Резорбция корня при отбеливании девитальных зубов, или как можно испортить хорошее «эндо»

«Предупрежден — значит вооружен». Едва ли можно поспорить с этой древней истиной. Так и в стоматологии: вооружен знанием — предупрежден о последствиях.

Как для молодых, так и для опытных врачей, полагаю, будет интересной демонстрация примера очень грозного осложнения вследствие нашей неосведомленности о последствиях стоматологических вмешательств. Речь идет об одном из самых неблагоприятных осложнений при отбеливании зубов — резорбции корня.

Клинический случай

Фото 1. Диагностическая ортопантомограмма

Фото 2 а. Рабочий снимок зубов 11 и 21 (контроль рабочей длины зуба 11 и контроль мастер штифта в зубе 21). Фото 2 б. Контрольный снимок после обтурации каналов зубов 11 и 21 (контроль обтурации). Фото 3 a б. Диагностические снимки зуба 21 через 4 года после внутриканального отбеливания.

Пациентка Е. в 2006 году обратилась к стома тологу с жалобами на неэстетичность коронок передних зубов, отечность и кровоточивость десен в области этих конструкций.

После стоматологического обследования выпол нена диагностическая ортопантомограмма (фото 1).

Предварительный диагноз: локализованный пародонтит хронического течения в области зу бов 11 и 21. Хронический фиброзный периодонтит зуба 11, хронический гранулематозный пе риодонтит зуба 21.

Из анамнеза: зубы 11 и 21 ранее были эндодон тически лечены и восстановлены металлокера мическими коронками, которые не соответствуют анатомо-функциональным требованиям.

При осмотре отмечается дисколорит корня зуба 21, хронический фиброзный пульпит зуба 37, скол пломбы зуба 37, множественный кариес зубов. Также диагностирована патология прикуса (скученность зубов во фронтальном участке нижней челюсти, сужение верхней и нижней челюстей в области премоляров, глубокая кривая Шпее).

Пациентке был предложен следующий план лечения: снятие металлокерамической конструкции, повторное эндодонтическое лечение зубов 11 и 21, эндодонтическое лечение зуба 37, лечение кариеса, временное протезирование эндодонтически леченых зубов с последующей заменой временных коронок на постоянные после ортодонтического вмешательства. От ортодонтического лечения пациентка отказалась. Остальные этапы были согласованы, и получе но письменное согласие пациентки на лечение. Пациентка была заинтересована в улучшении эстетики зуба 21 путем отбеливания. Была выбрана методика внутриканального отбеливания.

Выше приведены прицельные рентгеновские снимки, выполненные при эндодонтическом вмешательстве в зубы 11 и 21 (фото 2).

При внутриканальном отбеливании применяли 33% раствор перекиси водорода. Время экспозиции под герметической повязкой — 6 дней. Эстетический результат был хорошим. Остальное лечение было проведено в соответствии с согласованным планом. После этого пациентка не являлась на профилактические осмотры около 4 лет.

В 2010 году пациентка обратилась к стоматологу с жалобами на боль и отечность десны, выделение гноя, подвижность верхнего центрального левого резца. Первые симптомы отмечены 8 дней назад в виде небольшой подвижности зуба и болей при надавливании на десну в области этого зуба.

Объективно: общий статус не изменен, лицо слегка асимметрично из за припухлости верх ней губы слева, десна в области зуба 21 отечна, гиперемирована, имеются свищи с гнойным от деляемым (два — на вестибулярной, один — на небной поверхности на расстоянии примерно 5 7 мм от края десны). Зуб подвижен в вестибу ло оральном направлении на 2 3 мм и на 1 мм — в вертикальном. Были выполнены прицельные рентгеновские снимки.

На рентгенограмме зуба 21 в области средней трети корня имеется обширная резорбция корня и деструкция костной ткани с нечеткими контурами, размером 0,5 х 0,7 см на медиальной поверхности и 0,7 х 0,8 см на дистальной.

Диагноз: обострение хронического локализованного пародонтита в области зуба 21, резорб ция корня зуба 21.

В связи с неблагоприятным прогнозом пациент ке было предложено удаление зуба 21 с последующим временным восстановлением дефекта адгезивной конструкцией, восстановление объема костной ткани альвеолярного отростка, наблюде ние в течение 6 12 месяцев и дальнейшее постоянное протезирование с опорами на зубах 22 и 11 — либо имплантация зуба 21 и протезирование на имплантате.

Зуб 21 удален, при удалении он не был пов режден. Ниже приведены фото удаленного зуба. Обратите внимание на цвет корня и на объем его разрушения (фото 4).

Далее было проведено временное протезирование адгезивной конструкцией с использованием сепарированной и отполированной коронки удаленного зуба (фото 5).

Через 2 месяца была проведена аугментация альвеолярного гребня с использованием кост ного материала и мембраны (рис. 5 в, г).

На сегодняшний день пациентка находится на этапе имплантации.

Фото 4 а. Медиальная поверхность удаленного зуба 21. Фото 4 б. Дистальная поверхность удаленного зуба 21. Фото 4 в. Небная поверхность удаленного зуба 21. Фото 4 г. Вестибулярная поверхность удаленного зуба 21.

Фото 5 a. Через 3 дня после удаления зуба 21. Фото 5 б. Вид конструкции сразу после реставрации.

Фото 5 в. Временное протезирование адгезивной конструкцией с фотополимерной реставрацией. Фото 5 г. Этап наблюдения (через 1 месяц после аугментации и коррекции временной адгезивной реставрации).

Для диагностики, прогноза и выбора тактики нием является компьютерная томография в об лечения наиболее информативным исследова ласти пораженного зуба.

