Курсы WEB EXPO Книги Статьи Видео

видео на ресурсеУльтраконсервативный подход к дисколориту зубов

Автор: Jason Smithson

Исторически при дисколорите фронтальных зубов изготавливались непрямые реставрации – коронки и/или виниры. В данном клиническом случае (рис.1) определялся дисколорит зуба 2.1, были изготовлены керамические виниры на два центральных резца (рис.2). В последнее время часто используются прямые реставрации с применением опаковых оттенков.

 Рис.1.

Рис.2.

 

Подобная стратегия гарантирует эстетичный и предсказуемый результат. Однако результат достигается за счёт ятрогенной убыли тканей зуба, что может привести к его перелому и удалению. Это особенно важно для депульпированных зубов, структура которых уже нарушена в результате эндодонтического лечения.

В данной статье описан более современный минимально инвазивный подход при дисколорите девитальных зубов с применением подхода «Modified Walking Bleach».

Пример данного консервативного подхода показан на рис.3 (вид до лечения) и рис.4 (вид после лечения).

 Рис.3.

Рис.4.

 

Дисколорит зубов

Соединения, известные как «хромофоры», изменяют цвет зуба. Хромофоры – это химические группы, способные избирательно поглощать свет, что приводит к нежелательному изменению цвета дентина и эмали.

Изменение цвета зубов вызывается сочетанием воздействия внутренних и внешних хромофоров, иногда дополняется эффектом старения.

Внутренний дисколорит

Вызывается включением хромогенного материала в дентин и/или эмаль во время одонтогенеза или после прорезывания.

Преэруптивный дисколорит может быть результатом воздействия высоких концентраций фтора (флюороз), введения тетрациклина, быть результатом наследственных нарушений развития (например, гемолитической болезни новорождённых, порфирии, талассемии или серповидноклеточной анемии) или травмы развивающегося зуба. Обратите внимание на коричнево-белый дисколорит зуба 1.1 в результате травмы на рис.5.

 Рис.5.

 

Постэруптивный дисколорит обычно является следствием некроза пульпы, внутрипульпарного кровоизлияния, наличием остатков пульпы после эндодонтического лечения, или возникает из-за ятрогенных факторов (таких как серебряная амальгама или использование резорцин-формалина при эндодонтическом лечении – «Red Russian Teeth»). На рис.6 у пациента наблюдается кальцифицирующий метаморфоз зуба 2.1.

Рис.6.

 

Кальцифицирующий метаморфоз определяется как «реакция пульпы на травму, характеризующаяся быстрым образованием твердых тканей в пространстве канала (AAE, 2012)». Клинически это проявляется в дисколорите с преобладанием красных/коричневых оттенков, а рентгенологически – в уменьшении корневого канала в сравнении с соседними зубами.

По опыту автора, зубы с кальцифицирующим метаморфозом, обычно непредсказуемо реагируют на девитальное отбеливание и часто подвержены рецидивам. В таких случаях лучше всего применять керамические реставрации.

У возрастных пациентов зубы становятся более хроматичными, это происходит по двум основным причинам: эмаль со временем изнашивается и истончается – дентин больше просвечивается, что приводит к увеличению хроматичности зуба. С течением времени происходит отложение вторичного и третичного дентина в дентинных канальцах. Это означает, что у более молодых пациентов дентин более неоднороден по соотношению неорганических/органических веществ и воды. С возрастом пульпа атрофируется, и дентинные канальцы заполняются вторичным и третичным дентином. Поэтому в более старом зубе дентин более однороден. Более однородный дентин меньше рассеивает свет, увеличивается проникновение света в зуб, в результате чего с возрастом зуб становится более прозрачным. В итоге, с возрастом зубы становятся менее эстетичными.

Внешний дисколорит

Проявляется как обратимое изменение цвета поверхности зуба обычно вследствие употребления кофе, чая, красного вина и табака (Hattab et al, 1999). Подобный дисколорит легко корректируется посредством скейлинга и полировки зубов. В данной статье описано девитальное отбеливание при дисколорите эндодонтически леченных зубов, что обычно обусловлено внутренним дисколоритом.

