Курсы WEB EXPO Книги Статьи Видео
Реставрация

видео на ресурсеРеконструкция девитальных зубов с использованием композитов, усиленных волоконными конструкциями

Автор: Симоне Делипери, Дэвид Н. Бердвелл

В исследовании клинических особенностей прямых реставраций класса II в девитальных зубах с использованием композитов, усиленных волоконными конструкциями, были задействованы тридцать пациентов старше 18 лет с реставрацией 35 моляров. Критериями выбора были: реставрации, включающие от двух до четырех поверхностей, замена композитных и амальгамных реставраций или невосстановленые зубы с поражением, достигающим пульпы, зубы с гомогенной обтурацией корневых каналов, заканчивающейся на уровне от 0 до 2 мм от рентгенологического апекса. 

Зубы с собственной толщиной стенок менее 1 мм или полным отсутствием клинической коронки исключались.
Зубы восстанавливались с использованием комбинации Ультра Этч 35% фосфорной кислоты, адгезивной системы ПиКю 1 и микрогибридного композита Виталесценс. Сначала восстанавливался поверхностный слой эмали, затем пропитанный смолой кусочек полиэтиленовой волоконной ленты (Риббонд Триаксиал) покрывался жидким композитом В1 Перма-Фло и помещался в подготовленный канал, после чего проводились его укладка и фотополимеризация, а в конце — построение дентинной и эмалевой окклюзионной поверхности.

Все 35 реставраций наблюдались на протяжении 6 месяцев и 1 года двумя независимыми исследователями с использованием модифицированных критериев Службы Общественного Здравоохранения США.

РЕЗУЛЬТАТЫ: неудач не было обнаружено. До лечения 26 из 35 зубов (74%) имели рентгенологически диагностированный апикальный периодонтит. Через год после лечения следов апикального периодонтита обнаружено не было, рентгенологическое исследование не показало ни расширений периодонтальной щели, ни периапикальных разрежений.

ВЫВОДЫ. Прямые композитные реставрации, усиленные волоконными конструкциями, показали отличные результаты на протяжении 1 года.

Невосстановленные девитальные зубы являются поврежденными структурно, что составляет одну из самых больших задач для клинициста. Более 15 лет назад реставрация эндодонтически леченных зубов автоматически ассоциировалась с комбинацией предварительно или индивидуально изготовленных металлических штифтов/вкладок и полных коронок. На протяжении лет было предложено множество материалов и дизайнов штифтов, приносилось в жертву большое количество твердых тканей коронки и корня, что увеличивало риск перфорации корня или фрактуры. Тем не менее, недавняя мотивация защитить и усилить оставшиеся твердые ткани структур зуба, навеянная свойствами современных адгезивных систем, способствовала пересмотру клиницистами догмата традиционной реставрационной стоматологии. Поиск альтернативных методов восстановления девитальных зубов стал очень популярен. Адгезивные реставрации дают возможность врачам-стоматологам проводить минимально инвазивное препарирование, тем самым сохраняя твердые ткани зуба. Интересно то, что продолжительное улучшение физических и механических свойств композитов позволило клиницистам полностью отказаться от амальгамы. Более того, требования пациентов к эстетике реставрации и их желание сохранить оставшиеся твердые ткани зуба значительно возросли. В последнее время стоматологи расширили показания для прямых композитных реставраций. В дальнейшем на эту ситуацию могли повлиять материальные возможности пациентов, не позволяющие иметь идеальную непрямую реставрацию большого объема в боковых и переднем участках. Как следствие, клинические показания для прямых композитных реставраций в передних и боковых зубах непрерывно расширяются.

Стандартные композитные штифты, усиленные стекловолокном и сходные по цвету с зубом,мкоторые были предложены в 1990-х, имеют несколько преимуществ над традиционными металлическими штифтами. Они эстетичны и имеют адгезию к тканям зуба, сходный с дентином модуль упругости, но все еще требуют препарирования дентина для установки в канале. 

