Курсы WEB EXPO Книги Статьи Видео
Детская стоматология

видео на ресурсеСанация полости рта в условиях общего обезболивания. Тайминг на примере клинического случая

Автор: Гецман А.В.

Не все дети любят лечить зубы – известный факт. Детские стоматологи в наши дни работают в цветных костюмах, в ярких кабинетах с интересным дизайном, предлагают малышам мультфильмы в процессе лечения, владеют техниками разговорного гипноза и могут провести лечение в условиях седации с сохраненным сознанием… И несмотря на это, ряд пациентов нуждаются в лечении в условиях общего обезболивания. Чаще речь идет о следующих группах пациентов:

  1. Возраст до 3 лет и необходимость провести лечение большого количества зубов с осложненным кариесом. То есть это ребенок в возрасте, когда уровень коммуникации и взаимодействия с медицинским персоналом не достаточен для санации полости рта под местной анестезией. Причин две: страх перед неизвестным (а нового очень много: установка, кресло, ощущение онемения, коффердам, фотополимеризационная лампа, бор-машина и т. д.) и малое время концентрации внимания (для малышей провести в стоматологическом кресле хотя бы 30 минут – это уже победа, а для лечения необратимого пульпита, например, часто нужно гораздо больше времени).
  2. Негативный опыт лечения пациента. Причем не обязательно в стоматологической клинике. Запоминающиеся события, препятствующие дальнейшему взаимодействию со стоматологом, могут произойти и в другой медицинской сфере. Иногда на отношение детей к лечению зубов влияют такие события, как неудачный поход к парикмахеру или прокалывание ушей. Как результат, поведенческий статус таких пациентов по шкале Frankl чаще всего соответствует F1 – отказывается от лечения, громко плачет/кричит, испуган, агрессивен, показывает другие признаки открытого негативизма (Frankl S.N. и соавт., 1962).
  3. Дети, требующие срочного лечения. Конечно, речь идет об обострении хронических или острых стоматологических заболеваний.
  4. Пациенты с сопутствующими заболеваниями, являющимися противопоказанием к лечению зубов в сознании на обычном амбулаторном стоматологическом приеме (например, дети с поливалентной аллергией).

Во время лечения пациента в условиях общего обезболивания детский стоматолог должен быть предельно точен в диагностике, оказывать качественное лечение, быть готовым к изменению плана лечения, и, конечно, думать и работать быстро. Главный враг детского стоматолога – это ВРЕМЯ. Поэтому каждый врач знает, что проводить лечение необходимо с максимально высокой скоростью и точностью. При этом мы все должны помнить, что «умный человек иногда торопится, но ничего не делает второпях» (Ф. Честерфилд).

Давайте определим, что влияет на скорость работы в условиях общего обезболивания, а также позволяет обеспечить высокое качество лечения:

  1. A) Знакомство с пациентом, осмотр и диагностика.
  2. B) Планирование хода лечения.
  3. C) Непосредственно лечение.

Разберем все по порядку

 Мы обсуждаем с вами пациентов, которые не позволяют себя лечить в условиях обычного приема. И чаще всего они не позволяют себя даже осмотреть в силу возраста или явно выраженного страха перед стоматологией. Как же познакомиться с пациентом и провести диагностику так, чтобы составить максимально точный план лечения?

– осмотр на коленях у родителя;

– фотография зубов, выполненная стоматологом в кабинете (как минимум два окклюзионных ракурса будут достаточными для оценки и планирования лечения);

– фотография зубов, выполненная родителями дома (данный способ уместен, если ребенок вовсе не позволяет себя осмотреть).

Часто у пациентов возникает вопрос: «Зачем проводить осмотр полости рта, если все равно лечение будет «во сне» и непосредственно перед началом манипуляций врач все увидит?»

Стоматологу осмотр нужен для:

– Как бы банально ни звучало, но необходимо посчитать количество пораженных зубов. Лечение одного молочного зуба занимает от 5 до 30 минут. Поэтому количество поражений действительно имеет значение.

– На этапе осмотра/оценки фотографий стоматолог может предположить (по количеству пораженных поверхностей, по локализации, внешнему виду измененных тканей, а также сопоставив данные с возрастом пациента и оценкой жалоб), какой тип терапевтического лечения может потребоваться: реставрация, пульпотомия, лечение корневых каналов, восстановление зуба коронкой. Это очень важный этап планирования, ведь именно от вида лечения будет зависеть объем манипуляций и время их выполнения. На основе бÓльшего объема предполагаемого лечения врач ориентирует по длительности общего обезболивания родителей пациента и анестезиологическую бригаду. Тут важно найти золотую середину планирования.

