Курсы WEB EXPO Халява Статьи Видео
Имплантация

видео на ресурсеРабочий процесс по разработке и изготовлению индивидуального приживляющего абатмента на основе виртуального плана лечения с динамической навигацией

Автор: Michael J. Hartman

Приживляющие абатменты или временные реставрации помогают в создании контура мягких тканей для окончательной имплантации. В случае, когда противопоказана фиксация иммедиат протезов, может быть применен индивидуальный приживляющий абатмент, основанный на предполагаемых контурах окончательной реставрации, для границы мягких тканей и естественного профиля прорезывания.  При их использовании в участках немедленного удаления, индивидуальные приживляющие абатменты имеют преимущество в использовании и качестве элемента для удержания трансплантата и могут устранить необходимость в продвижении лоскута для закрытия мягких тканей, необходимых при использовании стандартного приживляющего абатмента. В эстетической зоне увеличенный объем мягких тканей и их оптимальный профиль прорезывания могут быть получены путем немедленной установки имплантата либо с временной реставрацией, либо с индивидуальным приживляющим абатментом по сравнению с отсроченной установкой имплантата со стандартным приживляющим абатментом.

Ассортимент приживляющих абатментов обычно представлен различными размерами и высотами. Их геометрия создает круглый профиль мягких тканей, который обычно неточно воспроизводит контуры окончательной реставрации. Это ведёт к неэстетичной финальной реставрации с контурами, которые усложняют пациенту осуществление гигиены.

Многочисленные техники для создания индивидуальных приживляющих абатментов, которые создают естественный профиль прорезывания, в литературе уже были описаны. Целью данной статьи является демонстрация техники, в которой цифровой рабочий процесс, включающий дентальное CAD/CAM обеспечение и виртуальный план лечения с динамической навигацией может быть использован для проектирования индивидуального приживляющего абатмента, вид которого базируется на предполагаемой финальной реставрации и изготовлен до плановой операции имплантации.

Клинический случай

Здоровая 61-летняя женщина направлена на оценку состояния сломанного левого центрального резца верхней челюсти (Изображение 1 и Изображение 2).

Изображение 1. Вид вестибулярной поверхности верхнего центрального резца слева.

Изображение 2. Вид режущего края верхнего центрального резца слева.

Оценка твердых и мягких тканей подтвердила, что зуб имеет показания для немедленной имплантации исходя из окружающей ороговевшей ткани и адекватного состояния кости с небной и апикальной сторон для первичной устойчивости. Врач планировал временно заместить дефект частичным  съемным протезом. План лечения был рассмотрен и одобрен пациенткой, которая затем была назначена на осмотр перед операцией имплантации.

Во время следующего приема на область премоляров и моляров верхней челюсти справа был помещен фидуциальный маркер (X-Clip, X-Nav Technologies, x-navtech.com). Получено КЛТК с установленным маркером и сохранено в качестве цифрового изображения для коммуникации в медицине (digital imaging for communication in medicine  (DICOM). Маркер был удален, помечен и сохранен для предстоящего хирургического этапа лечения. Получены цифровые оттиски верхней и нижней челюсти (Изображение 3).

Изображение 3. Цифровой оттиск верхней и нижней челюсти пациента.

План лечения был согласован и рассмотрены предоперационные инструкции. Пациентка была назначена через 2 недели для удаления верхнего центрального резца слева и установки дентального импланта.

DICOM файл пациента был импортирован в цифровое обеспечение виртуального плана лечения с динамической навигацией (X-Guide™, X-Nav Technologies). Для более точного отображения окружающего зубного ряда был снят внутриротовой цифровой оттиск с КЛКТ снимка. Имплант был спланирован на основе реставрационного метода исходя из внешнего вида натурального левого центрального резца верхней челюсти (Изображение 4).

Изображение 4. Виртуальный план лечения, спроектированный в системе динамической навигации.

После завершения, виртуальный план лечения был экспортирован в стереолитографический файл.

В стоматологической программе CAD/CAM обеспечения (DentalCAD, exocad, exocad.com) была спроектирована реставрация левого верхнего центрального резца имплантом с винтовой нарезкой. Виртуальный план лечения, полученный в динамическом навигационном программном обеспечении, был импортирован, найден имплант и преобразован в выбранную систему имплантатов с титановой основой (DESS Ti Base, DESS-USA, dess-usa.com) (Изображение 5).

