Bulk-Fill материалы: упрощенные реставрации - экономия времени

Несмотря на то, что амальгама в течение длительного периода времени успешно применялась в стоматологии, сейчас о ней вспоминают все реже, а также, амальгама больше не является стандартным материалом, используемым для реставрации жевательной группы зубов посредством техники «bulk-filling». С момента падения ее популярности специалисты в области стоматологии находятся в активном поиске методов и материалов, которые обеспечили бы аналогичную возможность быстро и легко выполнять реставрации подобного типа, которые ежедневно проводятся в общей ортопедической практике.
Безусловно, композитные реставрации с эстетической точки зрения шагнули далеко вперед по сравнению с амальгамами. Поскольку производители стремятся увеличить количество наполнителей в составе полимеров с целью улучшения их механических и физических свойств, таких, как прочность при сжатии и изгибе, модуль упругости, коэффициент теплового расширения, гигроскопичность, а также износоустойчивость, было разработано несколько систем классификаций композитных материалов. Данные системы основаны на размере частиц, распределении и количестве вводимых наполнителей и включают в себя гибридные, микрогибридные, микронаполненные и нанонаполненные композиты наряду с материалами "bulk-fill". Описание данных классификаций может различаться в зависимости от конкретной системы. Использование композитов по сравнению с амальгамами является более предпочтительным еще и по причине их способности сохранять структуру зуба, поскольку они не требуют контурирования границ или создания дополнительных ретенционных пунктов для фиксации пломбы. Процесс, связанный с послойным нанесением композитного материала, зависит от соблюдения техники выполнения и является трудоемким из-за большого количества этапов и объема необходимого материала. 

"Bulk-fill": проблема полимеризации
Современные композитные материалы для реставрации жевательных зубов "bulk-fill" созданы с целью избежания неудобств, связанных с послойным нанесением материала, при этом они призваны сохранить время врача и упростить процедуру. Большинство производителей рекомендуют свои композиты "bulk-fill" к применению в полостях глубиной до 4 мм, в то время как другие считают приемлемой глубину и в 5 мм по сравнению со стандартной 2-миллиметровой толщиной слоя при использовании традиционных композитов. Глубина полимеризации любого стоматологического композита, а особенно композитных материалов "bulk-fill", является важным вопросом. Надлежащее качество полимеризации по всей глубине полости, заявленной производителем в инструкции, обуславливают множество факторов.
Прежде всего, для достижения достаточного уровня отверждения необходимо применение эффективного фотополимеризатора и соблюдение оптимальных условий полимеризации (приблизительно 20 Дж/см2 при максимальном приближении к поверхности материала). Наиболее важными световыми характеристиками являются: соответствующая длина волны, достаточный световой выход и время полимеризации. Если фотополимеризационная лампа обладает недостаточной мощностью и слишком далеко расположена от материала (ее следует располагать как можно ближе к поверхности зуба, поскольку при удалении от него на каждый миллиметр происходит уменьшение световыхода), глубина полимеризации в таком случае будет оставаться под вопросом. В состав композитов "bulk-fill", помимо камфорохинона, добавляют другие фотоинициаторы, которые способны поглощать видимый свет длиной волны 410 нм. Если используемый фотополимеризатор обладает световым выходом в диапазоне от 450 до 490 нм, материал не будет адекватно полимеризован.
Для взаимодействия с более широким спектром фотоинициаторов производят поливолновые фотополимеризаторы с разнообразными светодиодами. Важным для производителя композитов является указание рабочей длины волны фотоинициатора в составе материала. Время полимеризации является более важным фактором по сравнению со световым излучением, поскольку материалу для отверждения необходимо достаточное количество времени. Композитные реставрации невозможно "переполимеризовать", а вот "недополимеризовать" можно. После завершения воздействия отверждение композитов происходит медленно и может завершиться спустя почти 24 часа, хотя другие исследования демонстрируют, что прочность поверхности материала несколько увеличивается приблизительно через месяц. 
Содержание наполнителя играет важную роль в достижении глубины полимеризации при использовании материалов "bulk-fill". Как правило, чем выше содержание наполнителя, тем больше глубина отверждения. Увеличение доли наполнителя уменьшает объем полимерного матрикса, который, собственно, нуждается в полимеризации, и объективно повышает прочность композита. Из-за наличия такого количества наполнителя в составе материала, (возьмем, к примеру, SonicFill от компании Kerr Dental), через специальный наконечник подается ультразвуковая энергия, которая способствует повышению текучести и последующему облегчению процесса адаптации композита. Высокая степень конверсии данного материала может быть обеспечена за счет баланса, возникающего между индексом преломления полимера и наполнителя, что увеличивает пропускную способность светового потока. Приближение значений индекса преломления полимера и индекса преломления наполнителя способно повысить уровень конверсии композита, увеличить глубину его полимеризации, а также улучшить выбор цветовой гаммы.  
Различная глубина отверждения полимерных композитов "bulk-fill", в первую очередь, может быть связана с рассеиванием света на поверхности частиц, а также с поглощаемостью светового пучка фотоинициирующими компонентами или какими-либо пигментными веществами. Оба эти фактора уменьшают проникновение света, а, следовательно, и степень конверсии мономерного матрикса, который определяется величиной светоизлучения на глубине полости. Уровень конверсии находится в тесной взаимосвязи со значениями механических свойств, биологической совместимости и цветовой стабильности. Таким образом, он может повлиять и на клинический успех реставрации. Увеличение интенсивности процессов полимеризации и сшивания обеспечивает в конечном итоге более высокую прочность.
Возможность нанесения материала единым слоем при отсутствии необходимости использования послойной техники может потенциально уменьшить количество пустот, присутствующих в пломбе. Исходя из опыта автора, использование материалов серии "bulk-fill" в клинической практике позволяет создавать реставрации с намного лучшими характеристиками полупрозрачности по сравнению с материалами других категорий, что вполне соответствует требованиям пациента.

