Курсы WEB EXPO Книги Статьи Видео
Ортопедия

видео на ресурсеВыбор материала одиночных реставраций во фронтальной области

Автор: Hernán Lázaro Villa, Nathaniel C. Lawson, Marco Brindis

Резюме

Дисиликат лития и диоксид циркония с напеканием являются наиболее распространёнными материалами, используемыми для одиночных коронок на фронтальные зубы. Эти материалы обладают необходимыми механическими свойствами, а также достаточными оптическими характеристиками, необходимыми для этого типа реставрации. В настоящее время также доступны более прозрачные версии диоксида циркония, которые можно использовать для реставраций фронтальных зубов в полную анатомию. В этой статье описаны факторы, которые необходимо учитывать при выборе реставрационного материала для одиночных коронок для фронтальных зубов. Представлены рекомендации для коронок из дисиликата лития, диоксида циркония с 4 и 5 mol % оксида иттрия (4Y и 5Y), а также реставраций с напеканием из диоксида циркония 3Y.

Реставрационный материал для одиночной коронки во фронтальной группе зубов должен обладать не только достаточными механическими свойствами для обеспечения функции, но также и удовлетворительными оптическими свойствами, соответствующими существующему зубному ряду. Согласно опросу 2016 года, наиболее часто выбираемыми материалами для одиночных коронок на фронтальные зубы – дисиликат лития и диоксид циркония с напеканием. В исследовании не уточнялось, были ли коронки из дисиликата лития с напеканием или в полную анатомию. В исследовании не были учтены недавние разработки – отсутствовала информация о прозрачном оксиде циркония, содержащем 4 и 5 mol% иттрия (4Y и 5Y). На момент проведения опроса в 2015 году диоксид циркония 4Y и 5Y не был так распространен, как сегодня, поскольку коммерчески доступные бренды только что были выпущены.

Принимая во внимание эти факторы, в данной статье предлагается простой метод выбора материала для одиночных коронок на фронтальные зубы из дисиликата лития, использование других материалов предполагается при наличии определённых клинических показаний. Преимущества использования 4Y или 5Y диоксида циркония заключаются в меньшей вероятности поломки при припасовке, возможности использования цементной фиксации, а не только адгезивного протокола. 3Y диоксид циркония с напеканием может быть показан при необходимости коррекции цвета зуба или дефиците межокклюзионного пространства для дисиликата лития. В этой статье будут более подробно описаны эти материалы и клинические случаи. Однако будет описана работа только с одиночными реставрациями. При восстановлении нескольких единиц фронтальных зубов несъёмными протезами, возможно, потребуется принять во внимание другие детали.

Рекомендации по использованию литий-дисиликатных коронок

Как сообщалось в вышеупомянутой статье 2016 г., дисиликат лития в настоящее время является наиболее часто используемым материалом для одиночных коронок во фронтальном отделе. Дисиликат лития был представлен в стоматологии IPS e.max® Press в 2005 г. и IPS e.max® CAD в 2006 г. Vivadent, ivoclarvivadent.com). Разница между двумя материалами состоит в том, что первый предназначен для горячего прессования, а версия CAD изготавливается фрезерованием прекристаллизованных блоков в фрезерном станке с окончательной кристаллизацией в печи. Многие стоматологи заинтересованы в том, чтобы узнать, какой из двух методов изготовления позволяет получить превосходную коронку. Лабораторные исследования показали, что оба метода имеют клинически приемлемый краевой зазор менее 140 мкм (при этом большинство исследований сообщают о погрешности от 35 до 120 мкм). При сравнении двух методов в исследовании, не было единого мнения о том, какой метод имеет меньший краевой зазор. В трех исследованиях были обнаружены чуть меньший краевой зазор при горячем прессовании, а в двух исследованиях были выявлены несколько меньший краевой зазаор при фрезеровании. По опыту авторов прессованные литий дисиликатные реставрации обладают лучшим краевым прилеганием. Что касается прочности, нет очевидной разницы между материалами, используемыми в тех или иных технологиях. Согласно одному из лабораторных исследований, отсутствовала разница в прочности IPS e.max Press и IPS e.max CAD, тогда как другое лабораторное исследование показало, что прочность прессованной керамики на 7% выше, чем у CAD.