Изображение 5. Импортированный в CAD/CAM обеспечение  виртуальный план лечения с виртуальной установкой титановой основы.

Также на титановой основе была спроектирована полноконтурная коронка (Изображение 6).

Изображение 6. Полноконтурная коронка, спроектированная на титановой основе. 

В качестве образца для моделирования коронки использовался существующий центральный резец верхней челюсти слева. После того, как дизайн коронки был завершен, произведен разрез для удаления коронковой и проксимальных частей, оставляя только те структуры, которые будут использоваться как индивидуальный приживляющий абатмент (Изображение 7).

Изображение 7. Индивидуальный приживляющий абатмент разработанный в CAD/CAM обеспечении.

С целью лучшей навигации во время операции была помещена метка на щечную поверхность. Индивидуальный приживляющий абатмент был экспортирован как STL файл и распечатан на 3D принтере (NextDent 5100, 3D Systems, 3dsystems.com).

Напечатанная порция была очищена и отверждена соответственно рекомендациям, зафиксирована на запланированной Ti-основе светоотверждаемым материалом и отполирована (Изображение 8 и Изображение 9).

Изображение 8. Вид вестибулярной поверхности 3D напечатанной порции индиидуального приживляющего абатмента зафиксированного на титановой основе.

Изображение 9. Окклюзионный вид  3D напечатанной порции индиидуального приживляющего абатмента зафиксированного на титановой основе.

Абатмент был маркирован и сохранен для предстоящей операции.

Во время операции было откалибровано оборудование динамической навигации. Проведено атравматичное удаление верхнего центрального резца слева. Установлен фидуциальный маркер и расположен в том же положении на верхнем зубном ряду справа что и при проведении КЛКТ. Соблюдался стандартный протокол динамической навигационной хирургии в соответствии с инструкциями производителя X-Guide.  Последовательная остеотомия и установка имплантатов выполнялись в режиме динамической навигации. Было отмечено, что после установки имплантат совсем незначительно отклонился от виртуального плана лечения. Внутренняя геометрия имплантата была ориентирована так, как проектировалось в виртуальном плане лечения, частицы аллотрансплантата были помещены в лунку, образовавшуюся после удаления. Был установлен индивидуальный приживляющий абатмент и проверено, что он находится в правильном положении с меткой, ориентированной в сторону щечной области. Винт абатмента был вставлен и затянут вручную. Регулировка окклюзии была выполнена акриловым бором, чтобы обеспечить пассивную фиксацию частичного съемного протеза.

Послеоперационное течение прошло без осложнений.  Индивидуальный приживляющий абатмент и профиль прорезывания мягких тканей оценивался через 12 недель после установки импланта (Изображения 10–13).

Изображение 10. Вестибулярный вид с индивидуальным приживляющим абатментом через 12 недель.



Изображение 11. Окклюзионный вид с индивидуальным приживляющим абатментом через 12 недель.

Изображение 12. Вестибулярный вид профиля прорезывания мягких тканей.

Изображение 13. Окклюзонный вид профиля прорезывания мягких тканей.

Послеоперационный рентген через 12 недель показал приемлемое заживление тканей вокруг импланта (Изображение 14).

Изображение 14. Послеоперационный снимок через 12 недель.

Затем пациентку снова направили к своему стоматологу для окончательной реставрации.

Обсуждение

В данном клиническом случае описывается рабочий процесс, в котором динамическое навигационное виртуальное планирование лечения и стоматологическое CAD / CAM программное обеспечение использовались для разработки индивидуального приживляющего абатмента, который был изготовлен до операции и установлен во время имплантации зуба. Рабочий процесс был полностью цифровым и тем самым предоставлял некоторые преимущества для врача.

Основное преимущество этой техники - использование хирургического шаблона  для установки имплантата. Динамическая навигация - это форма хирургического контроля, которая позволяет врачу наблюдать за подготовкой ложа и установкой имплантата в режиме реального времени на навигационном мониторе. Было продемонстрировано, что динамическая навигация более точна, чем размещение импланта вручную. В данном случае используется блок динамической навигации со стереотаксической камерой для обнаружения трекеров, прикрепленных к пациенту и стоматологическому наконечнику, которые отображают такую ​​информацию, как глубина сверления, угол отклонения и боковое отклонение исходя из виртуального плана лечения. Эта информация синхронизируется с предоперационной КЛКТ пациента и отображается на навигационном мониторе в нескольких направлениях, чтобы помочь хирургу во время операции имплантации. При соблюдении этих требований хирург имеет возможность выполнить виртуальный план лечения с минимальными отклонениями. Когда имплант установлен точно с помощью динамической навигации, виртуальный план лечения можно использовать в качестве чертежа в стоматологическом программном обеспечении CAD / CAM для проектирования временных конструкций.

