (Рис. 14). Пораженная ткань характеризовалась наличием огромного количества многоядерных гигантских клеток с двулучепреломляющими включениями (рис. 15). В просвечивающем электронном микроскопе двулучепреломляющие включения имели повышенную электронную плотность (рис. 16). Рентгеновский микроанализ  включений с использованием сканирующего просвечивающего электронного микроскопа (STEM) выявил присутствие магния и кремния (рис. 17). Эти элементы, по-видимому, являются остатками загрязненной тальком гуттаперчи, которая была выведена за верхушку корня и резорбировалась в течение периода наблюдения.

Рисунок 14. Две продольные рентгенограммы (вставка и а) заполненного корня и периапикально пораженного левого центрального верхнечелюстного резца 54-летнего мужчины. Первая рентгенограмма (вставка), сделанная сразу после пломбирования корня в 1977 году, показывает небольшой избыток пломбы, который выступает в периапикальное пространство (стрелка на вставке). Обратите внимание, что избыточная пломба исчезла на рентгенограмме, сделанной 10 лет спустя (стрелка в а) и незадолго до операции. Апикальная блок-биопсия, удаленная хирургическим путем, не показывает никаких излишков пломбировочного материала, как видно из макроснимка декальцинированного и разделенного в осевом направлении фрагмента биопсии (b). RF, корневая пломба, D,дентин, GR, гранулема. Первоначальное увеличение (b) ·10.

Рисунок 15. Загрязненная тальком гуттаперча как потенциальная причина незаживающего апикального периодонтита. Обратите внимание на апикальный периодонтит (AP), характеризующийся реакцией гигантских клеток инородного тела на гуттаперчевые штифты, загрязненные тальком (a).

То же поле, если смотреть в поляризованном свете (b). Обратите внимание на двулучепреломляющие тела, распределенные по всему поражению (b). Апикальное отверстие увеличено на (c), а темные клетки со стрелками на (c) дополнительно увеличены на (d). Обратите внимание на двулучепреломление (BB), возникающее из щелевидного включения тела в многоядерных (N) гигантских клетках. B - кость; D - дентин. Увеличения: (a, b) ·25; (c) ·66; (d) ·370.

Рисунок 16. Просвечивающая электронная микрофотография с низким увеличением, показывающая профили нескольких гигантских клеток в апикальном периодонте, показанные на рис. 14 и 15. Обратите внимание на наличие многих щелевидных тел включения (BB1-BB6), которые содержат материал с высокой электронной плотностью. Этот материал может оставаться нетронутым внутри тела включения, может быть отодвинут от своего первоначального места (BB2) или может казаться распавшимся (BB3 и BB4) в результате обработки ткани. Обратите внимание на линии артефактов AL, которые создаются частями электронно-плотного материала, которые были удалены острием ножа, оставляя после себя участки. Первоначальное увеличение 1880.

Рисунок 17. Просвечивающая электронная микрофотография с высоким увеличением (c) неповрежденного двулучепреломляющего тела, помеченного BB1 на рис. 3. Обратите внимание на четкую разделительную мембрану вокруг двулучепреломляющего тела (BB). Энергодисперсионный рентгеновский микроанализ электронно-плотного материала, выполненный в сканирующем просвечивающем электронном микроскопе (СТЕРЖЕНЬ: выполнен в точке пересечения двух перпендикулярных друг другу волосяных линий на левой вставке), выявил присутствие кремния (Si), магния (Mg) и свинца (Pb) в (а) в то время как соседняя цитоплазма той же гигантской клетки (правая вставка) не показывает присутствия Si и Mg (b). Свинец и уран (U) используются для контрастирования сечений, а излучение в меди (Cu) происходит из поддерживающей сечение сетки, изготовленной из меди. Первоначальное увеличение ·11 000;