Клинический случай
Описанный в данной статье клинический случай демонстрирует применение материала "bulk-fill" для реставрации жевательных зубов, который может быть полимеризован без послойного нанесения на глубине 5 мм для полостей II класса и на глубине 4 мм для I класса. Ввиду высокого содержания наполнителя и вязкости композита не возникало необходимости в нанесении отдельного верхнего защитного слоя. Использование материала, который можно распределять по полости без применения специального оборудования, позволило уменьшить количество этапов выполнения реставрации и при этом сохранить превосходную адаптацию, прочность, способность к моделированию и износоустойчивость материала. Без необходимости применения послойной техники врач может сэкономить время без ущерба для качества выполняемой процедуры. Более того, таким образом, устраняется риск нежелательного смешивания слоев.
18-летний пациент обратился за помощью к автору с жалобами на чувствительность окклюзионной поверхности зуба 3, в котором после проведения клинического осмотра было обнаружено кариозное поражение, требующее удаления и последующей реставрации (Фото 1). Зуб был изолирован при помощи раббердама (Фото 2), после чего кариозные участки удалили с применением бора №557 (Фото 3). 

Фото 1. Фотография, сделанная до начала лечения: изображение кариозного поражения на окклюзионной поверхности зуба №3. 

Фото 2. Тот же самый зуб с установленным раббердамом до удаления кариозных участков и препарирования. 

Фото 3. Отпрепарированный зуб. 

Далее автор селективно протравил эмаль (Фото 4), соблюдая осторожность, чтобы травящий агент не контактировал с дентином. Затем при помощи микробраша был нанесен и энергично распределен по стенкам полости универсальный адгезив Scotchbond Universal Adhesive от компании 3M ESPE (Фото 5). Несмотря на то, что данный адгезивный материал был использован автором в технике селективного протравливания, он также может применяться при тотальном протравливании или же при его полном отсутствии. Далее композит системы "bulk-fill" Filtek Bulk Fill производства 3M ESPE для реставрации жевательной группы зубов оттенка А1В был внесен в отпрепарированную полость в соответствии с инструкцией производителя относительно работы с капсулой (Фото 6). В качестве альтернативного варианта можно также использовать традиционный пистолет для распределения композита. После этого на окклюзионную поверхность реставрации однократно в течение 20 секунд воздействовали фотополимеризатором. 

Фото 4. Протравленная эмаль. 

Фото 5. Универсальный адгезив был нанесен при помощи микробраша и энергично распределен по стенкам полости. 

Фото 6. Композит системы "bulk-fill" для реставрации жевательной группы зубов был внесен в отпрепарированную полость единым 4-мм слоем. 