Фото 6. Прицельная рентгенограмма зуба 11. От момента отбеливания до проявления клинических симптомов прошло около 5 лет.

Фото 7 a в. Компьютерная томография в области зуба 11. Обратите внимание на вовлечение в процесс периодонта зуба 12 (отмечено красной стрелкой), видимое на КТ и плохо определяемое на прицельном снимке.

Приведенные клинические примеры заставляют не только задуматься, но и проанализировать причины резорбции корня как осложнения, а также найти пути решения этой проблемы. В стоматологической литературе немного сведений о причинах, патогенезе и лечении этой патологии. Есть разные мнения о ее названии. Практически все относят эту резорбцию к наружным резорбциям корня, уточняя локализацию, называя латеральной, цервикальной. Причины данной патологии окончательно не выяснены. Некоторые авторы, подчеркивая ятрогенное развитие, называют ее идиопатической.

Исследования показали, что вероятнее всего наружная цервикальная резорбция возникает при оголении шейки зуба (потере эпителиального прикрепления), открытых дентинных канальцах в области шейки, протравливании дентина перед отбеливанием, травме в анамнезе. Предполагают, что в патогенезе играют роль денатурация коллагеновых волокон периодонта перекисными соединениями, свободными радикалами и запуск иммунной реакции отторжения измененных белков как чужеродных. Очевидно, в развитии патологии участвуют медиаторы лизиса кости и активация остеокластов.

Тактика, прогноз и лечение при постановке диагноза «резорбция корня»

В 1990 году Хейтерсей (Heithersay) предложил клиническую классификацию пришеечных резорбций, основанную на распространении поражения (схема 1). Эта классификация дает возможность адекватного выбора тактики лечения и прогнозирования результатов.

При бессимптомной резорбции, случайно обнаруженной на рентгеновском снимке, пациента обязательно информируют о его состоянии и ставят на диспансерное наблюдение.

При начальной резорбции (класс 1) показано повторное эндодонтическое лечение с применением длительной (2 3 месяца) экспозиции в корневом канале гидроокиси кальция или других препаратов кальция под временной повязкой.

В случае пришеечной резорбции класса 1 прогноз самый благоприятный. Одним из вариантов лечения является ортодонтическая подготовка (вытяжение до уровня резорбции) и реставрация с помощью адгезивных технологий.

При резорбции класса 2 и 3 применяют эндодонтическое и хирургическое лечение с лоскутной операцией и прямой реставрацией дефекта амальгамой, стеклоиономерным цементом или ПроРут МТА (ProRoot MTA). Очень важно тщательно очистить резорбированный участок от грануляций и обработать после выскабливания 90% водным раствором трихлоруксусной кислоты.

Схема 1. Классификация инвазивных пришеечных резорбций по Хейтерсей.

Местное применение трихлоруксусной кислоты приводит к коагуляционному некрозу тканей без ущерба для соседних тканей пародонта.16 Она также инфильтрирует канальцы, которые недоступны для инструментов, но в которых имеются тяжи грануляционной ткани.

Резорбция класса 4 чаще всего лечению не поддается. В этом случае целесообразно немедленное удаление зуба для предотвращения вовлечения периодонта соседних зубов и потери кости альвеолярного отростка.

Что нужно делать, чтобы максимально обезопасить себя и своих пациентов от этого ос ложнения?

Проводите отбеливание аккуратно, соблю дая технологию.

1. Замените все старые реставрации для исключения подтеканий через краевые дефекты.
2. Минимально препарируйте устьевую часть корневого канала для предотвращения истончения стенок корня.
3. Изолируйте корневую пломбу на уровне эмалево-цементного соединения про кладкой не тоньше 3 мм из стеклоиономерного или цинкфосфатного цемента (ориентируйтесь на уровень вершины межзубной перегородки).
4. Не применяйте тепло или свет как катализатор реакции отбеливания.
5. Используйте концентрацию перекиси во дорода в геле или пасте не более 33%.
6. Экспозиция не должна превышать рекомендуемые производителем сроки.

Некоторые авторы советуют для профилактики резорбций после внутриканального отбеливания проводить временное пломбирование корневого канала гидроокисью кальция.

Всегда контролируйте результаты вашего лечения, проводя рентгенологический контроль ежегодно.

Все случаи внутриканального отбеливания зубов имеют отдаленные сроки развития осложнений, что указывает на необходимость длительного наблюдения после отбеливания.

Во время процедуры отбеливания как девитальных, так и витальных зубов могут появляться симптомы. В живых зубах это характерные «прострелы», боль, присущая острой гиперемии пульпы. Для девитальных зубов типична боль в десне, окружающей отбеливаемый зуб. Не всегда она связана с подтеканием отбеливателя из за негерметичной временной повязки. Это может свидетельствовать о выходе отбеливающего препарата в периодонт через боковые дентинные канальцы. К таким симптомам нужно отно ситься серьезно и информировать пациента.

Рекомендуем следующую форму информирования пациента:

Вывод

Потребности наших пациентов очень разно образны, а требования к эстетике необычайно высоки. Задача каждого врача — вдумчиво и взвешенно подходить к лечению пациента, ста раясь не переусердствовать в стремлении к наи лучшему результату. Ведь даже такая «безопас ная», по утверждениям рекламы от отбеливаю щей индустрии, процедура может иметь самые плохие последствия. Информировать пациента о возможности такого осложнения, сделать все для предотвращения его развития — наша обя занность. А решение об отбеливании — прини мать пациенту.

Возможно, частота возникновения подобных осложнений в практике и не очень велика (по рядка 1%), но резорбция, обнаруженная на ста дии клинических признаков, чаще всего кон сервативному лечению не поддается и ведет к потере зуба в эстетически значимой зоне.

Источник: Журнал "DentArt"