Другие растительные материалы

Частицы растительной пищи, в частности семена бобовых, и материалы растительного происхождения, которые используются в эндодонтии, могут проникнуть в периапикальную область до и/или во время лечения и помешать регенерации очага повреждения. Пульсовая гранулема полости рта (Прим.: Пульсовая гранулема представляет собой редкий вариант гранулемы инородного тела, вызванной частицами растительного происхождения) представляет собой особое гистопатологическое образование (King 1978). Её также называют гигантоклеточной гиалиновой ангиопатией (Dunlap & Barker 1977, King 1978), растительной гранулемой (Harrison & Martin 1986) и гранулемой, вызванной растительной пищей (Brown & Theaker 1987). Сообщалось о пульсовой гранулеме в легких (Head 1956), стенках желудка и брюшной полости (Шерман & Moran 1954). В ходе эксперимента клетки гранулемы вместе с семянами бобовых были индуцированы  животным интратрахеальным, внутрибрюшинным и подслизистым способами (Knoblich 1969, Talacko & Radden 1988b). Пульсовая гранулема полости рта связана с пораженными кариесом зубами с предшествующим эндодонтическим лечением (Simon et al. 1982, Talacko & Radden 1988a). Пульсовые гранулемы характеризуются наличием интенсивно окрашенных йод- и PAS-положительных гиалиновых колец или телец, окруженных гигантскими многоядерными клетками и клетками воспаления (Mincer et al. 1979, Simon et al. 1982, Talacko &Radden 1988a, b). Семена бобовых среди растительных компонентов пищи являются наиболее частой причиной развития таких гранулематозных поражений. Это указывает на то, что определенные компоненты таких гранулем, как, например, антигенные белки и митогенные фитогемагглютинины, могут быть вовлечены в патологический тканевой ответ (Knoblich 1969). Пульсовая гранулема полости рта имеет определенное клиническое значение, поскольку растительные компоненты могут проникать в периапикальную ткань через корневые каналы зубов, сообщающихся с полостью рта в  результате травмы, кариозного процесса или эндодонтических процедур (Simon et al., 1982).

Апикальный периодонтит, развивающийся в ответ на использование преимущественно целлюлозосодержащих материалов, которые используются в эндодонтической практике (White 1968, Koppang et al. 1987, 1989, Sedgley & Messer 1993), был классифицирован как целлюлозная гранулема. Целлюлоза в растительном сырье является агентом, провоцирующим развитие гранулемы (Кноблих 1969). Так, например, эндодонтические бумажные пины (рис. 18) используются для отбора материала на бактериальный посев и высушивания корневых каналов. В качестве апикального уплотнителя используется стерильная и обработанная лекарственными препаратами вата. Частицы этих материалов могут смещаться в периапикальную область (White 1968), индуцируя воспаление  в ответ на попадание инородного тела. Результатом может быть затяжное и запутанное состояние, сбивающее с толку клинициста во  время диагностики (White, 1968). Сообщалось о наличии волокон целлюлозы в периапикальных биопсиях после ранее проведенного эндодонтического лечения (Koppang et al., 1987, 1989, Sedgley & Messer 1993). Эндодонтические бумажные пины и вата состоят из целлюлозы, которая не может быть ферментирована клетками человеческого организма. Они остаются в тканях в течение длительного периода времени (Sedgley & Messer 1993) и вызывают воспалительную реакцию типа инородного тела. Их частицы в поляризованном свете являются двулучепреломляющими из-за правильного структурного расположения молекул внутри целлюлозы (Koppang et al., 1989). Инфицированные бумажные пины могут выводиться через апикальное отверстие (рис. 18) и позволять микробной биопленке расти вокруг них. Это способствует не только хронизации апикального периодонтита после эндодонтического лечения, но и периодам обострения заболевания, что в конечном итоге будет означать неудачу.

Рисунок 18. Массивная гранулема в виде бумажной точки, поражающая обработанный корневой канал человеческого зуба (а). Разграниченная область в (b) увеличена в (c), а область в том же месте дополнительно увеличена в (d). Обратите внимание на кончик бумажного пина (FB), выступающий в апикальный очаг периодонтита, и на бактериальный налет (BP), прилипший к поверхности бумажного пина. RT - кончик корня; EP - эпителий; PC – растительная клетка. Исходные увеличения: (a) ·20, (b) ·40, (c) ·60, (d) ·150.

Другие посторонние материалы

Они включают амальгаму, эндодонтические силлеры и соли кальция, оказавшиеся в периапикальной области вследствие экструзии Ca(OH)2. В ходе гистологического и рентгенологического исследования с применением микроанализа двадцати девяти апикальных биоптатов было обнаружено, что 31% образцов содержат материалы, соответствующие составу амальгамы и эндодонтического силлера (Koppang et al., 1992).