Подобный метод был описан ранее, в нем создается и выполняется виртуальный план лечения с использованием статического шаблона.  Виртуальный план лечения использовался для создания индивидуального титанового приживляющего абатмента, который был размещен во время операции имплантации. Рабочий процесс не мог быть выполнен в полностью цифровом формате и требовал использования акрилового шаблона для подтверждения положения имплантата во время установки.  Для использования статической направляющей требуется специальный набор сверл и изготовление направляющей. Операции имплантации, выполняемые с использованием статических шаблонов, могут быть затруднительны в областях с ограниченным межокклюзионным расстоянием из-за большой длины сверл, необходимых для работы с направляющей.

В других методах описывалась техника, в которой индивидуальный приживляющий абатмент изготавливается по оттиску, полученному во время операции имплантации. В технике используются разнообразные реставрационные материалы для его изготовления и требуется гипсовая модель. Абатменты в данной технике устанавливались во время обнажения импланта, что требовало дополнительной манипуляции и дополнительного времени до окончательной реставрации по сравнению с размещением индивидуального приживляющего абатмента во время установки импланта.

Имеющиеся в продаже анатомические приживляющие абатменты различных производителей бывают разных форм, имитирующих поперечное сечение зубов. Хотя они не являются индивидуальными приживляющими абатментами, основанными на ожидаемых результатах окончательных реставрациях для конкретного пациента, они обеспечивают более реалистичный профиль прорезывания, чем стандартные круглые приживляющие абатменты, и могут быть установлены во время операции. Хотя эти абатменты можно легко отрегулировать и скорректировать на приеме, клиницисты должны знать о материалах для приживляющего абатмента. Для данного случая была выбрана титановая основа, обеспечивающая прочное соединение импланта с абатментом. По опыту автора, приживляющие абатменты, полностью изготовленные из пластмассы или медицинского пластика, могут быть подвержены переломам на границе различных материалов.  Для этого потребуется процедура повторного экспонирования и установка нового абатмента, что приведет к дополнительным материальным затратам и затратам времени.

Предлагая много преимуществ, техника имеет некоторые ограничения в данном случае. Обычно хирурги не располагают аппаратурным оснащением и программным обеспечением в своей практике для включения этого рабочего процесса. В этом случае потребуется передача в зуботехническую лабораторию для разработки и изготовления индивидуального приживляющего абатмента. Это также повлияет на стоимость и время изготовления. Хирурги должны быть достаточно опытными в работе с динамической навигацией так, чтобы установка имплантата точно соответствовала виртуальному плану лечения. Иначе расположение индивидуального приживляющего абатмента может не соответствовать профилю прорезывания будущей окончательной реставрации.

Цифровой рабочий процесс, описанный в данном клиническом случае представляет собой отличную сферу для дальнейших исследований. Одной из таких областей может быть совместный доступ к файлу виртуального плана окончательной реставрации реставрационной зуботехнической лаборатории, который будет использоваться в качестве ориентира для изготовления окончательной реставрации, обеспечивая предсказуемость и согласованность на протяжении всего процесса лечения имплантами. Рабочий процесс также может быть использован для проектирования и изготовления временных реставраций, что устраняет необходимость их изготовления на приеме или снятия оттиска с последующим изготовлением реставрации к следующему посещению. Его также можно использовать в случаях полной адентии, тем самым устраняя необходимость в громоздких статических направляющих для установки имплантата.

Заключение

Статья описывает полностью цифровой рабочий процесс проектирования и изготовления индивидуального приживляющего абатмента перед дентальной имплантацией с использованием динамической навигации и стоматологического CAD/CAM обеспечения. Динамическая навигация совместно со стоматологическим CAD/CAM обеспечением облегчила изготовление приживляющего абатмента при имплантационной хирургии, что подготовило контуры мягких тканей для прогнозируемой окончательной реставрации. Описанная техника имеет преимущество перед предыдущей, так как индивидуальный приживляющий абатмент может быть установлен во время операции имплантации без необходимости дополнительного посещения.

Источник: aegisdentalnetwork

Перевод с английского языка: Бусько И.И., Кривицкой М.Ю. для портала BELODENT.ORG