Курсы WEB Контакты EXPO Книги Статьи
Реставрация Ортопедия

видео на ресурсеВременные реставрации: ключ к успеху

Автор: Basil Mizrahi

Аннотация

Для стоматологов, недавно закончивших обучение, временные реставрации часто не рассматриваются как важная часть лечения, а, скорее, являются простым временным решением между получением оттиска и до фиксации окончательных реставраций. Это связано с тем, что обучение стоматологии происходит на примере одного зуба, где требования к временным реставрациям ограничены и относительно упрощены. Однако, с появлением опыта всё чаще появляются и более сложные клинические случаи, в которых необходимость и важность высококачественных временных реставраций становится существенной. Они дают возможность стоматологу контролировать процесс лечения и позволяют проводить отдельные процедуры и этапы лечения. Это облегчает процесс лечения, и позволяет проводить его небольшими этапами. В сложных клинических случаях пренебрежение временными реставрациями может привести к выходу ситуации из под контроля, добавить лишний стресс врачу и пациенту, и, в конечном итоге, привести к преждевременному выходу из строя окончательных реставраций. Целью данной статьи является обсуждение важности временных реставраций и выделение необходимых концепций, методов и материалов.

Ключевые моменты

  • Описать преимущества хороших временных реставраций и недостатки плохих временных реставраций.
  • Выделить различные методы и протоколы для изготовления временных коронок.
  • Продемонстрировать, как хорошие временные коронки могут помочь улучшить качество лечения.
  • Описать преимущества и качества акриловой пластмассы для изготовления временных коронок.

Вступление

Тенденция к минимально инвазивной стоматологии уменьшает зависимость от традиционных временных коронок и мостовых протезов. К сожалению, все еще существует большое количество пациентов с испорченными и / или чрезмерно восстановленными зубными рядами, которые выходят за рамки адгезивной стоматологии. Ведение таких клинических случаев в значительной степени зависит от временных реставраций, и чем сложнее клиническая ситуация, тем важнее использовать временные реставрации. Если стоматолог хочет перейти от стоматологии с одним зубом к лечению более сложных случаев, он должен научиться изготавливать высококачественные временные реставрации.

Лучший друг или худший враг?

Временные реставрации могут быть либо лучшим другом стоматолога, либо злейшим врагом. Высококачественные временные реставрации эстетичны, имеют хорошее краевое прилегание, удобны и стабильны. Они становятся ключом к успеху, в то время как плохие временные реставрации могут добавить стресс и непредсказуемость к лечению (рис. 1 и 2).

Рис. 1 Эстетически приятные, хорошо прилегающие, удобные и стабильные временные коронки

Рис. 2 Плохо изготовленные временные коронки

Высококачественные временные коронки обеспечивают следующее (рис. 3, 4, 5, 6):

Рис. 3 Временные коронки лабораторного производства, позволяют предварительно визуализировать предлагаемый конечный результат

Рис. 4 Оптимальное состояние мягких тканей, созданное временными коронками

Рис. 5 Дефектная коронка и предоперационная рентгенография

Рис. 6 Коронка удалена, что позволяет полностью оценить ситуацию и затем установить стабильную и эстетичную временную коронку

1. Они дают стоматологу возможность уделять необходимое количество времени каждому клиническому этапу. Сжатые сроки могут привести  к снижению качества лечения.

2. Они позволяют визуализировать ожидаемый результат. Это позволяет стоматологу и пациенту обратить внимание на аспекты, которыми они недовольны, тем самым помогая зубному технику и предотвращая неожиданности в конечном результате.

3. Временные реставрации с хорошим краевым прилеганием формируют оптимальное состояние мягких тканей, необходимое для высококачественных оттисков. Без этого оттиски, как правило, непредсказуемы и скомпрометированы по качеству, что ставит под угрозу окончательное качество прилегания реставраций.

4. Они позволяют принимать обоснованные решения. Только после удаления существующих реставраций стоматолог имеет полное представление о состоянии зуба. Затем у стоматолога есть время между назначениями, чтобы обдумать возможные варианты. Некоторые из этих решений могут приниматься преимущественно стоматологом; например, какой тип коронки или штифтовой конструкции использовать, или заменить ли реставрацию культевой части. Другие решения потребуют тщательного рассмотрения пациентом без нехватки времени, например, спасти ли или удалить зуб.