Рубцевание

Имеются доказательства (Penick 1961, Bhaskar 1966, Seltzer et al. 1967, Nair et al. 1999), что иногда появление периапикальных очагов на рентгенограмме может быть связано с рубцеванием былого очага поражения (рис. 19), которое может быть ошибочно распознано на рентгене как неудачно проведенное эндодонтическое лечение. Мало что известно о динамическом состоянии периапикальных тканей после лечения корневых каналов и апикальной хирургии. Однако, исходя из имеющихся данных о нормальном заживлении и направленной регенерации краевого периодонта, можно сделать определенные выводы. В процессе регенерации участвуют различные клетки. Характер регенерации зависит от нескольких факторов, два из которых являются решающими: это потенциал регенерации и скорость клеточной реакции (Karring et al. 1980, 1993, Найман и др. 1982, Шредер 1986). Периапикальный рубец, вероятно, развивается из-за того, что предшественники рыхлой соединительной ткани колонизируют как верхушку корня, так и периапикальную область; это может произойти до того, как соответствующие клетки, обладающие потенциалом для восстановления различных структурных компонентов апикального периодонта, смогут это сделать (Nair et al. 1999).

Рисунок 19. Периапикальный рубец (SC) зуба с обработанным корневым каналом (RC), после 5-летнего наблюдения и операции. Прямоугольные разграниченные области в (b–d) увеличены в (c–e) соответственно. В рубцовой ткани обнаруживаются пучки коллагеновых волокон (CO), кровеносных сосудов (BV) и эритроцитов из-за кровоизлияния. Инфильтрирующие воспалительные клетки заметно отсутствуют. Исходные увеличения: (a) ·14, (b) ·35, (c) ·90, (d) ·340, (e) ·560.

Заключение

Эта статья-обзор приводит к выводу о том, что существует шесть биологических факторов, которые способствуют сохранению периапикальных очагов поражения на рентгенограммах после проведенного ранее эндодонтического лечения.  К ним относятся: 1) внутрикорневая инфекция, сохраняющаяся в сложной системе корневых каналов;  2) внекорневая инфекция, обычно в форме периапикального актиномикоза;  3) выведенный за верхушку пломбировочный материал или другие экзогенные материалы, которые вызывают реакцию инородного тела; 4) накопление эндогенных кристаллов холестерина, которые раздражают периапикальные ткани; 5) истинные кистозные поражения и 6) рубцевание очагов поражения. Следует подчеркнуть, что из всех этих факторов остаточная инфекция в апикальной трети корневых каналов является основной причиной апикального периодонтита, сохраняющегося как после некачественного, так и после надлежащего эндодонтического лечения. Периапикальный актиномикоз, истинные кисты, реакция на инородное тело и рубцевание очагов поражения встречаются редко. Однако только наличие предполагаемого возбудителя не говорит о том, что именно возбудитель стал причиной развития и/или персистенции заболевания.

Также необходимо проводить грань между простым присутствием и способностью агента вызывать заболевание или аналогичные патологические изменения у восприимчивых экспериментальных животных. Это особенно важно в случае инфекционных заболеваний, при которых микроорганизмы должны присутствовать в окружающей среде. При апикальном периодонтите и заболеваниях пародонта микробы располагаются в некротизированной пульпе или пародонтальном кармане, которые находятся вне внутренней среды организма. Жизнеспособные и метаболически активные микроорганизмы, присутствующие в этих местах, будут продуцировать антигены, которые, в свою очередь, будут раздражать ткани как апикального, так и маргинального периодонта, вызывая воспаление, независимо от того, обладают они вирулентностью и инвазивностью или нет. Тем не менее, среди вирусов (Sabeti et al. 2003a,b,c, Sabeti & Slots 2004) и различных видов других микроорганизмов, которые, как сообщалось, связаны с хроническим апикальным периодонтитом (Molander et al. 1998, Sundqvist et al. 1998, Peciuliene et al. 2000, Hancock et al. 2001, Pinheiro et al. 2003, Siqueira & RoˆCas 2004, Fouad et al. 2005) подтверждение нашли только в случаях с Actinomyces israelii (Figdor et al. 1992). Способность других заявленных инфекционных агентов вызывать периапикальные патологии, как по отдельности, так и в кооперации, еще предстоит доказать. Среди вероятных немикробных агентов, которые были идентифицированы в исследовании хронического апикального периодонтита, экспериментально доказана способность у мелкодисперсной гуттаперчи (Sjogren et al., 1995) и кристаллов холестерина (Nair et al., 1998) раздражать периапикальные ткани.