Подходы к девитальному отбеливанию

Девитальное отбеливание было впервые описано в 1864 году (Truman). В последнее время используется один из четырех основных методов:

  1. Термокаталитическая техника

При таком подходе 30-35% перекись водорода помещают в пульповую камеру и нагревают горячим металлическим инструментом или специальным нагревательным устройством(например, Touch'n Heat, System B). Считается, что тёплая перекись водорода обладает лучшими отбеливающими свойствами (Howell, 1980). Этот метод вышел из моды, поскольку тёплая перекись водорода при подтекании за пределы полости зуба может приводить к наружной резорбции в области шейки зуба (Frank, 1981).

  1. Офисная техника.

При данной технике зуб изолируется жидким коффердамом, а отбеливающие гели наносятся прямо на зубы или в каппе для отбеливания. Лечение проводится в стоматологическом кабинете. Обычно используются высокие концентрации карбамида или перекиси водорода. Эндодонтический доступ может быть открытым или закрытым. Этот метод высоко эффективен. Однако необходимо помнить о времени, проведённом в кресле, и о связанных с этим финансовых затратах пациента.

  1. Walking Bleach Technique.

Этот подход был впервые описал Marsh, а затем опубликовал Salvas (1938). Смесь пербората натрия и воды или перекиси водорода герметично закрывается в пульповой камере и оставляется на несколько дней; затем она обновляется по мере необходимости для отбеливания зуба. Это очень успешный подход (Nutting and Poe, 1967). Однако следует учитывать, что потребуется несколько посещений и доступ к полости зуба будет создаваться несколько раз. Необходимо помнить, что при каждой манипуляции происходит убыль твёрдых тканей зуба. Это может иметь последствия при нарушении структуры зуба.

  1. Также существует Modified Walking Bleach Technique.

Этот подход, также известный как методика «внутри/снаружи», был впервые описана Settembrini и соавторами, 1997, а затем Liebenberg и соавторами, 1997.

В этой методике эндодонтический доступ остается открытым, а запломбированный канал герметично закрыт корональным барьером (см. ниже). Пациент самостоятельно вводит отбеливающее средство в полость коронки зуба, а также в каппе для отбеливания. Процедура повторяется каждые 2-3 часа, пациент осматривается через 2-3 дня.

По опыту авторов, этот подход финансово приемлем и чрезвычайно эффективен при минимальной инвазивности для зубов. Кроме того, подход Modified Walking Bleach является самым быстрым методом (Lise et al, 2018) с наименьшим временем пребывания в кресле, что, как правило, более приемлемо как для врача, так и для пациента.

В данном клиническом случае у пациента при дисколорите зуба 1.1 применялся подход Modified Walking Bleach (рис. 7). Старая реставрация была удалена; выполнено повторное эндодонтическое лечение и наложена коронковая барьерныая пломба (рис. 8). Доступ к полости зуба оставался открытым (рис. 9).

 Рис.7.

 Рис.8.

 

 Рис.9.

 

Пациент выполнял Modified Walking Bleach Technique в ночное время в течение 48 часов (рис. 10). Автор рекомендует отмечать необходимый зуб на каппе, чтобы пациент мог визуализировать правильный зуб, который проходит лечение. Пациент вернулся на осмотр после успешного отбеливания (рис. 11).

 

 Рис.10.

 

 Рис.11.

 

Почему перекись карбамида?

Активным компонентом для отбеливания зубов является перекись водорода. Перекись действует как сильный окислитель за счет образования свободных радикалов, активных молекул кислорода и анионов перекиси водорода (Gregus and Klaassen, 1995).

Эти реактивные молекулы воздействуют на длинные цепи молекул темного хромофора, разрушая сопряженные двойные связи и расщепляя их на более мелкие, менее окрашенные и более предрасположенные к диффузии молекулы, такие как спирты, кетоны и концевые карбоновые кислоты. Таким образом, хромофоры «измельчаются».

Перекись водорода может иметь одну из трёх форм:

  • Пероксид водорода
  • Перборат натрия
  • Перекись карбамида

Автор предпочитает перекись карбамида, почему?