Эти материалы различаются по степени прозрачности (например, HT [high translucency – высокая прозрачность], MT [средняя прозрачность], LT [medium translucency – низкая прозрачность], MO [medium opacity – средняя непрозрачность], HO [high opacity – высокая непрозрачность]). Прозрачность материала постоянна при изменении состава или плотности кристаллов, за исключением e.max CAD MO, который имеет более высокую плотность и более мелкие кристаллы. Следовательно, дисиликат лития с разной прозрачностью обладает одинаковой прочностью, кроме e.max CAD MO, прочность которого меньше на 17%.

С момента появления материалов на основе дисиликата лития в 2005 году на стоматологическом рынке было выпущено несколько других материалов с аналогичным составом. Эта категория керамики недавно была названа «литий-X-силикаты» для обозначения дисиликатов лития (например, IPS e.max; Initial® LiSi Press, GC America Inc, gcamerica.com; Amber® Press, HASS Bio America, hassbio.com), силикатов лития (например, Celtra® Press, Dentsply Sirona, dentsplysirona.com; Celtra® Duo, Dentsply Sirona; Suprinity®, VITA North America, vitanorthamerica.com) и алюмосиликатов лития (например, n! ce ®, Straumann, straumann.com). Некоторые силикаты лития представлялись производителями как силикаты лития, армированные диоксидом циркония, однако этот термин вводит в заблуждение, поскольку диоксид циркония растворяется в стеклянной матрице и не усиливает керамику. Недавно сообщалось, что некоторые из литий-X-силикатных материалов (Amber® Mill, HASS Bio America; Celtra Press; Initial LiSi Press; Livento® Press, Medtech, cmsa.ch/en/medtech) аналогичны материалам e. max Press. Однако, изменение кристаллического состава литий-X-силикатных материалов в сторону разнородности кристаллов (например, Celtra Press), отрицательно сказываются на прочности материала на изгиб.

Силикат лития (рис.1, Celtra Duo) имеет меньшие кристаллы, чем дисиликат лития (рис.2, e.max CAD), что влияет на их оптические свойства. Согласно последним исследованиям Celtra Duo обладает большей прозрачностью, чем e.max CAD, Suprinity менее прозрачна, чем e.max CAD, но обладает большей опалесцентностью. Один из современных авторов также отмечает естественную опалесценцию силиката лития (Celtra Press) (рис.3). Разница оптических свойств силиката лития и лития дисиликата не означает, что один лучше второго. Однако, клиницисты не должны считать, что оптические свойства этих материалов взаимозаменяемы.

Рис.1. Микроструктура дисиликата лития.

Рис.2. Микроструктура дисиликата лития.

Рис.3. Опалесценция реставрации из силиката лития.

 

Дисиликат лития обладает достаточной прозрачностью, поэтому его можно широко использовать для создания реставраций в полную анатомию. Однако, по опыту авторов, для удовлетворительной эстетики одиночных коронок на фронтальных зубах часто требуется индивидуализация слоем фарфора вестибулярной поверхности и/или режущего края (рис. 4). Согласно лабораторным исследованиям коронка из дисиликата лития толщиной 2 мм и слоем керамики 0,7 мм продемонстрировала снижение прочности на 33% при нагрузке на модифицированную область. Следовательно, расположение слоя эстетической керамики должно быть согласовано с лабораторией.

Рис.4. Дисиликатная коронка после нанесения слоя эстетической керамики на вестибулярной поверхности.