В настоящее время предложены альтернативные системы для усиления композитов с целью увеличить прочность реставраций и их устойчивость к повреждениям. Популярность набирают системы с использованием полиэтилена со сверхвысокой молекулярной массой. Успех заключается в использовании пропитываемых волокон для построения эндоштифтов и культей, а также в их адаптации к стенкам канала без дополнительного его расширения. Эти плетеные волокна имеют модуль эластичности, схожий с таковым дентина, что направлено на создание моноблока дентин-штифт-культя, позволяющего лучше распределить нагрузку вдоль корня. Недавно на рынке появились улучшенные волоконные системы с использованием полиэтилена со сверхвысокой молекулярной массой (Риббонд Триаксиал). Они имеют более высокие прочностные характеристики, чем традиционные полиэтилены, благодаря однонаправленному расположению волокон с плетеными нитями, внедренными между ними.

Композиты, усиленные волокном, могут изготавливаться в различных конфигурациях. Разные типы усиления могут состоять из однонаправленных волокон, плетеных биаксиальных и триаксиальных полиэтиленовых волокон, а также перевивающихся тканых полиэтиленовых волокон. Однонаправленная конфигурация обеспечивает значительное увеличение прочности и жесткости вдоль волокон, но имеет слабые поперечные свойства, в результате чего появляется тенденция к продольному разволокнению и преждевременной поломке, могут появляться скопления из композита во время манипуляций. Двунаправленное переплетение ориентации волокон позволяет также повреждаться во время разрезания и расширения в композите при адаптации к поверхности зуба. Ленточные волокна расширяются и отделяются друг от друга, что приводит к ослаблению целостности архитектуры.

В трехмерно переплетенной архитектуре волокна расположены в трех направлениях: осевые нити и две переплетающиеся нити, ориентированные на заранее определенные углы (приблизительно 30 и 45 градусов). Карбари и Вонг доказали, что при использовании трехмерного плетения возрастают характеристики гибкости композита, что обеспечивает высокий уровень сопротивления поломке путем остановки и изоляции трещин. Кроме того, они установили, что максимальная эластическая нагрузка дентина на 60% выше, чем неусиленного композита, также композит с таким же плетением показал 70% увеличение максимального уровня нагрузки. Полиэтилены со сверхвысокой молекулярной массой в трехмерном плетении можно разрезать и расширять в стоматологических композитах без изменения их архитектуры, волоконные нити сохраняют свою ориентацию и не отделяются друг от друга при плотной адаптации к тканям зуба.

Цель этого исследования — определить клиническое поведение прямых реставраций с волоконным усилением при использовании микрогибридного композита для реконструкции разрушенных боковых эндодонтически леченных зубов. Мы предположили, что 100% ретенцию композита можно ожидать при повторном осмотре через 6 месяцев.

Материалы и методы

Критерии выбора
Тридцать пациентов старше 18 лет были задействованы в пилотном клиническом исследовании для того, чтобы восстановить 35 эндодонтически леченных боковых зубов. 

К исследованию допускались зубы, соответствующие таким критериям:

  • МО, ДО или МОД реставрации класса II (в реставрации задействовано от 2 до 4 поверхностей);
  • необходимость замены амальгамы или композитной реставрации в случае вторичного процесса, фрактуры пломбировочного материала или структур зуба, связанные с периапикальными повреждениями, или невосстановленные зубы с кариозным поражением, достигающим пульпы;
  • зубы с отсутствием одного или двух бугров;
  • зубы, находящиеся в окклюзии и имеющие проксимальные контакты с соседними зубами;
  • моляры.

Пациенты с окклюзионной парафункцией к исследованию не допускались. Пациенты, в зубах которых отмечались внутренние дисколориты (тетрациклиновые пятна, флюороз), курильщики, беременные или кормящие женщины были исключены из исследования. Зубы с толщиной оставшейся стенки полости менее 1 мм или с полным отсутствием клинической коронки были также исключены. Более того, пациенты, которые не имели возможности явиться на повторный осмотр, и пациенты, имеющие гингивальный индекс более 1, также были исключены из исследования.