5. Они также дают специалисту достаточно времени для изготовления окончательных коронок. Квалифицированным специалистам, которые гордятся своей работой и предъявляют высокие требования к уровню своих работ, требуется время для достижения этих результатов, что, в свою очередь, означает, что временные реставрации могут оставаться во рту в течение длительного периода времени.

6. Эстетические временные реставрации повышают ожидания пациента и стоматолога и побуждают техника достигать эстетического результата, превосходящего временные реставрации.

7. Высококачественные временные коронки также устраняют любое искушение цементировать неоптимальные постоянные коронки. Стоматолог и пациент не будут чувствовать себя вынужденными фиксировать постоянные коронки только из-за нежелания возвращаться к некрасивым временным реставрациям. Таким образом, стоматолог начинает постоянно совершенствоваться, не принимая неоптимальные постоянные коронки.

Плохо изготовленные временные коронки могут вызывать чувствительность зубов в промежутках между визитами, дополнительные визиты из-за расцементировки или поломки и повышать срочность установки постоянных коронок. Иногда говорят, что временные коронки не следует делать слишком «хорошими» из-за страха, что постоянные коронки не будут выглядеть так же хорошо. Этот подход предполагает использование неэстетичных временных коронок, чтобы снизить ожидания пациента при подготовке к постоянным коронкам. Опасность такого подхода состоит в том, что, пациент может быть удовлетворен постоянными коронками в день фиксации, поскольку эталоном были неэстетичные временные коронки. В течение нескольких недель после того, как неэстетичные временные коронки будут забыты,  новым эталоном станет «милая улыбка», а  пациент лишь отсрочит недовольство новыми коронами. Хорошие временные коронки позволяют стоматологу контролировать ситуацию; плохие временные коронки позволяют ситуации контролировать стоматолога.

Клинические методы

Временные реставрации могут быть разделены на изготовленные непосредственно у кресла пациента или изготовленные в лаборатории.

Непосредственные временные реставрации

Непосредственные временные реставрации фиксируются в день удаления существующих реставраций и подготовки зубов. Существует три метода, которые можно использовать: матричный или метод копирования, комбинированная техника и непрямая техника.

Матричный метод или метод копирования

Матрицу, изготовленную из альгинатного или силиконового материала, заполняют  материалом для временных коронок и помещают поверх подготовленного зуба. Матрица может быть изготовлена прямо во рту или на гипсовой модели. Временная коронка затем обрезается, полируется и цементируется на зуб. Этот метод полезен для одного-двух зубов (рис. 7, 8, 9).

Рис. 7 Предоперационная ситуация с дефектными коронками на зубах 21, 22 и wax-up на гипсовой модели

 

Рис. 8 Временный материал в матрице из оттискного материала, нанесенный поверх подготовленных зубов

Рис. 9 Окончательные временные коронки

Комбинированная техника

Этот метод используется, когда задействованы несколько зубов (три или более), а также в случаях, когда требуются высокие эстетические требования. Это гибридная техника, сочетающая лабораторную методику изготовления коронок с прямой внутриротовой техникой. Зубной техник использует диагностические модели для создания прочной и эстетичной конструкции из акриловой пластмассы с условными полостями  под культи зуба внутри коронок (рис. 10). Зубной техник также должен изготовить «посадочный шаблон», чтобы во время процедуры припасовки конструкция находилась во рту в том же положении, в котором она была изготовлена ​​на модели. Далее стоматолог удаляет существующие реставрации (рис. 11). ) и припасовывает лабораторные временные коронки, чтобы убедиться, что конструкция садится поверх культей во рту так же, как она сидит на модели. Для обнаружения любых областей мешающих посадке конструкции, используется поливинилсилоксановый оттискной материал с низким типом вязкости. Эти участки затем снимаются на временных коронках или на зубах (рис. 12). Невыполнение этого требования приведет к неполному и / или неправильному расположению конструкции во время процедуры перебазировки и последующей чрезмерной коррекции готовых временных коронок, сводя на нет эстетический результат, созданный зубным техником. После того, как припасовка и коррекция временных коронок будет завершена, внутрь подготовленных временных коронок вносится акриловая пластмасса (рис. 13). Необходимо следить за тем, чтобы акриловая пластмасса оставалась в полости рта до того момента, как она начнет нагреваться, а во время полимеризации конструкция снималась и одевалась на зубы, чтобы не допустить заклинивания на зубах в местах возможных поднутрений. Акриловой пластмассе дают полностью полимеризоваться, а затем обрезают излишки, полируют и цементируют на препарированные зубы (рис. 14 и 15). Для перебазировки лучше использовать акриловую пластмассу, а не пластмассу на основе бис-акрилата,  так как она менее жесткая и проходит более длительную «резиноподобную» стадию, позволяя снимать и одевать конструкцию на зубы во время полимеризации.