Перборат натрия был запрещен Европейской комиссией и больше не используется в Европе. Перекись карбамида также известна как мочевина-пероксид водорода. Соединение распадается с образованием мочевины, которая, в свою очередь, распадается на аммиак (Budavari et al, 1989). Это приводит к увеличению pH. Для стандартного раствора перекиси водорода требуется меньше энергии активации для образования свободных радикалов, и поэтому скорость реакции выше. В литературе нет информации о случаях наружной резорбции шейки зуба при использовании перекиси карбамида 10%. Кроме того, высокие концентрации перекиси водорода могут привести к химическим ожогам слизистой оболочки полости рта, мягких тканей лица или глаз. Greenwall-Cohen (2017) описал положительное влияние 10% перекиси карбамида как на гигиену, так и на слизистую оболочку полости рта.

Наружная резорбция шейки зуба

Резорбция зуба определяется как потеря твердых тканей зуба (цемента и дентина) в результате действия одонтокластов. Резорбция корня может быть внутренней (из корневого канала) или наружной (на поверхности корня).

Наружная резорбция далее классифицируется как:

  • Поверхностная резорбция
  • Наружная воспалительная резорбция
  • Внешняя заместительная резорбция
  • Наружная резорбция шейки зуба
  • Транзиторный апикальный разрыв

Рассмотрение всех классификаций выходит за рамки данной статьи, однако наружная резорбция шейки зуба (также известная как инвазивная резорбция шейки зуба) является относительно необычной, коварной и часто агрессивной формой наружной резорбции корня. Возникает на корне на уровне зубодесневого прикрепления (Tronstad, 1980). Патология впервые описана Mueller и Rony (1930) как высоковаскуляризированная розовая ткань, замещающая резорбированную твердую ткань. Группа Харрингтона в 1970-х годах (Harrington et al, 1979) впервые зафиксировала наружную резорбцию шейки зуба как побочный эффект девитального отбеливания. Этиология неизвестна, однако доказано, что процесс усугубляется внутрикоронковым отбеливанием (Goon и соавт., 1986). Были описаны следующие постулируемые теории:

  • Отбеливающий агент достигает периодонта через дентинные канальцы и вызывает воспалительную реакцию (Cvek et al, 1985).
  • Перекись проходит через дентинные канальцы и денатурирует дентин, который затем становится иммунологически чужеродным и подвергается атаке как инородное тело (Lado et al, 1983).

В любом случае проблема заключается в том, что отбеливающие агенты проходят через дентинные канальцы к поверхности корня. Решение – создание коронкового барьера.

Коронковый барьер

Для предотвращения апикальной миграции отбеливающих агентов/их производных из полости зуба к поверхности корня по дентинным канальцам необходимо создание коронкового барьера (Hansen-Bayless and Davis, 1992). В данном клиническом случае у молодого пациента наблюдался дисколорит зуба 1.1, ранее был получен перелом зуба 3 класс Ellis. При лечении был достигнут идеальный коронковый барьер (рис.12).

 Рис.12.

 

Существующая реставрация на небной поверхности и остатки рога пульпы были удалены под микроскопным увеличением. (рис. 13). Было установлено 3-миллиметровое корональное барьерное уплотнение RMGIC (рис. 14). Отбеливание зуба 1.1 проводилось в течение трех дней (рис. 15). Под местной анестезией была удалена существующая конструкция (рис. 16) и смоделирована окончательная композитная реставрация (рис. 17).

 Рис.13.

 Рис.14.

 

 Рис.15.

 

 Рис.16.

 

Рис.17.

 

Где должен располагаться барьер?

Исторически барьер устанавливается на позиции цементно-эмалевого соединения (Steiner and West, 1994). В таком случае корень зуба не отбеливается, что может привести к эстетическим недостаткам при наличии рецессии или тонком биотипе десны. Следует помнить, что дентинные канальцы проходят апикально от полости зуба к периодонту. Идеальный барьер должен располагаться на 1 мм выше и на 2 мм ниже гребня кости, т.е протяжённость барьера от 3 мм. Это позволяет проводить отбеливание без риска наружной резорбции шейки зуба. Положение определяется зондированием кости под местной анестезией в срединно-щёчно, мезиально и дистально (Kois, 1994, 1996).

Какую форму должен иметь барьер?