 

Рекомендации по материалам из диоксида циркония 4Y / 5Y

Как упоминалось ранее, в настоящее время доступно больше прозрачных версий диоксида циркония, которые можно использовать для реставраций фронтальных зубов в полную анатомию. Повышенная прозрачность диоксида циркония достигается за счет увеличения соотношения кубической и тетрагональной фаз в диоксиде циркония. Кубическая фаза диоксида циркония более прозрачная, чем тетрагональная, потому что расположение атомов в кубической фазе оптически изотропно или симметрично. Это означает, что свет может проходить в разных направлениях без препятствия или отражения. Количество кубической фазы диоксида циркония определяется количеством стабилизатора – оксида иттрия. При 3 mol % оксида иттрия (3Y) содержится от 10% до 15% кубической фазы; при 4 mol % оксида иттрия (4Y) – от 25% до 37% кубической фазы; а при 5 mol% оксида иттрия (5Y) имеется от 50% до 58% кубической фазы. В результате диоксид циркония 4Y на 13% более прозрачен, чем 3Y, а 5Y на 33% более прозрачен, чем 3Y. Однако диоксид циркония 5Y менее прозрачен, чем дисиликат лития. Для имитации естественной эмали желательна прозрачность материала, однако в различных клинических ситуациях требуется разная степень прозрачности/опаковости.

Повышенная прозрачность достигается за счёт замены тетрагональной фазы диоксида циркония на кубическую, однако это сказывается на механических свойствах. Тетрагональная фаза диоксида циркония способна претерпевать трансформационное упрочнение – способность останавливать рост трещины в материале. Цирконий 3Y способен к трансформационному упрочнению. Цирконий 4Y характеризуется некоторым трансформационным упрочнением. Диоксид циркония 5Y не обладает подобными свойствами. В результате способность к трансформационному упрочнению снижаются от диоксида циркония 3Y до диоксида циркония 4Y и диоксида циркония 5Y. Однако 5Y по-прежнему имеет более высокую прочность и трансформационное упрочнение, чем дисиликат лития. Все еще проводятся ограниченные независимые исследования количества стабилизатора (иттрия) и кубической фазы в коммерческих марках диоксида циркония. В недавней публикации приводились примеры 3Y диоксида циркония (Lava ™ Plus, 3M Oral Care, 3m.com; Cercon® HT, Dentsply Sirona; BruxZir®, Glidewell, glidewelldental.com), 4Y (IPS e.max ZirCAD MT, Ivoclar Vivadent; Katana ™ STML, Kuraray Noritake, kuraray.com; Zenostar® MT, Wieland Dental, zenostar.de) и 5Y (Lava ™ Esthetic, 3M Oral Care; Cercon® XT, Dentsply Sirona; BruxZir® Anterior, Glidewell; Katana ™ UTML, Kuraray Noritake).

Существуют некоторые клинические ситуации, в которых 4Y или 5Y диоксид циркония имеет клинические преимущества по сравнению с дисиликатом лития. Во-первых, диоксид циркония 4Y или 5Y может рассматриваться при желании врача применить цементную фиксацию, особенно если толщина коронки ниже минимальной рекомендуемой толщины для традиционной фиксации дисиликата лития. Эта рекомендация основана на недавнем исследовании, в котором сообщалось, что прочность коронок из диоксида циркония 5Y и дисиликата лития (толщиной от 0,8 мм до 1 мм) идентичная при их фиксации на композитный цемент, однако прочность коронок из 5Y диоксид циркония при фиксации коронки стеклоиномерный цемент, модифицированный пластмассой, выше. Это следует применять только при отсутствии рекомендаций производителя диоксида циркония. Прочность материала коронки также делает эти материалы более удобными по отношению к фиксации, поскольку их прочность не так зависит адгезивной фиксации, как материалов из дисиликата лития. Прочность материала особенно важна для предотвращения поломки керамической реставрации во время припасовки.

