Техника цементировки и ретенции временных консервативных керамических накладок onlay

Непрямые керамические реставрации с частичным покрытием коронки зуба становятся основой консервативных стоматологических реставраций. Несмотря на то, что традиционные полные коронки использовались для восстановления анатомической формы разрушенных зубов на протяжении десятилетий, новые материалы и способы адгезивной фиксации реставраций способствовали росту популярности непрямых керамических накладок и вкладок.

Препарирование под полную коронку требует значительной редукции тканей зуба. Это неоправданно обширное препарирование может оказать неблагоприятное воздействие на пульпу и ткани десны. Кроме того, ятрогенная редукция эмали и дентина приводит к ослаблению целостности зуба и прочности на изгиб.

Коронки с полным покрытием являются подходящим вариантом при определенных структурных дефектах, но в конечном итоге это может привести к потере зубов. В литературе утверждается, что препарирование под коронку может быть «кругом смерти» для зубов. Это может быть правдой при определенных обстоятельствах, но важно, чтобы стоматолог-ортопед использовал более консервативные методы реставрации, применимые в данной ситуации.

Частично покрывающие коронку реставрации можно выполнять как на передних, так и на боковых зубах. Раньше эти непрямые керамические реставрации обычно называли винирами. В последующем эти консервативные реставрационные альтернативы называются вкладками по типу inlay, onlay или накладками “veneer-lay” в зависимости от того, как и насколько был отпрепарирован тот или иной зуб.

Для прочности и долговечности тонкие керамические накладки фиксируются к минимально отпрепарированной структуре зуба с помощью адгезивной техники, а не цементирования. Ограниченная механическая ретенция отпрепарированных зубов с частичным покрытием требует строгого соблюдения протоколов фиксации. Эти альтернативные виды непрямой реставрации с частичным покрытием коронки предсказуемо восстанавливают эстетику и функцию структурно разрушенных зубов. В литературных исследованиях сказано о 85% успехе (целостности) за 20 лет эксплуатации.

Существуют различные методы и стратегии, применяемые для консервативной подготовки зубов к керамическим реставрациям с частичным покрытием. Дизайн препарирования (количество редуцированных тканей зуба) в первую очередь зависит от эстетического желания изменить оттенок и требований к прочности используемого реставрационного материала.

Цель грамотного прогнозирования дизайна препарирования зубов состоит в том, чтобы сохранить как можно больше собственных тканей зуба и предложить вариант реставрации, обеспечивающий долговечную эксплуатацию.

Временные протезы являются необходимым компонентом всех непрямых реставрационных этапов. При изготовлении временных протезов с частичным покрытием используются те же методы, что и при изготовлении временных протезов с полным покрытием коронки. В качестве метода изготовления может быть выбрана прямая (внутриротовая) или непрямая (изготовление на гипсовой модели) техника. Как правило, в качестве матрицы используется силиконовый ключ или пластиковая накладка, полученная с помощью вакуум-формера на восковой модели (wax-up).

Временная реставрация восстанавливает эстетику и функцию, и напоминают окончательную реставрацию. Она также служат основой для зубного техника при изготовлении финальной керамической работы. Кроме того, умение предотвращать появление чувствительности является важным требованием для отпрепарированного зуба.

После препарирования дентина может возникнуть чувствительность как на термические, так и механические раздражители. Консервативный характер препарирования под вкладки приводит к возникновению сложностей с дизайном для лучшей ретенции временных конструкций. Чем консервативнее препарирование, тем меньше элементов для 1) сопротивления механическим нагрузкам и 2) ретенции временной конструкции.

Рисунок 1: Ретенционный метод препарирования жевательных зубов с частичным покрытием для непрямой керамической реставрации.

Часто реставрации с частичным покрытием жевательных зубов заменяют существующие старые большие пломбы. Многие из этих старых реставраций не только охватывают значительную часть окклюзионной поверхности, но также распространяются на межзубные промежутки. После удаления старого пломбировочного материала отпрепарированный зуб с частичным покрытием коронки представляет собой интерпроксимально раскрытый «ящик».

Стенки «ящика» помогают удерживать временную реставрацию, способствуя сопротивлению смещению. В таких случаях можно использовать обычный временный цемент (Kerr's Temp-Bond или Caulk Fynal являются примерами традиционных временных цементов).

