Курсы WEB Контакты EXPO Книги Статьи
Эндодонтия Хирургия Периодонтология Разное

видео на ресурсеЗаживление воспалительной наружной резорбции корня: клинический случай

Автор: Mithra N. Hegde, Deepak Pardal

ОБЗОР

В данной истории болезни описывается рентгенологическое наблюдение заживления наружной воспалительной резорбции корня центрального резца верхней челюсти слева после вывиха зуба и его реплантации с использованием Vitapex. Так как более 20% поверхности корня подверглось резорбции, заживление произошло в виде заместительной резорбции. Самым важным фактором, влияющим на прогноз реплантированных зубов, является состояние клеток периодонтальной связки. Таким образом, лечение таких зубов должно сводиться к сокращению времени пребывания вне полости рта, хранению вывихнутого зуба в подходящей среде, физиологическому шинированию в течении 7-10 дней и раннему эндодонтическому лечению. Хотя и нет лечения заместительной резорбции, однако стоит попытаться замедлить процесс резорбции и сохранить зуб как можно дольше в зубной дуге по эстетическим, функциональным и психологическим причинам.

 

ВВЕДЕНИЕ

Травма лица часто приводит к полному вывиху постоянного резца верхней челюсти. Частота полного вывиха зуба колеблется от 1% до 16% всех травматических повреждений постоянных зубов. Эти зубы могут быть реплантированы. Хорошо известно, что исходом лечения реплантированного зуба может быть следующее: нормальное периодонтальное заживление, поверхностная резорбция, воспалительная резорбция и заместительная резорбция. Когда происходит обширное повреждение внутреннего слоя периодонтальной связки, проводятся серьезные лечебные мероприятия. Заживление стенок лунки (образование костной ткани с помощью клеток костного мозга) и заживление от прилегающей периодонтальной связки (создание цемента и Шарпеевских волокон) происходит одновременно. Если поверхность корня поражена менее чем на 20%, может возникнуть временный анкилоз, который под действием раздражителей резорбируется. При этом зуб в период заживления может быть стабилизирован с помощью шины, которая минимизирует подвижность, или же может быть не зашинирован. Но если травма обширная и вовлекает более 20% поверхности корня, после лечения может возникнуть аномальное сращение. В результате травмы возникает первоначальный воспалительный ответ на нежизнеспособные клетки, и это приводит к тому, что поверхность корня лишается цемента. Далее происходит конкурирующее заселение клеток в области оголенного корня. Часто клетки, которые являются предшественниками костной ткани, мигрируют через стенку лунки и заселяют поврежденный корень быстрее, чем клетки периодонтальной связки. Костная резорбция и ее образование - физиологический процесс, протекающий на протяжении всей жизни. Остеокласты при контакте с корнем резорбируют дентин. На этапе формирования остеобласты откладывают костную ткань в область, где раньше был корень, и таким образом замещают его. Такое прогрессирующее образование анкилоза вывихнутого зуба называется заместительной резорбцией. Длительное нефизиологическое хранение вывихнутого зуба перед реплантацией приводит к полному некрозу периодонтальной связки и единственным вариантом лечения становится заместительная резорбция корня (т.е. репарация).

        В этом случае описывается рентгенологическое наблюдение в течение 12 месяцев после лечения наружной воспалительной резорбции корня с помощью препарата Vitapex®.

 

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Здоровый 22-летний пациент обратился на кафедру консервативной стоматологии и эндодонтии института стоматологии A. B. Shetty Memorial Intitute of Dental Science, Mangalore, с основной жалобой на сломанный зуб во фронтальном отделе верхней челюсти справа. Согласно истории болезни, пациент упал около трех месяцев назад, в результате чего произошел полный вывих 21 зуба и перелом (перелом II класса по Эллису) 22 зуба.

Пациент обратился в больницу, где вывихнутый зуб, который находился вне полости рта около часа, был реплантирован. В этот период вывихнутый зуб находился не в специальной для хранения среде, а в руке пациента. После реплантации зуб был нефизиологически шинирован в течение 15 дней. В это время никакого лечения корневого канала не проводилось.

Хотя пациент и не жаловался на боль, при осмотре было установлено, что зуб 21 был чувствительным к перкуссии и имел подвижность 1 класса. На интраоральной периапикальной рентгенограмме (рис.1) были выявлены области рентгенопрозрачности вдоль апикальной и боковой поверхности корня и окружающей костной ткани (как будто изъедена молью) с потерей компактной пластинки, что предполагает внешнюю резорбцию корня зуба 21. Зубы 11 и 22 также имели периапикальную рентгенопрозрачность. Электрические и термические тесты пульпы зубов 11, 21 и 22 дали отрицательный результат.

Для всех трех зубов был создан доступ к полости и полная обработка каналов. Зубы 11 и 21 были обтурированы материалом Vitapex®, а 22 зуб был обтурирован с использованием гуттаперчи (рисунок 2). Зуб  11 был обтурирован с помощью гуттаперчи через 6 месяцев (рисунок 4). Только после 12 месяцев (рис. 5) периапикальная рентгенограмма показала достаточное заживление наружной резорбции корня зуба 21 заместительной резорбцией и канал был запломбирован гуттаперчей (рисунок 6). Через 12 месяцев подвижности 21 зуба и чувствительности к перкуссии не наблюдалось.