– По результатам осмотра опытный врач всегда может предположить, какие зубы, возможно, потребуют удаления, что также важно при планировании.

Таким образом, на основании обязательного опроса пациентов, сбора анамнеза, уточнения информации и сопоставления ее с клинической картиной, детский стоматолог составляет предварительный план лечения. Помните, что важным пунктом является обсуждение с родителями вариантов лечения. Все участники процесса должны понимать, что, например, один из зубов, требующий лечения корневых каналов, возможно, будет удален после выполнения диагностической рентгенограммы.

Именно с таким предварительным планом лечения мы начинаем санацию полости рта в условиях общего обезболивания.

До начала лечения необходимо тщательно подготовиться, что позволит работать быстро и качественно.

Самостоятельная подготовка врача

Оценивая предварительный план лечения, врач-стоматолог должен выявить те зубы, которые требуют бÓльшего внимания (длительного времени лечения, а также технически сложных манипуляций). Именно с них будет начато лечение. Планируя процесс, врач обязательно (заранее) делает выбор метода изоляции системой коффердам. Подбирает кламмеры, количество перфораций (изолируемых одновременно зубов), а также последовательность изоляции и, соответственно, лечения конкретной группы зубов. Эта информация потребуется ассистентам, чтобы в начале лечения оперативно подготовиться к началу манипуляций.

Существует распространенная последовательность санации полости рта (молочных зубов) в одно посещение:

  1. Лечение корневых каналов. Почему? Лечение требует внимательности (поиск дополнительных каналов, тщательная обработка, профилактика перфораций и поломки инструментов, адекватная обтурация).
  2. Реставрация передней группы зубов (если используется композитный материал), поскольку это лечение также затратно по времени.
  3. Лечение зубов, требующих прямого покрытия пульпы, частичной или полной пульпотомии.
  4. Препарирование зубов под коронки и припасовка стандартных коронок.
  5. Лечение кариеса и герметизация фиссур.
  6. Фиксация коронок (ранее припасованных). Часто именно этот пункт вызывает вопрос. Фиксация происходит спустя некоторое время после припасовки с целью достижения гемостаза в области десневой бороздки за этот период.
  7. Остается вопрос с удалением зуба. Если после удаления зуба остальные (требующие лечения) возможно качественно изолировать, то экстракция производится в начале. Что опять же сократит время ожидания гемостаза (если бы манипуляция была выполнена в конце).

С последовательностью лечения определились. Теперь необходимо напротив каждой манипуляции указать время, которое на нее потребуется. Обязательно нужно учесть не только чистое время лечения, но также рентгенологическое исследование, снятие налета со всех зубов, фотопротокол, согласование оптимального варианта лечения с родителями. Как правило, на все это не должно уйти более 30 минут.

Как рассчитать время, которое потребуется для выполнения остальных манипуляций? За несколько месяцев до того, как врач будет проводить свое первое лечение в условиях общего обезболивания, ассистент проводит подсчет времени чистых манипуляций (например, препарирование – 5 минут, восстановление жевательной поверхности – 3 минуты). Также ассистент и доктор учитывают, на каких этапах была потеря времени (не было нужного материала, врач уронил гладилку – потребовалась запасная и т. д.)

В моей практике время лечения обычно составляет:

– простое удаление молочного зуба – до 3 минут;

– сложное удаление молочного зуба – до 10 минут;

– лечение корневых каналов моляра с восстановлением – 20–30 минут;

– лечение корневых каналов резца/клыка с восстановлением – 15 минут; – пульпотомия с восстановлением – 15–20 минут;

– лечение кариеса – 5–10 минут; – герметизация фиссур – 5 минут.

Подготовка ассистентов

– Создать карточку пациента в базе для выполнения рентгенологического исследования, чтобы не тратить на это время в процессе лечения.

– Распечатать предварительный план лечения, в кабинете его должен видеть врач-стоматолог, ассистенты и анестезиолог.

– В соответствии с предварительным планом лечения, ассистент готовит инструменты и материалы. В  кабинет обязательно необходимо принести запасные инструменты, а также материалы и оборудование с учетом «+ манипуляция». Это значит, что если планируется лечение кариеса, то в кабинете должно быть все необходимое для пульпотомии. Если в плане указана пульпотомия, то ассистент готовится и к лечению корневых каналов. Ведь план лечения до начала санации предварительный и возможны изменения. Ассистент не может в процессе санации покидать кабинет и тратить время на поиск того, что не было приготовлено заранее.