Наконец были выполнены этапы шлифовки и полировки путем использования сначала высокодисперсного, а затем мелкозернистого спиральных дисков для шлифовки и полировки Sof-Lex Spiral Finishing and Polishing Wheels от компании 3M ESPE (Фото 7 и 8) при сохранении раббердамной изоляции (Фото 9). Вся процедура, удобная как для врача, так и для пациента, и по окончании которой был достигнут эстетический и функциональный эффект (Фото 10), была завершена менее чем через 30 минут. 

Фото 7. Реставрация отполирована сначала при помощи высокодисперсного (Фото 7), а затем мелкозернистого (Фото 8) спирального диска для шлифовки и полировки. 

Фото 8. Реставрация отполирована сначала при помощи высокодисперсного (Фото 7), а затем мелкозернистого (Фото 8) спирального диска для шлифовки и полировки. 

Фото 9. Зуб №3 сразу после окончания лечения с раббердамной изоляцией. 

Фото 10. Завершенная реставрация зуба №3 после удаления раббердама. 

Обсуждение
Поскольку большая часть реставраций проводится именно на жевательной группе зубов, возможность их более быстрого и легкого выполнения без ухудшения качества результата представляет огромную ценность для стоматолога. Послойная техника нанесения материала может стать более предпочтительной в некоторых клинических ситуациях, когда, например, глубина отпрепарированной полости превышает 4-5 мм или когда зуб восстанавливают по методике "шаг за шагом" с использованием различных дентинных или эмалевых композитов для достижения максимального эстетического эффекта. Тем не менее, недостатками техники послойного нанесения являются вероятность возникновения пустот между слоями и время, необходимое для проведения реставрации. С уменьшением количества клинических этапов техника "bulk-fill" становится более простой и удобной в применении.
Реставрация жевательной группы зубов, проведенная в данном случае, служит примером использования современного материала "bulk-fill", который позволил завершить данную процедуру более быстрым и эффективным способом. Продукт имеет привлекательный "эффект хамелеона", который гармонирует с естественным цветом зубного ряда, а также хорошую полируемость. В данном клиническом случае выбор был сделан в пользу композита "bulk-fill" по сравнению с жидкотекучим композитом, применение которого, по меньшей мере, потребовало бы нанесения базисного и защитного слоев, оба из которых требуют протравливания и использования фотополимеризатора. Как было уже сказано, данную процедуру можно быстро завершить при помощи одноэтапной техники, предполагающей внесение реставрационного материала "bulk-fill" в полости глубиной до 4 мм в процессе проведения восстановления дефектов I класса. В состав примененного материала "bulk-fill" входят два метакрилатных мономера, которые, взаимодействуя между собой, уменьшают полимеризационный стресс. Поэтому эффект от его использования при проведении объемной реставрации может быть получен без ухудшения прочности и износостойкости. К характеристикам материала также относятся: гладкость поверхности, сохранение блеска, превосходная адаптация и податливость при моделировании, что в результате и обуславливает простоту использования и быстроту нанесения материала.

Вывод
Для поддержания рентабельности своей практики врачам необходимо находить новые способы повышения эффективности при одновременном сохранении высокого качества услуг, предоставляемых своим пациентам. Материалы, которые соответствуют этой цели, дают возможность врачам обеспечить лучший результат для пациента, а также провести большее количество процедур. В повседневной практике в условиях регулярного проведения реставраций жевательных зубов современные композитные материалы, позволяют стоматологам придерживаться прогнозируемых, консервативных и надежных протоколов лечения, выполняемых в присутствии пациента. Это касается как восстановления структуры зуба, пострадавшей в результате стираемости, так и в результате кариозного поражения, при этом превосходный эстетический эффект обеспечивается во всех случаях.
Данный клинический случай продемонстрировал, что реставрационные материалы для жевательной группы зубов "bulk-fill" дают стоматологам возможность распределить до 5 мм композита единым нанесением, обеспечивая при этом исключительную функциональность, а также уменьшая остаточное напряжение. Устраняя необходимость в использовании дополнительного количества слоев и проведении многочисленных этапов, данные материалы предоставляют стоматологу быстрый, упрощенный вариант выполнения прямой реставрации жевательных зубов. В изложенной клинической ситуации долговечность материала обусловлена особой технологией производства нанонаполнителя в его составе, которая гарантирует высокую прочность, износоустойчивость, гладкость поверхности и сохранение блеска материала. Процедура была выполнена менее чем за 30 минут и обеспечила беспроигрышный результат, как для врача, так и для пациента. 

Источник: stomatologclub.ru