В то время как внутрикорневая инфекция является основной причиной апикального периодонтита зубов, ранее не подвергавшихся эндодонтическому лечению, и, вероятно, наиболее вероятной причиной хронического апикального периодонтита, то главной целью лечения корневых каналов в этих случаях является полное устранение инфекции или существенное снижение микробной нагрузки в корневом канале и предотвращение повторного заражения путем трехмерной обтурации (Nair 2004, Nair et al. 2005). Регенерация периапикальных тканей в области некоторых зубов происходит даже при существовании микробов в каналах во время пломбирования (Sjogren et al., 1997). Микробы либо могут присутствовать в тех количествах и с той вирулентностью, которые могут быть некритичными для поддержания воспаления периапикальной области, либо они остаются там, где не могут взаимодействовать с периапикальными тканями (Nair et al., 2005). Выраженная сложность анатомии системы корневых каналов (Hess 1921, Perrini & Castagnola 1998) и организация микробных колоний в защитные адгезивные биопленки (Costerton & Stewart 2000, Costerton et al. 2003), состоящие из микробных клеток, встроенных в гидратированный экзополисахаридный комплекс (Nair 1987, Nair et al. 2005),  делает маловероятным достижение полной стерильности корневых каналов с помощью современных технологий в эндодонтии (Nair et al., 2005). Поскольку главенствующая роль остаточной внутриканальной инфекции при хроническом апикальном периодонтите была доказана (Nair et al.1990a), основной целью лечения должна быть ликвидация микроорганизмов, обитающих в сложной системе корневых каналов.

Однако тканевая динамика апикального периодонтита, сохраняющегося из-за воспалительной реакции по типу  инородного тела и наличия кистозных поражений, не зависит от наличия или отсутствия инфекционных агентов /раздражителей в корневом канале. Защитные клетки хозяина, которые накапливаются в участках воспалительной реакции и кистозных поражений, не только не способны ликвидировать патологию, но, помимо всего, являются основными источниками воспалительных, костно-резорбтивных цитокинов и других медиаторов. Имеются клинические и гистологические доказательства того, что присутствие раздражающих ткани инородных материалов в периапикальном пространстве, таких как выведенные пломбировочные материалы, эндодонтические бумажные пины, пищевые частицы и скопление кристаллов эндогенного холестерина, отрицательно влияют на заживление периапикальных тканей после лечения. Общая распространенность воспалительных реакций по типу инородного тела на периапикальные и кистозные поражения среди случаев  хронического апикального периодонтита в настоящее время неизвестна, но эти случаи, как правило, редки. Тем не менее, инициирование реакции инородного тела в периапикальных тканях экзогенными веществами, эндогенным холестерином и кистозной трансформацией поражения замедляет или предотвращает регенерацию после лечения. В хорошо обработанных и запломбированных корневых каналах повторное нехирургическое лечение вряд ли решит проблему, поскольку оно не может устранить провоцирующие агенты и патологию, которые уже существуют за пределами корневого канала (Koppang et al. 1989, 1992, Nair et al. 1990a, b, 1993, 1999). В настоящее время клинически дифференцировать этих внекорневых возбудителей хронического апикального периодонтита невозможно. Кроме того, подавляющее большинство случаев хронизации апикального периодонтита вызвано остаточной инфекцией в анатомически сложной системе  корневых каналов (Hess 1921, Perrini & Castagnola 1998). Не гарантируется, что повторное ортоградное лечение хорошо обработанного и запломбированного зуба может устранить остаточную внутрикорневую инфекцию. Поэтому в случаях клинически бессимптомного течения апикального периодонтита со стойкими периапикальными очагами поражения на рентгенограммах клиницисты должны рассматривать необходимость удаления внекорневых факторов с помощью апикальной хирургии (Kim 2002), чтобы улучшить отдаленные результаты лечения. Апикальная хирургия  дает возможность удалить внекорневые этиологические агенты, которые поддерживают периапикальную патологию после лечения, и одновременно обеспечивает ретроградный доступ к любой потенциальной инфекции в апикальной трети корневых каналов, которая также может быть ликвидирована или запечатана внутри канала путем ретроградного пломбирования (Nair 2003a).

Источник: International Endodontic Journal

Перевод с английского языка Валерии Жукович для портала BELODENT.ORG. Рецензент: Екатерина Станкевич