Курсы WEB EXPO Книги Статьи Видео
Хирургия

видео на ресурсеСовременная стратегия успешной периапикальной хирургии

Автор: Tamotsu Tsurumachi

Аннотация: Перирадикулярная хирургия часто является единственным способом сохранения эндодонтически леченого зуба с хроническим очагом периапикальной инфекции. Благодаря введению в практику хирургическиих микроскопов, ультразвука, современных пломбировочных материалов результат эндодонтической хирургии стал более предсказуеемым. На современном этапе эндодонтическая хирургия достигла значительного прогресса: определение положения апекса стало более точным, остеотомия стала менее инвазивной, уменьшились углы резекции и улучшилось качество пломбирования канала. Таким образом, современная эндодонтическая хирургия показала лучшие отдалённые результаты по сравнению с традиционной перирадикулярной хирургией.

Введение

При неудаче эндодонтического лечения показано повторное его проведение или применение эндодонтической хирургии. Методом выбора в таких ситуациях считается перелечивание каналов. Эндодонтическая хирургия применяется в тех случаях, когда перелечивание каналов не принесло желаемого результата или было невозможно. В настоящее время эндодонтическая хирургия позволяет сохранить зубы, которые ранее должны были бы быть удалены. Новые техники и инструмнты способствовали развитию эндодонтической хирургии.

Разделом эндодонтической хиругии является перирадикулярная хирургия, которая подразумевает 4-этапную систему мероприятий для элиминации хронической инфекции:

  1. Хирургическое удаление периапикального поражения;
  2. Резекция верхушки корня зуба;
  3. Препарирование культи корня;
  4. Ретроградное пломбирование.

Как перирадикуярная хирургия, так и эндодонтическое лечение направлены на создание условий для дальнейшего заживления и восстановления периапикальных тканей. Это достигается при удалении некротизированных тканей и продуктов их распада, бактериальной инфекции из апикальной системы каналов и пломбированием каналов. На результат перирадикулярной хирургии влияют технические, биологические факторы и их комбинация. Технические факторы включают в себя наличие коронки зуба и/или наличие в канале сломанных инструментов, что может затруднить формирование досткпа к инфицированному каналу зуба. Ранее проведение перирадикулярной хирургии считалось нецелесообразным вследствие высоких рисков и неудовлетворительных отдалённых результатов. Перирадикулярная хирургия применялась при невозможности перелечивания каналов как последнее средство сохранения зуба (рис.1).

Рис.1 Традиционная перирадикулярная хирургия: Aзуб 2.2 до проведения лечения; B диагностическая рентгенограмма: корневой канал запломбирован не на всём протяжении корня, в области верхушки корня определяется очаг деструкции костной ткани; C интраоперационная фотография после проведения резекции верхушки корня и ретроградного пломбирования; D контрольная рентгенограмма после проведённого оперативного вмешательства; Eрентгенограмма через 2 года после проведённого лечения: определяется уменьшение периапикального поражения; F рентгенограмма через 4 года после проведённого лечения: очаг деструкции костной ткани отсутствует.

 

В данной статье представлен обзор литературы по периапикальной хирургии и даны рекомендации по проведению лечения, основанные на последних исследованиях.

Одинаковы ли показания для проведения перелечивания каналов и периапикальной хирургии? Хирургическая эндодонтия – важная область эндодонтической практики. Периапикальная хирургия может быть проведена после неудачного эндодонтического лечения или когда перелечивание каналов противопоказано. Проведение хирургического вмешательства противопоказано при некачественном пломбировании корневого канала при возможности их перелечивания. В долгосрочной перспективе прелечивание каналов более успешно, чем периапикальная хирургия. Согласно предыдущим исследованиям периапикальная хирургия успешна в 50-90% случаев, что не превышает процента успеха эндодонтического лечения. Более того, периапикальная хирургия будет неэффективна без качественного пломбирования корневых каналов. В таких ситуациях в результате проведения хирургического лечения очаг инфекции займёт более корональное положение, открытие верхушки корня станет предпосылкой для проникновения новой или развития рецидивирующей инфекции. Следовательно, перелечивание каналов предпочтительнее перипапикальной хирургии кроме случаев, когда нехиругическое лечение невозможно или риск перелечивания каналов неоправдан.

Клинико-рентгенологическая оценка

В ежедневной практике оценивают ряд клинических признаков и симптомов: потерю функции, болезненность при перкуссии или пальпации, подвижность зуба, формирование свищевого хода, признаки инфекции, отёк, формирование периодонтального кармана.