ОБСУЖДЕНИЕ

В отличие от костной ткани, которая подвергается резорбции и наслоению костных элементов в ходе непрерывного процесса ремоделирования, корни постоянных зубов обычно не резорбируются. Только резорбция молочных зубов до их потери может считаться физиологической.

Тяжелые травмы представляют собой серьезное повреждение десны, периодонтальной связки и пульпы. Клинические исследования показывают, что зубы, реплантированные в течение 5 минут после полного вывиха, имеют лучше прогноз, а вероятность заживления пульпы и периодонта обратно пропорциональна степени развития корня и периоду хранения в сухой (неподходящей) среде. В лучшем случае, вывихнутый зуб должен быть немедленно реплантирован или помещен для хранения в подходящую физиологическую среду перед реплантацией. Пересаженный зуб должен быть гибко шинирован к соседним зубам в течение 7-10 дней, чтобы улучшить периодонтальное заживление. Если верхушка зуба закрыта или почти закрыта, профилактическое лечение корневого канала должно проводиться в день удаления шины, чтобы предотвратить начало воспалительной резорбции корня.

Andreasen показал, что участки резорбции возникают на поверхности корня, прилегающей к областям повреждения периодонтальной связки во время отслоения или продолжительного высыхания перед реплантацией. Воспалительная резорбция - это механизм устранения инфицированной твердой  ткани из организма; остеокласты, выступающие в качестве специализированных макрофагов, активно участвуют в процессе заживления, восстанавливая травмированные зубы и костную ткань.

В данном случае зуб находился вне полости рта более 1 часа в неподходящей для хранения среде, что привело к высыханию клеток периодонтальной связки. Шинирование проводилось с использованием жесткой проволоки, которая ограничивала физиологическую подвижность зуба в течение 15 дней. Эндодонтическое лечение не проводилось 3 месяца после вывиха. Следует подчеркнуть, что эндодонтическое лечение следует проводить в течение 7-10 дней после реплантации, чтобы удалить ткань некротической пульпы, которая могла инфицировать и инициировать воспалительную резорбцию корня зуба.

Поскольку у пациента в данном случае при первом посещении наблюдалась обширная наружная воспалительная резорбция корня, было запланировано длительное лечение гидроксидом кальция с использованием препарата Vitapex®. Гидроксид кальция является одним из наиболее эффективных материалов для лечения наружной резорбции корня благодаря двум главным свойствам: высокой концентрации ионов кальция и щелочной среде pH15. Конкретный механизм воздействия гидроксида кальция все еще обсуждается. Было выдвинуто несколько теорий, объясняющих его биологическую активность. Одна теория делает упор на его высокую щелочную pH, которая важна в стимулировании формирования матрицы формирующими клетками. Другая теория утверждает, что высокая рН нейтрализует кислые продукты резорбтивных клеток, создавая для них неблагоприятную среду. Кроме того, гидроксид кальция может способствовать заживлению благодаря своим антибактериальным свойствам. Seltzer и Bender утверждают, что присутствие ионов Са2 + может активировать АТФазу, которая затем может усилить реминерализацию тканей зуба.

В данном случае использовался коммерческий продукт под названием Vitapex® (J.Morita), содержащий вязкую смесь гидроксида кальция и йодоформа в шприце с одноразовыми наконечниками. Основными ингредиентами Vitapex® являются йодоформ 40,4%, гидроксид кальция 30,3%, силикон 22,4% и другие вещества 6,9%. Считается, что гидроксид кальция и йодоформ обладают синергетическим антибактериальным действием. Это рентгеноконтрастный материал, поэтому его можно легко обнаружить на внутриротовой рентгенограмме полости рта. Однако, необходимо заменять его каждые 3 месяца в диапазоне от 6 до 24 месяцев.

Поскольку в данном случае более 20% поверхности корня было обнажено из-за внешней воспалительной резорбции, заживление происходило заместительной резорбцией. По словам Andersen, заместительная резорбция может иметь место после прекращения воспалительной резорбции с помощью эндодонтического лечения. Это утверждение больше относится к молодым пациентам, т.к. скорость обновления клеток, образующих костную ткань, у них выше, чем у взрослых пациентов. Хоть и для воспалительной резорбции не существует методов лечения, стоит попытаться замедлить процесс резорбции. Это поможет как можно дольше сохранять зуб в зубной дуге для эстетики, жевания, а также сохранения места, и, что немаловажно, для психологического состояния молодых пациентов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Самым важным шагом в случае травм, связанных с вывихом зуба, является поддержание жизнеспособных клеток периодонтальной связки. Это достигается с помощью ранней реплантации зуба при условии минимального времени его пребывания в высушенном состоянии вне полости рта. Не менее важно хранить зуб в подходящей для этого среде. Физиологическое шинирование и раннее эндодонтическое лечение также играют немаловажную роль. Таким образом, поскольку степень травмы не может контролироваться, именно профилактические меры улучшают прогноз реплантированного зуба. Внешняя воспалительная резорбция корня, вовлекающая более 20% структуры корня, обычно ведет к заместительной резорбции. Однако, всегда следует прилагать усилия для замедления процесса резорбции, поскольку реплантация может восстановить внешний вид пациента и окклюзионную функцию, а реплантированный резец может выполнять свою функцию в течение нескольких лет.

Перевод с английского языка Татьяны Чуйко для портала belodent.org