Фото 2: Консервативное препарирование жевательного зуба с частичным покрытием коронки.

В качестве альтернативы могут быть ситуации, когда отсутствуют другие реставрации, и есть необходимость «сохранить бугры» для профилактики переломов и трещин внутри зуба. Такие реставрации с минимальным частичным покрытием коронки становятся очень сложными для предсказуемого результата фиксации временной реставрации.

Существенное отсутствие сопротивления и ретенционной формы требует творческих подходов к временной фиксации и минимизации чувствительности зубов. Это также важно для окончательного изготовления и фиксации керамики, так как на эти этапы необходимо время. 

Эти «выступы» представляют собой 1-миллиметровые «углубления», предназначенные для обеспечения стабильности при установке как временной, так и постоянной реставрации. Кроме того, они обеспечивают некоторое увеличение площади поверхности для «цемента» или бондинговой смолы.

Рисунок 3: Структурный дизайн препарированного жевательного зуба. Обозначены линии, очерчивающие структуру эмали и дентина.

Когда минимальной ретенционной формы для фиксации на временный цемент недостаточно, мы должны использовать структурный дизайн естественного зуба, чтобы помочь сохранить временную реставрацию на время изготовления керамики. Фотография выше ясно показывает целостность эмали и дентина нормального зуба. С окклюзионной стороны толщина наружного эмалевого края может быть близка к 1,5 мм (при 2 мм окклюзионной редукции).

Фото 4: Точечное травление эмали и дентина для фиксации временных протезов

Проблемы с ретенционной формой можно преодолеть при консервативном препарировании зубов, используя преимущества адгезивной стоматологии и комплекса эмаль/дентин. Временные реставрации можно предсказуемо сохранить за счет «точечного протравливания» как эмали, так и дентина.

Как показано на рисунке 4, точная, ограниченная область эмали и дентина протравливается как с щечной, так и с язычной стороны. Следует соблюдать осторожность, чтобы не включить боковые поверхности препарированного зуба. Площадь протравленной поверхности должна быть не более 2-2,5 мм. Это «место» является «ретенционным ключом» для сохранения временной реставрации с течением времени.

Через 30 секунд протравливающий гель смывается, после чего наносятся праймеры для эмали и дентина. Следует избегать использования самопротравливающих систем, так как вся эмаль/дентин может приклеиться к временной конструкции.

Фото 5: Зацементированная временная реставрация

Когда дентин подготовлен, бондинговую смолу можно наносить в качестве «цемента». Смола наносится аппликатором как на подготовленную поверхность эмали/дентина, так и на внутреннюю поверхность временной конструкции. Когда временная конструкция установлена, излишки смолы удаляются, и вся реставраяция полимеризуется. Кроме того, на внутреннюю поверхность временной коронки можно внести текучий композит, чтобы создать более плотный (заполненный) контакт с зубом. Пациента проинструктировали «вытягивать» зубную нить через межзубной контакт, а не «тянуть» вверх.

Во время установки керамической реставрации временную коронку удаляют, вставив небольшой экскаватор или скейлер в контактный пункт соседнего зуба. Перед обработкой для примерки керамики протравленную (с остатками адгезива) поверхность эмали и дентина необходимо слегка отшлифовать.

Можно использовать тонкий алмазный бор в форме футбольного мяча, вращающийся с низкой скоростью, чтобы очистить поверхность от остатков адгезива. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не касаться краев препарирования. В качестве альтернативы жевательную поверхность можно «микротравить» с помощью абразивной обработки частицами воздуха (отпескоструить). Теперь можно оценить прилегание и устойчивость керамической реставрации.

Фото 6: Окончательная керамическая накладка

Консервативные керамические реставрации с частичным покрытием коронки сегодня являются важными эстетическими и функциональными решениями в нашей практике. Сохранение структуры зуба дает пациентам возможность сберечь свои зубы на всю жизнь. Несмотря на то, что временное протезирование может быть сложной задачей, такие методы, как «точечное травление», могут оказаться полезными для достижения успешных и предсказуемых результатов.

Источник: Spear Education

Перевод с английского языка Богдана Гордея для портала BELODENT.ORG