Рентгенограммы необходимы для диагностики апикального периодонтита. Успех лечения оценивается по результатам клинического (отсутствие симптоматики) и рентгенолгического исследования. Персистенция заболевания диагностируется, когда очаг инфекции на рентгенограмме определяется через 4 года после проведённого эндодонтического лечения. Иногда проведение рентгенологического исследования необходимо для подтверждения отсутствия периодонтита. Однако стоит учитывать, что рентгенограмма – это двухмерное изображение трёхмерной структуры. Часто периапикальное поражение локализуется в губчатой кости и не обнаруживается при рентгенологическом исследовании. Проведение конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) во многих случаях позволяло обнаружить периапикальное поражение, которое отсутствовало на рентгенограмме. Отсутствие рентгенологических изменений в области верхушки корня на рентгенограмме может быть при наличии начального поражения – в таких случаях КЛКТ позволяет провести более точную диагностику. При подготовке к проведению хирургического лечения важно знать точный размер периапикального поражения и его расположение по отношению к корню и близлежащим структурам. При планировании лечения КЛКТ более информативно, чем двухмерный симок.

Оценка результата лечения

Для оценки состояния зуба до и после проведения периапикальной хирургии необходим тщательный сбор анамнеза, осмотр и качественное рентгенологическое исследование. Результат периапикальной хирургии оценивается на основе клинических и рентгенологичесих исследований заживления периапикальных тканей. Классификация заживления периапикальных ткаей:

  1. Полное заживление с восстановлением кортикальной пластинки;
  2. Неполное заживление;
  3. Сомнительное заживление;
  4. Неудовлетворительное заживление.

Критерием успешно проведённого лечения является отсутствие клинических симптомов и рентгенологически подтверждённое заживление (полное или неполное) периапикального поражения. При сомнительном или неудовлетворительном заживлении и наличии клинических признаков и симптомов проведённое лечение считается несостоятельным.

Современные хирургические мероприятия

Периапикальная хирургия включает в себя удаление патологических периапикальных тканей, резекцию верхушки корня, препарирование культи зуба, ретроградное пломбирование для гермитизации корневого канала. Для достижения предсказуемого результата периапикалной хирургии важна локализация, очистка и герметичность пломбирования корневого канала. Периапикальная хирургия может выполняться современными и традиционными методами. Традиционная периапиальная хирургия подразумевает резекцию под углом 45° и препаровку культи зуба карбидным шаровидным бором. Введение хиругических микроскопов, ультразвукового оборудования и совместимых пломбировочных материалов сделало результат периапикальной хирургии более предсказуемым и в настоящее время процент успеха подобных процедур увеличился. Современные микрохирургические техники позволяют точно выполнять эндодонтические хирургические процедуры, таким образом устраняя недостатки традиционной периапикальной хирургии (рис. 2). Согласно исследованию в США при эндодонтических процедурах использование микроскопа увеличилось с 52% до 90% за период с 1999 до 2007 года.

Рис.2 Проведение современной периапикальной хирургии с использованием микроскопа: Aзубы 1.1 и 1.2 до проведния лечения, клинически определяется наличие свищевого хода; Bдиагностическая рентгенограмма зуба 1.2: в корневом канале сломан инструмент, определяется периапикальный дефект твёрдой ткани; было принято решение о проведении периапикальной хирургии зубов 1.1.и 1.2; Cинтраоперационная фотография после резекции верхушки корня и ретроградного пломбирования МТА; D рентгенограмма сразу после проведённого хирургического вмешательства; E рентгенограмма через 1 год после проведения лечения: наблюдается неполное заживление периапикального поражения; F рентгенограмма через 2 года: полное заживление.

 

Дизайн лоскута

В литературе описаны различные формы лоскута. Дизайн лоскута влияет на формирование доступа, видимость анатомических структур, репозицию и наложение швов, на уход и возможные осложнения в послеоперационном периоде. Если форма лоскута не обеспечивает необходимой видимости и не позволяет качественно сформировать доступ, то прогноз такого лечения сомнительный. Лоскуты могут быть краевыми слизисто-надкостничными с одним (треугольный лоскут) или двумя (прямоугольный лоскут) вертикальными разрезами; субмаргинальным слизисто-надкостничным (лоскут Leubke-Ochsenbein) с горизонтальным разрезом в пределах прикрепленной десны, а также его модификации и полулунные лоскуты. Наличие такого множества форм лоскутов обуславливает необходимость тщательного их выбора перед проведением периапикальной хирургии. Клинические условия у каждого пациента различны, поэтому необходим индивидуальный выбор дизайна лоскута.