Рис. 10 Временные коронки и посадочный шаблон, выполненные на диагностической модели

Рис. 11 Удаление существующих коронок

Рис. 12 Проверка посадки конструкции с использованием оттискного материала низкого типа вязкости

Рис. 13 Перебазировка временных коронок с использованием посадочного шаблона

Рис. 14 Временные коронки с избытком акриловой пластмассы

Рис. 15 Припасованные и установленные временные коронки

В обоих вышеупомянутых методах важно контролировать экзотермическую реакцию временного материала, который устанавливается в полость рта. Это особенно важно при использовании акриловых смол, которые имеют тенденцию выделять больше тепла, чем композиты. Пока материал полимеризуется, матрицу или временные коронки следует охлаждать водой. Также важно учесть усадку материала при его полимеризации. Если материал полностью полимеризуется в полости рта, он может заклинить на зубах. Если материал окончательно полимеризуется не на зубах, будет невозможно посадить временные коронки на зубы. Это опять-таки особенно важно при использовании акриловых пластмасс, которые, как правило, подвергаются большей усадке, чем пластмассы на основе бис-акрилата. Правильный метод заключается в осторожном снятии и одевании временных коронок по мере полимеризации материала.

Непрямая техника

В отличие от комбинированной техники, в которой временные конструкции изготавливаются до того, как зубы будут подготовлены, в непрямой технике временные коронки изготавливаются на модели с подготовленными зубами. Он также используется для нескольких зубов (три или более) и устраняет необходимость внутриротовой коррекции связанную с проблемой экзотермической реакции и усадки. Это также позволяет пациенту расслабиться, пока временные коронки изготавливаются вне полости рта. По оттиску с подготовленных зубов сразу же отливается модель из быстротвердеющего гипса. Матрица, изготовленная либо непосредственно в полости рта перед препарированием, либо на восковой модели, затем используется для изготовления временных конструкций вне полости рта. Временные коронки припасовываются и цементируются на зубы. Этот метод, однако, требует, чтобы у стоматолога были возможность и навык получения оттиска и изготовления гипсовой модели (Рис. 16, 17, 18).

Рис. 16 Оттиск с препарированных зубов

Рис. 17 Временные коронки из акриловой пластмассы, изготовленные по модели с препарированными зубами

Рис. 18 Готовые временные реставрации

Обработка и полировка

Все вышеперечисленные методы требуют обработку и припасовку конструкции, чтобы обеспечить надлежащее краевое прилегание и эстетичный внешний вид. Поэтому важно хорошее знание морфологии зубов. Временные коронки должны быть отполированы до гладкой блестящей поверхности, чтобы противостоять накоплению зубного налета и окрашиванию и способствовать формированию хорошему состояния мягких тканей. Обработка и полировка выполняется вне полости рта с использованием прямого наконечника и серии боров, силиконовых кругов и алмазного диска (рис. 19).Увеличение мощности необходимо для обеспечения точной обрезки конструкции по краю. Окончательная полировка осуществляется с использованием пемзы и полировочной пасты.

Рис. 19 Набор для обработки и полировки временных реставраций с ультратонким алмазным диском для прохождения межзубных промежутков на объединённых временных реставрациях

 

Соединение смежных временных коронок

Смежные временные коронки должны быть соединены вместе, где это возможно, по следующим причинам:

1. Стабилизация и удержание: шинирование смежных коронок усиливает ретенцию. Временные коронки обычно цементируются относительно слабыми временными цементами, и отдельные коронки могут ослабнуть через некоторое время

2. Удобство: для легкого снятия и повторной цементировки

3. Иммобилизация: между моментом снятия оттиска и моментом возвращения коронок из зуботехнической лаборатории не должно быть движения зубов. Объединение смежных временников помогает предотвратить это.

