Курсы WEB EXPO Книги Статьи Видео
Эндодонтия

видео на ресурсеПоиски баланса в эндодонтии

Автор: Елена Липатова

Часть 1. Диагностический протокол, сбор и сопоставление данных. Лечение 1.1 с хроническим апикальным периодонтитом, осложненным дисколоритом коронковой части зуба

Современная медицина и ее главное действующее лицо – специалист – поставлены в уникальные условия. С одной стороны, теоретические фундаментальные знания, дающие опору для практики. С другой стороны, ежедневно добавляющиеся технические новинки, улучшающие качество диагностики. С третьей стороны, объект приложения наших знаний и возможностей техники – наш современник: новый тип пациента, заинтересованный в качестве лечения, информированный интернетом и имеющий право и возможность выбирать.

Мы живем и работаем в реалиях времени, которое превратило лечение пациента в многогранный и многоуровневый процесс. А прогресс давно и прочно замешал сюда аспекты правовых отношений, маркетинга услуг, психологические нюансы отношений с пациентом и презентационные моменты стоматологии как бизнеса.

Как в этом динамичном профессиональном мире полностью реализо вывать себя молодому специалисту и успевать делать «апгрейд» знаний и умений специалисту опытному?

На примере одного пациента и клинической ситуации с эндодонтическим лечением мы попробуем поделиться опытом из практики врача-стоматолога, работающего с оперативным микроскопом и использующего в своей практике, наряду со всеми традиционными методиками диагностики, КЛКТ (конусно-лучевую компьютерную томографию) для целей:

  • диагностики;
  • презентации пациенту плана лечения;
  • задач, которые предстоит решить;
  • проблем, которые были до, могут возникнуть во время лечения, а также в ближайшие и отдаленные сроки после лечения.

Пациент обратился с жалобами на изменение цвета коронковой части зуба 1.1. В анамнезе – эндодонтическое лечение более 10 лет назад. Изменение цвета стало беспокоить в течение последнего полугода.

Пациент обратился с конкретной проблемой и других жалоб не предъявлял.

Рис. 1-2. Зуб 1.1 до лечения, дисколорит. Рентгеновский снимок 1.1 до лечения

 

У пациента есть КЛКТ (конусно-лучевая компьютерная томография), которая позволила на начальном этапе определить отсутствие периапикальных изменений.

Рис. 3. Фрагмент КЛКТ. Зуб 1.1

 

В протоколе обследования пациента, независимо от причины обращения и наличия заключения врача-рентгенолога, мы используем просмотр диска лечащим врачом с целью определения:

  • состояния периапикальных тканей зубов, в том числе пролеченных ранее эндодонтически;
  • определение динамики процессов, если есть КЛКТ, сделанные ранее; наличия скрытых кариозных полостей;
  • наличия скрытой патологии челюстей;
  • состояния слизистой дна гайморовой пазухи и т. д.

Доктор имеет возможность до приема пациента поработать с диском, при необходимости скорректировать время приема, быть готовым предложить пациенту план обследования и решения проблем. Иногда пригласить для консультации хирурга, ортопеда или ортодонта.

В данном случае нами была обнаружена скрытая полость в придесневой зоне зуба 2.6 мезиально. Которая не определялась визуально даже при осмотре под микроскопом.

Для анализа КЛКТ мы используем 2 вида программ: стандартный просмотровщик томографа Galileos и программу для просмотра файлов формата Dicom EasyVision, которая более удобна для целей эндодонтии.

В результате анализа КЛКТ и зуба 2.6 мы увидели:

  • полость, доходящую до пульпарной камеры;
  • кальцификаты, объемные дентикли в полости зуба, что могло затруднить эндодонтическое лечение;
  • соотношение корней зубов с гайморовой пазухой;
  • наличие ретенированного зуба 2.8;
  • вертикальное перемещение зуба 2.6 вследствие отсутствия антагониста на нижней челюсти.

Рис. 4. Фрагмент КЛКТ 2.6

 

Таким образом, пациенту был составлен план-минимум:

  • по устранению основной жалобы – дисколорита зуба 1.1;
  • план лечения зуба 2.6 с эндодонтическим лечением;
  • даны рекомендации по комплексу мероприятий для последующей реабилитации с участием ортопеда, хирурга-имплантолога;
  • пациент постоянно наблюдается у специалиста-периодонтолога.

Этап завершается обсуждением с пациентом предварительных результатов диагностики с демонстрацией данных КЛКТ и обоснованием количества посещений, времени, которое потребуется для решения технических и клинических задач, обсуждения стоимости (если необходимо уточнить детали, связанные с удалением ранее установленного штифта и необходимостью, например, добавки отбеливания), получением информированного согласия пациента. Далее мы приступаем непосредственно к процессу лечения.

Рис. 5-9. Снимок 1.1 до лечения. Снимок рабочей длины. Контроль пломбирования. Изменение цвета обтурационного материала. Извлеченный носитель системы Термафил. Устье канала после обтурации

 

Задачи, поставленные на данном этапе, выполнены:

  • обнаружена и устранена причина изменения цвета зуба;
  • канал распломбирован, механически и медикаментозно обработан;
  • герметично обтурирован на всем протяжении и в области апикального отверстия.

