Курсы WEB EXPO Книги Статьи Видео
Имплантация

видео на ресурсеТотальная функциональная и эстетическая реабилитация в протоколе одномоментной имплантации и немедленной нагрузки

Автор: Тарас Юров, Михаил Ерохин

Описание клинического случая

Пациент обратился с жалобами на неудовлетворительную эстетику, подвижность зубов и имеющихся старых ортопедических конструкций, затруднение пережевывания пищи (рис. 1–5).

При осмотре полости рта были обнаружены старые несостоятельные мостовидные протезы с нарушением краевого прилегания, подвижность зубов II-III степени, оголение корней на  1/3, множественное поражение корней зубов кариозным процессом.

Оценив состояние всех зубов с точки зрения возможности их сохранения и долгосрочного прогноза на  их дальнейшее функционирование, было принято решение в пользу следующего плана лечения: удаление всех зубов на  верхней челюсти с одномоментной постановкой шести дентальных имплантатов. На нижней челюсти было принято решение об  удаление всех зубов, кроме 3.3 и 4.3, и также с одномоментной постановкой шести имплантатов. Зубы 3.3 и 4.3 решено оставить для сохранения проприоцептивной чувствительности, так как планируются встречные конструкции с опорой на имплантаты.

На первичной консультации после составления плана лечения сразу был проведен полный фотопротокол и получены оттиски для диагностических моделей.

Во время хирургического этапа под местной анестезией было проведено удаление 1.3, 1.2, 1.1, 2.1, 2.2, 2.3, 2.6, 2.7 зубов на верхней челюсти, кюретаж, медикаментозная обработка, формирование ложа под имплантаты. В протоколе одномоментной имплантации произведена установка имплантатов NobelParallel Conical Connection в  позициях 1.5, 1.3, 1.1, 2.1, 2.3, 2.5 с усилием 35Н/ см и выше. Зафиксированы мультиюнит-абатменты. Для сохранения природоподобного десневого контура произведена пластика десны. Забор свободных десневых трансплантатов произведен в области бугров верхней челюсти с  двух сторон, деэпителизированы и  фиксированы туннельно с  вестибулярной стороны в области 1.3, 1.2, 1.1, 2.1, 2.2, 2.3 зубов (рис. 6–8).

На нижней челюсти было произведено удаление 4.7, 4.6, 4.4, 4.3, 4.2, 4.1, 3.1, 3.2, 3.3, 3.4, 3.6, 3.8, кюретаж лунок удаленных зубов, установка имплантатов NobelParallel Conical Connection в позиции 4.6, 4.4, 4.2, 3.2, 3.4, 3.6 с  торком 35Н/ см, фиксация ФДМ (рис. 9–10).

После завершения хирургического этапа был проведен рентгенологический контроль (рис. 11). Пациент направлен к стоматологу-ортопеду для изготовления временных ортопедических конструкций в протоколе немедленной нагрузки.

Сразу после хирургического этапа были получены оттиски открытой ложкой зашинированными трансферами с уровня мультиюнитов на  верхней челюсти (рис. 12–13).

Для шинирования трансферов использовался флосc, обмотанный вокруг трансферов и бисакриловая пластмасса.

На нижней челюсти был получен оттиск открытой ложкой зашинированными трансферами с уровня имплантатов (рис. 14–15).

До операции зубной техник изготовил специальные, напечатанные на  3D принтере, прикусные шаблоны для регистрации прикуса сразу в  день операции. Эти шаблоны адаптируются в полости рта на  временные титановые абатменты, подгоняются, и  проводится регистрация прикуса (рис. 16).

Временные титановые абатменты устанавливаются в позиции 1.5, 1.1, 2.1, 2.5 для равномерного распределения нагрузки (рис. 17).

Проводится адаптация прикусного шаблона к временным абатментам (рис. 18)

На  нижней челюсти временные титановые абатменты устанавливаются в позиции 3.6, 4.6, дополнительной опорой для прикусного шаблона служат оставшиеся зубы 3.3, 4.3.

После адаптации прикусных шаблонов произведено приклеивание их к временным абатментам при помощи бисакриловой пластмассы и текучего композита (рис. 19).

Затем наносим материал для регистрации прикуса и просим пациента сомкнуть зубы.

В сомкнутом состоянии обязательно делается фотография для техника (рис. 20).

Техник отливает гипсовые модели, прикручивает к ним прикусные шаблоны, загипсовывает их в артикулятор, после чего оцифровывает загипсованные модели и приступает к моделированию временных конструкций (рис. 21).

Было принято решение изготовить временные конструкции из пластмассы, армированные металлическими каркасами, выполненными по  методу селектированного лазерного спекания (рис. 22–24).

Состояние мягких тканей на 6-ой день после операции сразу после снятия швов: рис. 25.

 

Перед фиксацией временных конструкций была проведена коррекция овоидных частей с  целью лучшего отдавливания мягких тканей и формирования хорошего десневого контура (рис. 26).

После добавления композитного материала в  области овоидных частей временные конструкции зафиксированы в полости рта. Фиксирующие винты затянуты с усилием 15Н / см (рис. 27–29).

Сразу после фиксации в обязательном порядке был проведен рентген-контроль для проверки качества посадки временных конструкций (рис. 30).

Фото улыбки сразу после фиксации временных конструкций на шестой день после операции: рис. 31.

Через три месяца после операции была проведена коррекция временных конструкций для отдавливания овоидов и формирования десневого контура. Всего было проведено три коррекции временных конструкций с интервалом в один месяц (рис. 32–33).

После окончательного формирования десневого контура, через шесть месяцев после операции были получены оттиски для начала изготовления постоянных конструкций.