При соединении соседних временных коронок необходимо создать достаточное пространство в области десневых сосочков, чтобы обеспечить хорошее состояние мягких тканей. Если десневые сосочки сдавить, они воспаляются, что отрицательно влияет на будущие этапы лечения. Кроме того, резцовые промежутки и межзубные промежутки должны быть тщательно обработаны, чтобы коронки воспринимались как отдельные зубы. Оптимальным инструментом для обработки десневых углублений и межзубных промежутков является ультратонкий алмазный диск на прямом наконечнике (рис. 19). Правильная обработка десневых углублений и межзубных промежутков приводит к уменьшению площади контактной области. Если используется пластмасса на основе бис-акрилата, эти области контакта будут иметь тенденцию к поломке во время удаления и замены временных реставраций. Рекомендуется использовать акриловую пластмассу, так как она более эластичная и меньше подвержена разрушению.

Здоровье и поддержка мягких тканей: уточнение десневого края

Когда границы препарирования располагается субгингивально, получение точного оттиска становится более трудным, а состояние мягких тканей должно быть оптимальным, без кровотечений. Временная коронка становится ключом к созданию оптимального состояния и поддержки тканей. «Вы получаете от мягких тканей столько же, сколько вкладываете во временные коронки».

Если края временных коронок не точно соответствуют и не адаптированы к границе препарирования зуба, десна воспаляются и кровоточит во время получения оттиска. Для получения хорошего краевого прилегания временных коронок обычно требуется проведение этапа «уточнение десневого края» (рис. 20). Он включает в себя подрезание края временной коронки и повторное нанесение временного материала на край зуба перед повторной посадкой временной коронки. Если граница препарирования не полностью открыта и видна, может потребоваться ретракционная нить или электрокоагуляция. Вместо получения оттиска с воспаленной кровоточащей десны, временная коронка с хорошо адаптированным краем должна быть зацементирована и оставлена на четыре-шесть недель. Это даст достаточно времени для заживления, и позволит получить качественный оттиск (Рис. 21 и 22). Преимущества использования акриловой пластмассы по сравнению с текучим композитом для уточнения края временной коронки будут обсуждаться далее в этой статье.

Рис. 20 Уточнение края временных коронок

Рис. 21 Ретракционная нить установлена для визуализации границы препарирования перед уточнением края временных коронок

Рис. 22 Состояние мягких тканей, созданное при помощи временных коронок схорошим краевым прилеганием

Поддержка мягких тканей также является важной функцией временной коронки. Без правильной поддержки десневой край может спадаться при получении оттиска даже при использовании ретракционной нити. Эту поддержку получают путем создания правильного профиля прорезывания на временной короне вне полости рта с помощью текучего композита и фиксируют временные коронки на срок от четырех до шести недель до получения оттиска (рис. 23).

Рис. 23 Создание профиля прорезывания на временной коронке для создания оптимальной поддержки мягких тканей

Материалы

Материалом выбора для простых ситуаций, где временная коронка является в первую очередь временным промежутком между получением оттиска и припасовкой коронки, является композит. Это простой в использовании и эстетичный материал. Однако в более сложных ситуациях, когда предъявляются повышенные требования к временным коронкам, акриловая пластмасса является более предпочтительным материалом. Хотя её использование сложнее и имеет отрицательные свойства, такие как выделение тепла и усадка во время полимеризации, есть и несколько преимуществ. Преимущества акриловой пластмассы по сравнению с пластмассой на основе бис-акрилата в более сложных случаях включают в себя:

1. Она не такая хрупкая, как пластмасса на основе бис-акрилата, и обладает более высокой прочностью на изгиб. Это помогает избежать поломок при удалении временных коронок, таким образом, позволяя снимать и фиксировать снова в течение нескольких визитов по мере необходимости. Кроме того, она позволяет создавать более широкие сепарации с меньшими точками контакта между соседними коронками. Это помогает формированию опмального состояния мягких тканей и эстетическому виду

2. Приклеивание нового акрила к старому акрилу является прочным и долговечным, что, в свою очередь, способствует модификации и совершенствованию конструкции в процессе лечения. Например выпиливание и перебазировка в процессе изготовления штифтовой конструкции

3. Она имеет расширенную «резиноподобную» фазу, которая необходима при одновременном объединении нескольких зубов, которые могут иметь различные пути введения. Снятие и надевание коронки во время резиноподобной фазы предотвращает временную блокировку зубов. Это важно при уточнении края коронки нескольких временных коронок

4. Она больше подходит для уточнения края коронки в поддесневой области  по следующим причинам: она самотвердеющая, что устраняет проблему светового отверждения в труднодоступных местах; в отличие от композита или пластмассы на основе бис-акрилата, она не чувствительна к влаге и, следовательно, небольшое количество крови или десневой жидкости не будут на нее оказывать существенное влияние; в отличие от  светоотверждаемого текучего композита, акриловая пластмасса самоотверждаемая и имеет расширенную резиноподобную фазу, позволяющую удалять конструкцию до полной полимеризации, тем самым устраняя нежелательное «заклинивание»

5. Акриловая пластмасса лучше сохраняет цвет.