– В процессе лечения ассистент не следует за врачом, а действует на шаг вперед. До того, как врач попросит, ассистент уже открывает готовые диагностические снимки пациента на компьютере, до начала лечения готовит все документы (информированные согласия и рекомендации для пациента в соответствии с манипуляциями, указанными в плане с учетом «+ манипуляция»).

– Оптимальным вариантом будет присутствие двух ассистентов стоматолога во время лечения в условиях общего обезболивания. Один ассистент помогает врачу, второй – готовит материалы, инструменты, оборудование, протирает все, что находится на столике доктора, следит за порядком.

Это краткие шаги, которые помогут вам спланировать санацию полости рта в молочном прикусе за одно посещение. Конечно, особая ответственность за подготовку лежит именно на враче-стоматологе.

Рассмотрим санацию полости рта в условиях общего обезболивания пациента 4 лет.

На рисунках 1, 2, 3, 4 представлена картина до лечения пациента.

 

Отмечается поражение резцов верхней челюсти со стороны вестибулярной и контактной поверхностей. В предварительном плане лечения мы указываем эти зубы как требующие эндодонтического лечения с последующим восстановлением стандартными коронками с облицовкой. На это потребуется 60 минут.

Вторые моляры на нижней челюсти имеют глубокое поражение на жевательной поверхности, выполненное размягченными пигментированными тканями, а также поражение в пришеечной области. Полость на зубе 85 (рис. 3) больше, как и объем истонченной эмали. Предположим, что потребуется лечение корневых каналов обоих моляров и восстановление зубов коронками, поэтому на каждый их них оставим по 20 минут.

Первые моляры на нижней челюсти имеют меньшее поражение и основной вопрос для клинициста – это степень поражения дистальных поверхностей и, как следствие, обратимый пульпит. В связи с поражением дистальной, жевательной и язычной поверхностей этих зубов, укажем в предварительном плане необходимость проведения пульпотомии и восстановление зубов коронками – по 15 минут на каждый.

Вторые моляры на верхней челюсти – поражение щечной, медиальной, небной и жевательной поверхностей. Заложим 25 минут на оба этих зуба. Такой запас времени (более 10 минут на зуб) нужен потому, что помимо восстановления коронками потребуется пульпотомия (это будет ясно после рентгенологического исследования и препарирования).

Зуб 54 имеет значительное поражение жевательной и дистальной поверхностей, где ткани зуба размягченные и пигментированные. Также имеется поражение вестибулярной поверхности. 30 минут на лечение.

Зуб 64 имеет наименьшее кариозное поражение из всех моляров, и для его лечения потребуется 10 минут.

Итого, на непосредственное лечение 12 зубов будет запланировано 3 часа 15 минут. Также помним, что нам необходимо 30 минут на диагностику, изоляцию и согласование окончательного плана.

Итого, время лечения под общим обезболиванием, в соответствии с предварительным планом лечения, составит 3 часа 45 минут.

На рисунках 5, 6, 7, 8, 9 представлены результаты рентгенологического исследования непосредственно перед лечением

 

Окончательные диагнозы:

– 51, 52, 61, 62, 54, 85 – необратимый пульпит;

– 55, 65, 64, 63, 74, 84 – кариес дентина;

– 75 – обратимый пульпит.

На рисунках 10, 11, 12, 13 представлены фотографии, выполненные сразу после лечения.

Контроль обтурации корневых каналов 52, 51, 61, 62, 54, 85 – на рисунках 14, 15, 16.

Результат лечения через 1 год и 10 месяцев вы видите на рисунках 17, 18, 19, 20

 

Ранее пациент уже консультировался относительно лечения в условиях общего обезболивания, но ему предлагали посетить врача 2 раза по 2,5 часа.

С уверенностью можно сказать, что скорость санации полости рта в один визит завит от правильной организации и планирования лечения. Конечно, каждый врач стремится работать быстрее и лучше, при этом нам всем известно, что рано или поздно предел скорости работы будет достигнут. По достижении этого этапа сократить время лечения поможет только командная работа с ассистентом, организация процесса в целом и, конечно, самоорганизация.

 

Источник: Журнал "Dental Club"