Во-вторых, оксид циркония 4Y имеет преимущества в прочности для объёмных реставраций, в которых упрочнение за счёт адгезии с зубом ограничено. На рис. 5, 6 показаны коронки на фронтальную группу зубов из 4Y циркония, материал был выбран для снижения вероятности когезионного перелома удлинённых режущих краёв.

Рис.5. Низкая культя зуба, покрытая удлинёнными коронками во фронтальном отделе.

Рис.6. Коронки на фронтальную группу зубов из диоксида циркония 4Y. Выбор материала был основан на балансе прочности и прозрачности материала.

 

По опыту авторов, большинство 4Y и 5Y коронок были изготовлены в полную анатомию. Следовательно, индивидуализация достигается за счёт материала коронки (многослойные диски или внутреннее окрашивание), либо за счёт окрашивания (рис.7). В недавнем исследовании изучалось влияние чистки зубов на сохранение окрашивания коронки из дисиликата в полную анатомию, 5Y диоксида циркония и 3Y диоксида циркония. В ходе исследования визуально заметные изменения окрашивания наблюдались на 5Y и 3Y диоксиде циркония через 1 год имитации чистки зубов традиционной зубной пастой (relative dentin abrasion [RDA] – относительное истирание дентина). На дисиликате лития не было отмечено никаких визуально заметных изменений окрашивания даже после имитации 5 лет чистки щеткой. Эти результаты позволяют предположить, что внутреннее окрашивание диоксида циркония за счет собственно внутреннего окрашивания и/или многослойных блоков может гарантировать сохранность соответствия окружающим зубам.

Рис.7. Создание коронки из диоксида циркония 5Y в полную анатомию. Слева направо: коронка, фрезерованная из предварительно спечённого материала после незначительного мануального текстурирования; коронка после предварительного спекания и окрашивания; коронка после спекания; коронка после внешнего окрашивания.

 

Рекомендации по применению реставрации из диоксида циркония 3Y с напеканием

При выборе реставрации из диоксида циркония 3Y с напеканием колпачок из диоксида циркония должен обеспечивать прочность и блокирующую способность, а облицовочный слой должен обеспечивать прозрачность и эстетику. Многослойные реставрации из диоксида циркония 3Y могут обладать высоким уровнем эстетики благодаря трехмерным характеристикам цвета и прозрачности, которые достигаются путем наложения слоев керамики разных оттенков и прозрачности (рис. 8). Недостатком использования любых послойных реставраций (например, 3Y диоксида циркония с напеканием и металлокерамики) является повышенный риск сколов – поверхность раздела между облицовкой и циркониевым колпачком становится слабым звеном.

Рис.8. Создание циркониевой 3Y коронки в полную анатомию. Слева направо: коронка, фрезерованная из предварительно спечённого материала и после незначительного мануального текстурирования; конструкция из предварительно спечённого материала с внутренним окрашиванием; нанесение эстетической керамики для создания трёхмерных характеристик цвета и прозрачности.

 

Например, лабораторное исследование, сравнивающее скорость образования сколов дисиликатных коронок в полную анатомию и циркониевых коронок с напеканием, показало, что при напекании вследствие усталости материала наблюдалось скалывание облицовки, в то время как сколы дисиликатных конструкций в полную анатомию не наблюдались. Таким образом, клиницисты должны учитывать дизайн коронок с напеканием на фронтальные с учётом возможности приложения чрезмерной силы к керамическому слою. При этом все функциональные движения антагонистов должны локализоваться на циркониевом колпачке (рис. 9,10).

Рис.9. Циркониевый колпачок, все функциональные движения антагонистов располагаются на циркониевом слое (рис.9 вид с окклюзионной поверхности, рис.10 – вид с вестибулярной поверхности).

Рис.10. Циркониевый колпачок, все функциональные движения антагонистов располагаются на циркониевом слое (рис.9 вид с окклюзионной поверхности, рис.10 – вид с вестибулярной поверхности).