Композит  может быть добавлен ​​к временной акриловой пластмассе чтобы исправить незначительные недостатки или сделать эстетические улучшения. Из опыта автора следует, что оптимальное соединение композита с акрилом достигается путем придания шероховатости поверхности акрила и обработки поверхности акриловым мономером, а не бондом для композита. Однако акриловая смола плохо связывается с отвержденным бисакрилом в небольших количествах. Если необходимо сделать перебазировку временной коронки из композита с акриловой пластмассой, вся временная коронка должна быть выпилина изнутри, и должна быть проведена полная перебазировка, а не уточнение края, чтобы обеспечить большую поверхность сцепления (Рис. 24).

Рис. 24 Бис-акрилатный и акриловый временные материалы

Временные коронки лабораторного изготовления

Иногда, после того как зубы были отпрепарированы и покрыты временными коронками изготовленными прямым методом, может возникнуть необходимость в дополнительном изготовлении лабораторных временных коронок, сделанных в зуботехнической лаборатории по оттискам с препарированных зубов. Они будут упоминаться в оставшейся части этой статьи как временные коронки лабораторного изготовления. Будучи изготовленными в зуботехнической лаборатории, они имеют преимущество в том, что являются более прочными, более эстетичными и имеют лучшее краевое прилегание, чем временные коронки изготовленные прямым методом, и им требуется или минимальная коррекция, или не требуется вовсе. Чтобы добиться всех тех  преимуществ от временных коронок лабораторного изготовления, они должны быть сделаны с той же ответственностью, что и постоянные коронки, и служить функциональным и эстетическим ориентиром для окончательных реставраций (Рис. 25 и 26).

Рис. 25 Временные коронки лабораторного изготовления

Рис. 26 Окклюзионная схема, созданная и скорректированная на временный коронках лабораторного изготовления

Временные коронки лабораторного изготовления могут быть необходимы в следующих ситуациях:

1. В эстетически сложных случаях необходимо как можно точнее визуализировать предполагаемый конечный эстетический результат.

2. В ситуациях, где предполагается длительное использование временных коронок, например, период интеграции имплантатов

3. Для создания оптимального состояния мягких тканей при множественном препарировании зубов, перед получением окончательного оттиска. Достаточно трудно провести точную перебазировку в полости рта одновременно на нескольких зубах. Предпочтительнее получить оттиск с препарированных зубов и ​​позволить технику изготовить точные временные коронки. Затем они временно цементируются и оставляются на восемь недель, чтобы дать возможность воспаленной ткани зажить и сформироваться.

4. Создать и обеспечить окклюзионную стабильность в тотальных работах до окончательной регистрации прикуса. В сложных и объёмных клинических случаях на начальном этапе часто наблюдается окклюзионная нестабильность. В процессе лечения любую окклюзионную нестабильность следует устранять путем окклюзионной коррекции временных коронок. Когда лечение продолжается в течение длительного периода времени, временные коронки могут потерять свою окклюзионную морфологию, что затрудняет получение стабильной окклюзии и фиксирование окончательного окклюзионного положения. В этом случае можно выполнить точную регистрацию прикуса в желаемом вертикальном соотношении. Затем могут быть изготовлены временные реставрации с детальной и точной окклюзионной морфологией, которые могут оставаться во рту от одного до двух месяцев, чтобы обеспечить окклюзионную стабильность и функцию.

Заключение

При лечении более сложных и комплексных случаев временные реставрации становятся ключом к успеху. Они обеспечивают стабильность, необходимую для выполнения процедуры и этапов без ограничения по времени. Они позволяют завершить и оценить каждый этап лечения, прежде чем перейти к следующему этапу. Они обеспечивают визуализацию конечного результата в эстетически сложных случаях и позволяют создать оптимальное состояние мягких тканей, необходимое для получения высококачественных оттисков. Качественным окончательным реставрациям будут предшествовать качественные временные реставрации. Если у стоматолога есть желание начать лечение более сложных случаев, важно научиться изготавливать временные реставрации.

 

Источник: British Dental Journal 226, 761–768 (2019)

Перевод с английского языка Сергея Муравицкого для портала belodent.org