На верхней челюсти оттиск открытой ложкой зашинированными трансферами с уровня мультиюнитов с использованием полиэфирной оттискной массы (рис. 34–37).

На нижней челюсти оттиск открытой ложкой зашинированными трансферами с уровня имплантатов с использованием оттискной массы на  основе А-силикона (рис. 38–39).

После этого из лаборатории приходят трансфер-чеки для проверки качества ранее выполненного оттиска (рис. 40–42).

Трансфер-чеки прикручиваются в полости рта (рис. 43–44).

Трансфер-чек на  верхней челюсти прикрутился пассивно, без какого-либо напряжения. Во  время прикручивания трансфер-чеков на  нижней челюсти ощущалось напряжение, поэтому было принято решение о распиливании трансфер-чеков и  повторного соединения низкоусадочной моделировочной пластмассой после контрольного снимка (рис. 45).

После контрольного снимка и объединения трасфер-чеков на нижней челюсти был повторно получен еще один оттиск (рис. 46-47).

Так как было потрачено много усилий для формирования десневого контура на временных реставрациях, необходимо точно передать их придесневую форму зубному технику, чтобы он смог в точности повторить этот контур на постоянных реставрациях.

Для этого откручиваем временные коронки из полости рта (рис. 48).

На фото видно, как формировались промежуточные части для формирования десневого контура. Для того, чтобы продублировать придесневую часть временных реставраций, необходимо снять десневую маску с гипсовой модели, которую техник отлил по ранее полученному оттиску (рис. 49).

Затем на гипсовой модели, туда, где раньше была десневая маска, наносим коррегирующий слой от А-силиконовой оттискной массы, и, не  дожидаясь её полимеризации, прикручиваем временную конструкцию (рис. 50–51).

После застывания силикона откручиваем временную конструкцию, и получаем точный отпечаток придесневой части временной конструкции на рабочей гипсовой модели (рис. 52).

На следующем этапе, для регистрации прикуса техник изготовил прикручиваемый прототип будущего протеза на верхнюю челюсть и  прикусной восковой шаблон на жестком базисе на нижнюю челюсть (рис. 53–54).

Прототип необходим для оценки таких эстетический параметров, как форма зубов, наклон и смещение центральной линии, визуализация зубов относительно губ пациента и др. (рис. 55).

После оценки необходимых нам параметров, обязательно делаем нужные для техника фотографии, и приступаем к регистрации прикуса (рис. 56).

Постоянные конструкции планируются из металлокерамики с винтовой фиксацией. На  верхней челюсти конструкция будет представлять собой мостовидный протез на фрезерованном каркасе из  КХС с уровня мультиюнит-абаментов, облицованный керамикой. На нижней челюсти будут изготовлены мостовидные протезы на винтовой фиксации с  уровня имплантатов на индивидуальных титановых абатментах.

Соответственно следующий этап лечения  — это примерка каркаса на  верхней челюсти и примерка индивидуальных абатментов на  нижней челюсти с обязательным рентгенологическим контролем (рис. 57–58).

На  верхней челюсти очень важно, чтобы еще на этапе моделировки каркаса, техник оставил достаточно места под межзубные сосочки (рис. 59–61).

Моделировка каркаса идет с учетом переданной нами технику десневой маски, изготовленной по форме временной конструкции (рис. 62-63).

Для упрощения этапа примерки индивидуальных абатментов на нижней челюсти изготавливаются абатмент-чеки. Использование абатмент-чеков позволяет упростить перенос абатментов с гипсовой модели в  полость рта, а также является дополнительным способом проверки точности посадки будущих реставраций. Если мы зафиксировали индивидуальные абатменты в  полости рта, а абатмент-чек не сидит на них так же, как на гипсовой модели, то необхомо переснять рабочий оттиск, иначе высока вероятность того, что готовая конструкция не  «сядет» во рту (рис. 64).

При примерке каркаса на верхней челюсти обязательно оцениваем, сколько места техник оставил для облицовочной керамики, чтобы ни в коем случае в дальшейшем не передавить сформированный нами десневой контур (рис. 65–67).

После прикручивания каркаса и  индивидуальных абатментов обязательно проводится рентгенологический контроль для проверки качества посадки (рис. 68).

Также делаются необходимые для коммуникации с  техником фотографии (рис. 69).

Готовые реставрации сначала обязательно оцениваются на  гипсовой модели. Необходимо оценить придесневой контур, качество полировки в  местах вклеивания индивидуальных абатментов, а  также  — совпадает ли цвет, форма, рельеф и всё, что ранее обсуждалось с пациентом. (Рис. 70)

Придесневой контур постоянных реставраций полностью повторяет контур временных реставраций (рис. 71).

Если после оценки готовой работы на гипсовых моделях нас «всё устраивает», то можно приступать к  фиксации работы в  полости рта (рис. 72).

Великолепный десневой контур, сформированный временными реставрациями (рис. 72–75).

Здесь отлично видно, насколько точно форма постоянной конструкции повторяет сформированный временными конструкциями десневой контур.

На  верхней челюсти постоянная конструкция зафиксирована к мультиюнитам с усилием 15Н /см. На  нижней челюсти мостовидные протезы к  имплантатам зафиксированы с  усилием 35Н /см. Шахты фиксирующих винтов обрабатываются и  закрываются тефлоном и композитным материалом светового отвержения (рис. 76).

Финальный вид зафиксированной в полости рта работы: рис. 77.

После фиксации работы проводится рентгенологический контроль (рис. 78). Фото улыбки на  контрольном осмотре через две недели после фиксации: рис. 79.