Цвет зуба стал значительно ближе к естественному.

Рис. 10-12. 1.1 до лечения. После первого посещения. После отбеливания

 

Для достижения наилучшего результата было принято решение о применении внутрикоронкового отбеливания препаратом перекиси карбамида.

Через 10 дней результат полностью соответствовал ожиданиям пациента.

Часть 2. Диагностический протокол, сбор и сопоставление данных. Лечение 2.6 с хроническим пульпитом, осложненным кальцификацией пульпы, и трещиной витального зуба

Следующим пунктом плана лечения был зуб 2.6. Обнаруженная по результатам просмотра КЛКТ полость при диагностике показала чувствительность от температурных раздражителей (холод) и положительный тест с DDM 10–15 секунд (дихлордифторметан, температура –40 °С).

Визуализация посредством увеличения поможет обнаружить на начальном этапе кариес и иногда – трещины, которые идут коронарно. Все это необходимо документировать.

Рис. 13-15. 2.6 до препарирования. Кариозная полость (вид со стороны неба). После препарирования доступа

 

Принимая во внимание желание пациента максимально сохранить структуры зуба и его витальность, мы применили тактику минимально инвазивного препарирования и доступа к кариозной полости.

Рис. 16-18. Кариозная полость 2.6 отпрепарирована (на дне трещина, консолидирована, не прокрашивается). Временная пломба IRM. Создан доступ к полости зуба 2.6, локализован дентикль, экстирпация кальцифицированной пульпы

 

Время посещения может быть лимитировано для решения определенных задач. В данном случае мы на начальном этапе убрали дентикли, экстирпировали пульпу, локализовали и прошли по длине, обработали и запломбировали все каналы. Этот этап завершается рентгеновским снимком.

Рис. 19-21. Устья каналов. Снимок на этапе измерения рабочей длины. Контроль пломбирования каналов

 

Затем установили временную пломбу. На этом этапе обязательное обсуждение с пациентом промежуточных итогов по решению тех задач, которые мы поставили, рекомендации по приему обезболивающих препаратов (если возникнет дискомфорт после лечения) и составлению плана на следующее посещение. Обязательно пояснить пациенту с наглядной демонстрацией, что отсутствие антагониста на нижней челюсти не просто привело к тому, что пациент «приспособился» к жеванию, но и к неблагоприятным последствиям: вертикальное перемещение, перегрузка, наклон зуба от нормальной оси, трещина в проекции действия хронической травмы. Возможности применяемых технологий позволили нам на этапе «до лечения»:

  • определить план вмешательства;
  • запланировать достаточное время на процедуру (в данном случае процесс занял 2 часа);
  • сохранить максимально ткани зуба;
  • извлечь кальцификаты из полости зуба;
  • локализовать и обработать 4 канала;
  • соблюсти все этапы протокола механической и медикаментозной обработки;
  • задокументировать процесс лечения для отображения медиколегальных аспектов.

Во второе посещение была проведена реставрация с обязательной мотивированной рекомендацией покрытия зуба 2.6 ортопедической коронкой.

Рис. 22-24. Процесс реставрации. 2.6. Вид со стороны неба после реставрации. Зуб 2.6 в окклюзии Пациент был записан к ортопеду для изготовления коронки

 

Все детали процесса лечения и полученные диагностические данные не только вносятся в карту пациента, но и обсуждаются с ним по плану: наличие проблемы, прогнозы (ожидаемый, оптимистичный и нежелательный, но возможный), дальнейшие действия и способы решения проблем.

В данном случае в карте пациента диагноз: Хронический пульпит 2.6, дефект твердых тканей (МО), абфракционный дефект, трещина мезиально в пределах цементно-эмалевой границы.

План дальнейшего лечения

  1. Покрытие зуба 2.6 ортопедической коронкой.
  2. Замещение дефектов зубных рядов для восстановления полноценной окклюзии.

После принятия плана дальнейших действий пациент пишет, что информирован врачом обо всех необходимых манипуляциях и прогнозах, после чего ставит свою подпись.

Через год после лечения пациент в процессе выполнения рекомендаций, на этапе имплантации на нижней челюсти и подготовки к операции синус-лифта на верхней челюсти справа. Жалоб не предъявляет, гигиена удовлетворительная, посещает пародонтолога согласно индивидуальному плану.

Рис. 25. Панорамная томограмма через год после лечения

 

Выводы

  1. Использование в диагностическом протоколе эндодонтиста КЛКТ значительно упрощает составление лечебного плана и навигацию при эндодонтическом лечении.
  2. Полученные при помощи КЛКТ данные дополняют стандартные методики обследования и объективизируют картину клинического случая как для врача, так и для пациента.
  3. Использование оперативного микроскопа и получаемых с его помощью фотоматериалов помогают улучшить качество диагностики на этапах лечения, корректировать при необходимости план и информировать пациента.
  4. Принятие решений по ходу лечения и ответственность за их выполнение, преемственность этапов и важность каждого из них должны в полной мере осознаваться пациентом. Поскольку возникновение осложнений зачастую вменяется пациентами в вину специалисту, который не проинформировал о последствиях и не передал пациенту ответственность за результат в случае невыполнения рекомендаций.

 

Источник: Журнал "Dental Club"