В исследовании задействовались только эндодонтически леченные зубы (см. ниже описание лечения), которые имели гомогенную обтурацию корневых каналов, заканчивающуюся на уровне от 0 до 2 мм от рентгенологического апекса. И напротив, девитальные зубы с обтурацией корневых каналов, заканчивающейся на уровне более чем 2 мм от рентгенологического апекса, не допускались.

До начала исследования было получено информированное согласие. За 2 недели до начала исследования всем пациентам проведена профессиональная гигиена. Зубы восстанавливались не позднее, чем через 2 недели после завершения эндодонтического лечения.

Эндодонтическое лечение
При инструментальной обработке применялась техника краун-даун, между каждым размером инструмента использовался 5,25% раствор гипохлорита натрия. Подготовленные каналы обрабатывались силером на основе эвгенола. Обтурация выполнялась путем вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи до полной пломбировки корневых каналов. Затем устанавливались временные реставрации с использованием провизорного реставрационного материала.

Процедура реставрации
Зубы восстанавливались не позднее, чем через 2 недели после завершения эндодонтического лечения. После наложения раббердама полость препарировалась в очень консервативной технике с помощью бора №245, удалялись только кариозные массы и/или существующие реставрации, сглаживание острых углов проводилось борами №2 и №4 .
На жевательной и язычной поверхностях скосы не выполнялись (фото 1). Из каналов удаляли от 3 до 4 мм гуттаперчи (дистальные каналы в нижних и небные каналы в верхних молярах) для обнажения дентина и увеличения макроретенции для эмалевых/дентинных адгезивных систем. Для интерпроксимальной адаптации была использована секционная матрица вместе с деревянным клином (фото 2). Эмаль и дентин протравливали в течение 30 с с использованием 35% фосфорной кислоты (фото 3), после этого кислота осторожно удалялась из полости струей воды в течение 30 с для получения влажной поверхности. Затем в полость наносилась адгезивная система пятого поколения на основе этанола с 40% наполненостью, слегка раздувалась воздухом для испарения растворителя и фотополимеризовалась в течение 20 с световым потоком мощностью 800 мВ/см2 с окклюзионной поверхности, используя ЛЭД лампу (фото 4).

С целью избежания формирования микротрещин на оставшейся вестибулярной/небной стенке авторы использовали описанную ранее технику полимеризации, основанную на пульсирующей и прогрессирующей полимеризации.

Для построения реставраций также была выбрана особая техника внесения композита.
Виталесценс — микрогибридный композит (Ультрадент) стал материалом выбора для восстановления девитальных зубов благодаря множеству эмалевых оттенков и отличным механическим свойствам. Секционная матрица была адаптирована к рядом стоящему зубу. Построение зуба началось с клиноподобных слоев толщиной 2 мм, направленных от десны к окклюзионной поверхности, из материала янтарного (ПиЭй) и прозрачного (ПиЭс) эмалевых оттен ков для реконструкции проксимальной и небной поверхностей. Без полимеризации композит конденсировали и адаптировали к краям полости и секционной матрице, каждая порция подвергалась пульсирующей полимеризации в течение 3 с с мощностью 800 мВ/см2 для предотвращения микротрещин. После этого проводилась полная полимеризация проксимальной и небной/вестибулярной стенок, построенных из оттенков ПиЭй и ПиЭс, мощность светового потока составляла 800 мВ/см2, продолжительность — 20 с. Поверхностная эмалевая основа реставрации выполнена таким образом, чтобы стать ориентиром для построения правильной окклюзионной анатомии (фото 5). Полиэтилен со сверхтяжелой молекулярной массой трехмерного плетения (Риббонд) был выбран и использовался согласно инструкциям производителя. Трехмерное волокно было смочено ненаполненной смолой (Пермасил, Ультрадент), излишки удалены, после чего волокно полностью покрыто текучим композитом В1 (Пермафло, Ультрадент) и помещено в центральную зону реставрации. Полиэтиленовое волокно сложено вдвое, и каждый его конец помещен в корневой канал с помощью тонкой гладилки для композита (фото 6).