 

Использовались различные методы предупреждения сколов керамики на коронках с напеканием. Изначально проблема скола керамики решалась путем изменения коэффициента теплового расширения керамики (он должен был соответствовать диоксида циркония), далее применялась методика «медленного охлаждения» реставрации с напеканием после извлечения из печи. Проводилось сравнение различных методов изготовления керамики, таких как шликерная техника, фрезерование и прессование, не было выявлено значительных различий в прочности.

Клиническая ситуация, при которой может быть показана коронка из диоксида циркония с напеканием – ограниченное межокклюзионное пространство для коронок на фронтальную группу зубов (рис. 11). В таком случае лингвальная поверхность коронки может быть изготовлена из диоксида циркония в полную анатомиюдля уменьшения толщины реставрации (которая может составлять всего 0,6 мм для диоксида циркония 3Y). Фактически, все коронки на резцах верхней челюсти из диоксида циркония с наслоением должны иметь циркониевую лингвальную поверхность – износ эмали в контакте с полированным диоксидом циркония примерно в 10 раз меньше, чем у керамики. Помимо низкого износа эмали антагонистов, оксид циркония (3Y, 4Y и 5Y) не подвержены износу материала. Есть опасения, что отсутствие стираемости реставраций из диоксида циркония в сравнении с другими зубами во рту может быть причиной окклюзионной травмы.

Рис.11. Скол лингвальной поверхности коронки из дисиликата лития вследствие недостаточной её толщины.

 

Изготовление реставрации с напеканием вместо реставрации в полную анатомию может быть показано при дисколорите культи, наличии культевой вкладки в зубе или при необходимости перекрытия металлического абатмента имплантата. В этих случаях предпочтительно, чтобы материал коронки маскировал подлежащую культю или абатмент (рис. 12-14).

Рис.12. Дисколорит резцов нижней челюсти.

Рис.13. Культи зубов с дисколоритом.

Рис.14. Устранение дисколорита с циркониевыми коронками 3Y с напеканием.

 

Колпачки из диоксида циркония 3Y являются наиболее эффективным материалом для устранения дисколорита. Альтернативно при необходимости перекрытия цвета подлежащих структур могут быть использованы опаковые варианты некоторых материалов из дисиликата лития, таких как IPS e.max HO. Однако лабораторное исследование показало, что 3Y диоксид циркония был более опаковым, чем e.max HO, и, как правило, лучше перекрывал тёмный фон. Это особенно важно для подлежащих структур серебристого цвета (например, титановых абатментов), которые труднее перекрыть, чем подлежащие структуры медного или темного оттенка VITA. Цирконий в полную анатомию 5Y или e.max HT эквивалентной толщины не смог перекрыть темный цвет. Для коррекции дисколорита может быть полезен непрозрачный цемент, однако он не заменит правильного выбора материала. Таким образом, 3Y диоксид циркония с напеканием будет предпочтительнее для сложных случаев.

Резюме

Реставрации в полную анатомию могут быть изготовлены из X-силикатов лития; до сих пор нет возможности дифференцировать составы торговых марок. Преимущество использования 4Y или 5Y диоксида циркония заключается в меньшей вероятности поломки при припасовке, эти трудности могут возникнуть с дисиликатом лития в зависимости от уровня квалификации и опыта клинициста. Также материал более универсальный, возможна цементная фиксация, а не только адгезивная. Реставрации из диоксида циркония 3Y с напеканием являются наиболее эффективными среди керамических материалов для перекрытия дисколорита культи или металлических абатментов. Кроме того, реставрации с напеканием из диоксида циркония показаны при ограниченном межокклюзионном пространстве. Каркас должен быть спроектирован с отсутствием облицовочной керамики на лингвальной поверхности с учётом прочности диоксида циркония и для уменьшения стираемости эмали антагонистов.

 

 

Источник: idt.cdeworld.com

Перевод с английского языка Ковшик Елены для портала BELODENT.ORG