Как правило, костный гребень имеет параболическую форму с более коронарным положением кости в межзубных промежутках и более апикальным в срединно-щёчной области. Мягкие ткани десны повторяют форму кости. Исключением является потеря кости вследствие пародонтита – при подобной патологии костный гребень может быть плоским. Коронковый барьер должен точно соответствовать структуре кости. Распространенная ошибка – создание плоского барьера; это влечёт за собой две проблемы: слишком низкий барьер в межзубном пространстве с риском наружной резорбции шейки зуба. Коронковый барьер расположен слишком высоко в средней части щечной поверхности и не происходит отбеливания в этой области, что приводит к эстетическим проблемам.

Какой идеальный материал?

Наиболее подходящими материалами являются стеклоиномерные цементы, модифицированные пластмассой, и Сavit: авторы предпочитают RMGIC белого цвета из-за манипуляционных свойств и хорошей визуализации, если будет необходимо повторное эндодонтическое лечение. Каппы для отбеливания:

Автор использует каппы в форме «подковы», которые выходят на прикрепленную десну примерно на 2 мм и имеют неровные контуры. Также допустимы назубные конструкции. Материал имеет толщину 0,035, полужесткий, термопластичный, для придания необходимой формы используется вакуумное прессование.

Влияние на силу адгезии:

Цвитко и соавторы (1991) продемонстрировали, что после отбеливания снижается сила адгезии композитов на 25-50% в течение двух недель. Это связано с остаточными продуктами распада перекиси водорода в дентинных канальцах. Помните, что полимеризация композитов ингибируется кислородом. По этой причине стеклоиномерный цемент используется для временной реставрации, а окончательная реставрация композитными материалами откладывается как минимум на две недели после завершения отбеливания (Omrani et al, 2016).

Протокол:

Оценивается изменение цвета зуба. Любые зубы при наличии симптоматики или клинических/рентгенологических признаков несостоятельности эндодонтического лечения, должны быть перелечены. Излишки композита на фронтальной поверхности зуба удаляются. Композит создаёт уплотнение, которое снижает эффективность процесса отбеливания. Получают оттиски (цифровые или аналоговые) для изготовления капп для отбеливания. Пломбировочный материал полностью удаляется на 2 мм ниже костного гребня. Измерения проводят относительно режущего края и с применением костного зондирования. Используется периодонтальный зонд Williams. Сформирован корональный барьер из RMGIC. Его положение верифицируется периапикальной рентгенограммой. Это важно как по клиническим, так и по медико-правовым причинам. Пациенту демонстрируется установка перекиси карбамида и отбеливающих ванночек. Затем пациента отпускают, дают рекомендации: перекись карбамида необходимо менять каждые два часа. При каждой смене каппу следует мыть под проточной водой с помощью зубной щетки, а доступ к полости промывать водой из 5-миллилитрового шприца Monoject. Пациент возвращается через три дня. Если необходимо дополнительное отбеливание, пациенту рекомендуется продолжить процедуры в течение следующих двух дней. Пациенты редко чётко соблюдают инструкции. Доступ закрывается тефлоновой лентой и RMGIC, и пациенту рекомендуется щадящая диета с исключением твёрдой пищи. Пациента приглашают минимум через две недели для изготовления композитной или керамической реставрации.

Заключение и обсуждение ультраконсервативного подхода

Представленный случай иллюстрирует ультраконсервативный подход при лечении пациента-подростка с дисколоритом девитального зуба 1.1 и перелом зуба 2.1 (девитальный) после несчастного случая на лыжах (рис. 18).

 Рис.18.

 

 Рис.19.

 

 Рис.20.

 

 Рис.21.

 

 Рис.22.

 

На рис.23 показано эндодонтическое лечение, формирование коронального барьера и окончательная композитная реставрация на нёбной поверхности.

Рис.23.

 

Метод Modified Walking Bleach в сочетании с прямой композитной реставрацией обеспечивает предсказуемую, быструю, экономичную и консервативную альтернативу непрямым реставрациям при лечении дисколорита девитальных зубов.

 

 

Источник: Spear Education

 Перевод с английского языка Станкевич Е.В., Ковшик Е.В. для портала BELODENT.ORG