Далее волоконно-композитный комплекс и жидкий композит полимеризовались в течение 120 с с мощностью 800 мВ/см2, чтобы удостовериться в полной полимеризации волоконно-композитного комплекса в канале. Потом проводилось восстановление дентина на вестибулярной, небной и проксимальной стенках путем внесения клиноподобных порций толщиной 2 мм из композита оттенка А3 на каждую эмалевую стенку, избегая контакта со свежими порциями. Последующие порции материала из оттенков А4 и А 3,5 были внесены в центральную зону реставрации вокруг волоконно-композитной системы, чтобы создать более насыщенный цвет, который ранее выглядел неестественно из-за текучего композита В1. Таким образом были созданы штифт и культя. Каждая порция дентина полимеризовалась прогрессирующей «сквозной» техникой (40 с с мощностью 800 мВ/см2 через вестибулярную и язычную поверхности — вместо традиционной техники продолжительной иррадиации в течение 20 с с мощностью 800 мВ/см2 через окклюзионную поверхность). На этом этапе происходило построение средней трети дентина с использованием комбинации оттенков композита А1 и А2 (фото 7). Слои эмали оттенков ПиЭф или ПиЭн наносились на финальную форму окклюзионной поверхности согласно последовательной технике построения бугров (фото 8).

Финальный слой полимеризовался в течение 1 с световым потоком мощностью 800 мВ/см2 в пульсирующей технике. Для смягчения стресса был сделан перерыв 3 мин, после чего удалены матрица и клин, снят раббердам, проверена окклюзия и выполнена финишная обработка реставрации с использованием финишного набора для композитов Ультрадент. Финишный цикл полимеризации проводился путем просвечивания восстановленного зуба через вестибулярную, небную и окклюзионную поверхности в течение 20 с с каждой стороны при мощности 800 мВ/см2. Финальная полировка проводилась с использованием полировочных чашек и точек Джиффи (Финале, Ультрадент) (фото 9).

Процедуры наблюдения
В исследовании принимали участие три эксперта: первый восстанавливал зубы, затем реставрации проверялись двумя остальными с предварительно согласованным соответствием в 85%. Разногласия решались путем достижения консенсуса. Рентгенограммы периапикальных тканей делались в начале исследования, после завершения реставрации корневого канала и через 1 год на повторном осмотре (фото 10). Для обеспечения параллельной техники использовался позиционер Супер-байт Керр-Хаве (Керр-Хаве) и пленка Кодак Ультра Спид (Кодак). 

Реставрации оценивались по истечении шести месяцев и одного года с помощью модифицированных критериев Службы Общественного Здравоохранения США, критерии были подобраны для проверки прямых реставраций, усиленных волокном, включая штифт, корневой канал и факторы, связанные с периапикальными тканями (табл.1). Фотографирование проводилось при каждом осмотре (фото 11).

Результаты

Все пациенты явились для проверки композитной реставрации через 1 год. Неудач отмечено не было, для всех параметров записаны альфа результаты, как для коронок, так и для корней. Перед началом лечения 26 из 35 зубов (74%) имели признаки периапикального периодонтита, что подтверждалось рентгенографически. На повторном осмотре через 1 год признаков периапикальных поражений обнаружено не было, рентгенографическое исследование не показало ни расширений периодонтальной щели, ни периапикального разрежения.

Обсуждение

Металлические штифты не усиляют эндодонтически леченные зубы, и их использование направлено только на ретенцию коронковой реставрации. Препарирование под штифт может привести к разрушению твердых структур зуба, а также к риску перфорации корня.

Прямые полиэтиленовые трехмерные волоконные штифты могут стать хорошей альтернативой традиционным металлическим и стандартным волоконным штифтам, так как полиэтиленовые волоконные штифты имеют ряд преимуществ над традиционными стандартными штифтами. Они используются как прямые эстетические индивидуальные штифты, адаптируются к стенкам корневого канала, не требуя дополнительного расширения после эндодонтического лечения как в обычных, так и в широких каналах.