Резекция верхушки корня

Периапикальная хирургия проводится под местной анестезией. После отслоения слизисто-надкостничного лоскута удаляется кость в области верхушки корня для формирования доступа к периапикальному поражению. Удаление компактной и губчатой кости выполняется бором или острым экскаватором. Для предупреждения дегидратации хирургическое поле периодически промывают физиологическим раствором в течение всей операции. Такой подход не допускает перегрева тканей, что позволяет избегать некроза кости и обеспечивает образование новой кости в более короткие сроки. Резекция верхушки корня подразумевает удаление апекса и формирование скоса культи корня. При использовании алмазного бора с водяным охлаждением апикальной резекции подвергается около 3 мм корня от вершины с минимальным скосом. Kim и Kratchman предполагают, что необходимо провести резекцию не менее 3 мм апикальной трети корня для удаления 98% апикальных разветвлений и 93% боковых каналов. После удаления патологической ткани должен быть достигнут гемостаз костной ткани.

Формирование культи корня

Формирование культи корня – важная процедура в периапикальной хирургии. Обработку культи корня обычно проводят с помощью небольшого круглого бора или обратноконусного бора в понижающем наконечнике. Использование ультразвуковых наконечников при обработке культи зуба в настоящее время широко распространено из-за их малых размеров и хороших манипуляционных качеств (рис. 3). Скос культи корня минимален или отсутствует, что уменьшает количество открытых дентинных трубочек. Препарирование культи менее инвазивно и аккуратнее, препарирование корневого канала глубже и обеспечивает лучшую ретенцию, а ось отпрепарированного корневого канала совпадает с осью неотпрепарированного. Использование ультразвуковых инструментов снижает риск перфорации корня, даёт значительные преимущества при лечении корней со сложной анатомией при наличии перешейка корневого канала.

Рис.3 А – ультразвуковой наконечник с водяным охлаждением для ретроградного пломбирования; В – ультразвуковой наконечник при проведении препарирования.

 

Материалы для ретроградного пломбирования

Существует множество материалов для пломбирования корневых каналов. Кроме того, в настоящее время используют несколько новых материалов для перирадикулярной хирургии. Это амальгама, этоксибензойная кислота (Super EBA), временный пломбировочный материал (IRM) и композит. Идеальный пломбировочный материал для ретроградного пломбирования должен быть биосовместимым и бактерицидным (или, по крайней мере, бактериостатическим), совместимым с прилежажими тканями и обеспечивать хорошую герметизацию. Амальгама была основным пломбировочным материалом до 90-х годов. На рис.4 показан результат ретроградного пломбирования корневого канала амальгамой с использованием традиционных методов периапикальной хирургии. Тем не менее, в последние годы безопасность и стабильность амальгамы как материала для заполнения корневых каналов были поставлены под сомнение, так как она имеет ряд недостатков, включая высвобождение ионов, токсичность ртути, коррозию и электролиз, замедленное расширение, краевую проницаемость, и ее склонность окрашивать ткани. Super EBA и IRM в целом показали хорошие результаты в исследованиях краевой проницаемости на животных и ретроспективных исследованиях на человеке. Незначительный недостаток цементов на основе оксида цинка и эвгенола – их рентгеноконтрастность аналогична гуттаперче. В идеале пломбирующий материал для ретроградного пломбирования должен быть легко отличим от тканей зуба и других пломбировочных материалов. Torabinejad и др. В 1993 году ввели минерал триоксидн аггрегат (МТА) в качестве материала для заполнения корневого конца. Он обладает отличной герметизирующей способностью и способствует активности остеобластов. Кроме того, многие исследования показали, что он является биосовместимым и индуцирует остео- и одонтогенез. Таким образом, МТА является наиболее перспективным материалом для использования в различных клинических процедурах, включая лечение витальной пульпы, ретроградного пломбирования зубов, проведения апексификации, восстановления корня, перфорациях фуркации. Тем не менее, длительное время отверждения и неудовлетворительные манипуляционные характеристики являются основными недостатками MTA.

Рис.4 А – диагностическая рентгенограмма летерального резца верхней челюсти после неудачно проведённой перипаикальной хирургии; В – через 15 лет после повторной периапикальной хирургии с ретроградным пломбированием амальгамой; на рентгенограмме неполное периапикальное заживление; С – полное заживленеи через 25 лет после проведённого лечения.

 

Таким образом, современная перирадикулярная хирургия обеспечивает заживление периапикальных поражений, сохранившихся после проведения эндодонтического лечения. Перирадикулярная хирургия может быть выполнена после неудачи эндодонтическго лечения или когда противопоказано перелечивание корневых каналов.

 

Источник: Journal of Oral Science

Перевод с английского языка Станкевич Екатерины Владимировны для портала BELODENT.ORG