Интересен тот факт, что в период наблюдения не было отмечено рентгенологического смещения или отделения штифта. Этот краткосрочный успех может быть связан с техникой адгезивной цементировки и трехмерной структурой волокна полиэтилена. Детали выбора отдельного протокола цементировки публиковались ранее, комбинация видимого фотополимерного ненаполненного композита с текучим композитом для бондинга тканевых волокон к структурам зуба и композитной культе является достойной альтернативой традиционным техникам цементирования. Стандартные волоконные штифты состоят из армирующих волокон, помещенных в плотную полимерную матрицу. Мономеры композитного фиксирующего цемента не могут проникать в волокна, сила связывания зависит только от микромеханического соединения между поверхностью стандартного штифта и фиксирующим агентом. При свободнорадикальной полимеризации текучего композита и тканевых волокон полиэтилена со сверхвысокой молекулярной массой, помещенных в композит, происходит их связывание, что возможно при применении полиэтиленовых штифтов.

Можно утверждать, что полная полимеризация волоконно-композитного комплекса в канале может быть скомпрометирована при использовании техники полимеризации, принятой в этом исследовании. Тем не менее, из канала удаляются только от 3 до 4 мм гуттаперчи. Полимеризационный цикл 120 с мощностью 800 мВ/см2 проводился для обеспечения полной полимеризации, а также дальнейшая энергия света воздействовала во время построения культи и финишной полимеризации. Более того, достижению этой цели могут способствовать повышенная фоточувствительность композитов и ЛЭД технология полимеризации. Линдберг и соавторы сравнивали глубину полимеризации с помощью кварц-вольфрам-галогеновой лампы и диодной лампы с разным временем экспозиции и разным расстоянием от кончика световода до композита. Авторы использовали 6 мм образцы композита А3. Несмотря на меньшую мощность диодной лампы (Ультралюм 2), глубина полимеризации с экспозицией 20 и 40 с на расстоянии 0,3 и 6 мм при использовании как диодной, так и галогеновой лампы оказалась одинаковой. Эти выводы были обоснованы тем фактом, что галогеновая лампа дает свет широкого спектра, который не поглощается камфорохиноном. Яп и Сог27 доказали, что мощные диодные лампы нового поколения могут полимеризовать композит с такой же эффективностью, как и традиционные галогеновые/диодные лампы, при этом сокращая время полимеризации на 50%. Эрнст и коллеги сравнивали глубину полимеризации при применении различных диодных и галогеновых ламп. Были использованы образцы композита оттенка А3 толщиной от 1 до 5 мм, кончик световода располагался на расстоянии 7 мм от дна образца композита. Авторы определили, что
диодные лампы способны полимеризовать композит так же или даже лучше, чем мощные галогеновые лампы. Примечательно, что в нашем исследовании мы выбрали более светлый оттенок композита (В1) для цементировки штифтов, усиленных полиэтиленовыми волокнами в канале. Мы также применяли диодную лампу высокой мощности, похожую на те, которые изучали в других лабораторных исследованиях.

В этом исследовании изучались постэндодонтические реконструкции. Это имеет первостепенное значение для дифференциации между апикальным периодонтитом вследствие неудачного эндодонтического лечения и вследствие неудачного восстановления коронки с помощью штифта. Во время исследования консенсус достигался путем определения первостепенной причины периапикальных поражений. Апикальное разрежение связано со смещением или отделением коронковой реставрации, однако осложнения, связанные с эндодонтическим лечением при неполном апикальном лечении, отмечаются и при отсутствии каких-либо смещений или отделений штифта. Интересен тот факт, что состояние периапикальных тканей в депульпированых зубах напрямую связано с качеством реставрации коронки. Доказано, что неадекватное лечение корневых каналов и некачественные коронорадикулярные штифты имеют связь с увеличением апикального разрежения. Рэй и Троп установили, что качество реставрации коронки может иметь куда более важное значение в периапикальном статусе, чем качество эндодонтического лечения. Тронстад и сотрудники доказали противоположное. Они говорят о том, что оценка состояния периапикальных тканей также связана с оценкой реставраций, усиленных волокном, которые также оказывают влияние. Мы включили параметр периапикального лечения в стандартные критерии Службы Общественного Здравоохранения США.

Полиэтиленовые волоконные системы, пропитанные композитом, помещались в подготовленные каналы и использовались как системы штифтов. Смещение штифта или фрактура могут усилить коронарные подтекания, тем самым оказывая воздействие на периапикальный статус. Комбинация надлежащего эндодонтического и реставрационного лечения может дать объяснение отсутствию апикального разрежения в этом исследовании, согласно предыдущим клиническим наблюдениям. Вариабельность была уменьшена путем выбора эндодонтически леченных зубов с гомогенной обтурацией корневого канала, заканчивающейся на уровне от 0 до 2 мм от рентгенологического апекса. В этом контексте успех апикального лечения более вероятен.

Комбинация клиновидных порций композита и волоконной системы на основе полиэтилена со сверхвысокой молекулярной массой (Риббонд Триаксиал) имеет первостепенную важность в дальнейшем снижении полимеризационной усадки, лучшей поддержке композита, усилении оставшихся тканей зуба и уменьшении общего объема композита. Высокий Си-фактор может быть результатом последовательного построения эмалевого контура реставрации. Си-факторными и неприклеенными поверхностями, повышение этого значения приводит к возрастанию полимеризационного стресса.9 В этом контексте основополагающим фактором является внесение клиновидных порций композита, что в итоге помогает снизить Си-фактор.

Полиэтиленовые волоконные штифты могут способствовать ретенции композитных реставраций. Дальнейшие клинические исследования должны сравнить прямые реставрации, усиленные волокном, с прямыми реставрациями без штифтов для определения повышения потенциала ретенции и прочности, достигаемой при использовании волокон в поврежденных девитальных зубах. Комбинированный благоприятный эффект волоконного модуля и его внутренней архитектуры, т.е. волокна, расположенные в различных направлениях, позволяет распределить силу на более широкую зону и тем самым уменьшить уровень стресса. Предыдущие лабораторные исследования показали, что использование полиэтиленовых волокон со сверхвысокой молекулярной массой совместно с текучим композитом повышает устойчивость депульпированных моляров к фрактурам при МОД полостях.

Несмотря на ограниченное одним годом время наблюдения, результаты этого клинического исследования обнадеживают. Маргинальная интеграция, анатомическая форма и текстура сохранились на протяжении периода наблюдения длительностью в один год. Не было отмечено ни маргинальных прокрашиваний, ни вторичного кариеса, ни сколов, ни растрескивания композита. Интересно то, что 28 из 35 зубов имеют реставрации с вовлечением как минимум одного бугра. Предыдущие лабораторные исследования по восстановлению бугров композитом показали, что поломка зуба/реставрации более вероятна, чем поломка самого композитного материала. Эти выводы указывают на значительное улучшение физических и механических свойств композитных материалов за последнее десятилетие.

Ни одно длительное или короткое исследование не проводилось с целью изучить поведение прямых реставраций, усиленных волокном, в депульпированных поврежденных зубах. В последнем были рассмотрены промежуточные реставрации для зубов с сомнительным прогнозом. Предпочтение отдавалось пациентам с финансовыми ограничениями или отягощенным анамнезом. Для композитных реставраций необходимо минимальное вмешательство в твердые ткани даже сильно разрушенных зубов, в этом исследовании сохранялись бугры с эмалево-дентинной толщиной 1-1,5 мм.

В препарирование не было включено никаких ретенционных или удерживающих элементов. Ретенция композитной реставрации зависит только от адгезии композита к тканям зуба и волоконной системе. Использование современных адгезивных систем и композитов позволяет усилить оставшиеся структуры зуба. Дальнейшие исследования следует направить на определение прочности связи композита с эмалью и дентином на протяжении времени в похожих ситуациях, должны быть исследованы протоколы адгезивного цементирования как прямых, так и непрямых реставраций.

Заключение

Несмотря на то, что в этом исследовании восстанавливались поврежденные девитальные моляры, прямые реставрации, усиленные волоконными конструкциями, показали отличный клинический результат спустя один год. Успешность лечения обеспечивалась адекватной реставрацией и качественным периапикальным лечением. Тем не менее, необходимы дальнейшие независимые клинические исследования для изучения этого материала на протяжении более длительного периода.

 

Источник: Учебный центр "Аполлония"