Курсы WEB EXPO Халява Статьи Видео
Перио и СОПР

видео на ресурсеПуть периодонтолога

Автор: Екатерина Станкевич

Познание нового начинается с интереса к теме. Следующей ступенью в освоении специализации становится преодоление своего невежества и страха. Последние два понятия так тесно завязаны между собой, что иногда их можно отождествлять. Незнание порождает страх и веру в различные обрядовые действия. Среди всех наук именно периодонтологии «повезло» больше всего с ритуальными подходами к лечению. Видимо, страх, порождаемый незнанием механизмов развития патологии, уводил лучшие умы в другие, более очевидные сферы деятельности. А карманами и камнями, по традиции, занимались жрицы оккультных знаний. Именно так, с долей иронии, воспринимались примочки, аппликации и вакуумные присоски в лечении периодонтита.

Однако время бежит вперед. Появляется информация о работе серьезных врачей. И когда ты видишь пациента с тяжелой степенью периодонтита в ремиссии 20 лет со всеми своими зубами, возникает интерес...как так? А так можно было?

Потом появляется пациентка с нелеченным сахарным диабетом, которую ты тоже выводишь в ремиссию только за счет чисток и обучения гигиене. И мышление уже четче рисует тебе причинно-следственные связи. И появляется смелость, а вместе с ней наглость - выбрать наиболее простой способ лечения периодонтита и самый эффективный при этом: снятие зубных отложений ультразвуком и контроль биоценоза полости рта в дальнейшем.

Первой книгой, подтвердившей правильность моих предположений, была Ultrasonic Periodontal Debridement: Theory and Technique. Эта книга не только о технике работы ультразвуком, но и о возможностях лечения периодонтита, целях и способностях тканей к регенерации. Здесь я узнала: разрушенные бифуркации по 2 классу (это карманы с вовлечением межкорневой перегородки, но еще не сквозные) можно поддерживать в стабильном состоянии 10-15 лет без ухудшения и без операции; некоторые вертикальные карманы самостоятельно закрываются и даже костная ткань при благоприятных условиях может частично регенерировать. Но самая главная мысль: цель лечения - это ремиссия! То есть был периодонтит - стала рецессия. А это уже совсем другая история для пациента.

Следующей вехой для разбора микробиологии зубного налета стала статья "Представление о биопленке полости рта". Главная мысль отсюда: зубная бляшка/биопленка - это отдельное государство с защитой своих границ. В нее не проникают никакие химические препараты в безопасных концентрациях для человека. И разрушена она может быть только механически. А после разрушения, уже на микробный планктон можно воздействовать медикаментозно. В статье сделан акцент на простой физиологический механизм - течение десневой жидкости, который не позволяет препаратам из аппликаций проникать вглубь кармана. И это вторая причина, почему они не работают.

Далее разбираться с мифами, навязчивой рекламой и современными подходами мне очень помогли лекции Марины Вишняковой. Именно она убедила меня, что визуализация рабочего поля позволяет снимать камни вообще любой насадкой. Если ты видишь, что делаешь, то сделаешь это лучше, чем вслепую даже самой дорогой кюретой. Отсюда началась работа с карманами в бинокулярах, а потом под микроскопом.

Что значит визуализация? Это раскрытие кармана потоком воздуха при снятии камня с увеличением. Тут страхи докторов связаны с риском эмфиземы. Смею вас заверить, не так просто что-то надуть под десну. Как и невозможно надуть критично много для пациента. Но работать надо деликатно и дуть без фанатизма. Эмфизема действительно встречается раз на 700 случаев по статистике и не может быть ограничением для работы на результат. А вот получить ремиссию, если камни остались под десной, невозможно.

Много мифов развеялось на лекции Марины Приямпольской и Юлии Чумаковой. Они дают современные протоколы лечения, разбирают материалы и препараты для работы. И это не талмуды по фармакологии и способы посева микрофлоры из кармана... забудьте. Это ультразвук, порошки для воздушно-абразивной чистки и хлоргексидин... ребята - всё! Плюс-минус мелкие нюансы, как и везде.

Довольно часто погружение в тему меня сталкивало со старой школой: обсуждение пародонтоза, лечение кюретами Грейси как единственный и эталонный подход. Я свято верю, что специалист, проработавший всю жизнь только кюретами, владеет ими в совершенстве. Но его утверждение о бесполезности микроскопа и травматичности ультразвука никак не вызывает доверия. Ибо это не его инструменты.

Я считаю, что высокая стоимость ручного инструментария может послужить ограничением для появления новых классных периодонтологов. Так стартовый набор стоит порядка 1000$. А ведь можно работать одной насадкой на ультразвук G6 (NSK) и двумя изогнутыми для бифуркации. Из фишек обязательно держу еще насадку G8 (NSK) для очень плотно приросших камней, и с большего всё. Из кюрет обязательна кюрета Морзе SM0/009E2 - SCALER MORSE для удаления камня между плотно расположенными центральными резцами. Остальные кюреты не являются инструментами первой необходимости и могут быть куплены по мере набора опыта. Самые востребованные у меня кюреты Грейси Mini five и Mini Micro.

Важными стали для меня лекции ведущих мировых периодонтологов - Зуккелли, Грациани, Кортеллини. Здесь и про бережность отношения к десне, и про технику деликатной чистки ультразвуком. Удаление грануляций - это усугубление рецессии в будущем. Все грануляции перерождаются в здоровую десну после снятия воспаления.

Лекции хирургов-периодонтологов хороши тем, что они проводят грань между консервативным и хирургическим лечением периодонтита. Ты будешь знать границы возможного для себя и этап, который должен провести хирург. А главное, почему это надо делать? Что будет, если не делать? Цель лечения периодонтита проста - избавить пациента от всех карманов. Потому что, если он забудет об очередной профгигиене через 6 месяцев, то через 8-10 месяцев карманы снова воспалятся и начнется прогрессирование болезни. Остаточные карманы после консервативного лечения передаются на лечение хирургам. И тут есть два подхода: подсыпать костную ткань в вертикальный карман (регенерация) или срезать лишнюю десну. Можно еще удалять отдельные корни или зубы целиком. Так вот тканевая регенерация - это как раз самое интересное в хирургии периодонта. С помощью костного графта, мембран или Эмдогейна, а иногда только за счет кровяного сгустка формируется костная ткань в вертикальных карманах. Гингивотомию же проводят там, где карманы горизонтальные, но архитектоника не позволяет рецессии сформироваться самостоятельно.

Периодонтолог - это мышление, понимание процессов. Поэтому мало просто снять камни. Мало проконтролировать себя повторными приемами, мало научить чистить... надо еще уметь ждать результат. Невозможно кардинально изменить биоценоз полости рта даже за серию приемов. Пациент с плохой гигиеной может еще долго стараться, но реальные результаты будут видны только через 1.5-2 года, когда прирост налета и камня становится практически нулевым. Тогда я говорю о наступившей ремиссии. До этого времени пациентов держу на контроле очень-очень жестко. Повторные приемы каждые 1-3-6 месяцев. Мы «выбиваем» микроорганизмы количественно, позволяя иммунитету «воспрять», и делаем это до тех пор, пока не установится более здоровый баланс микрофлоры, и иммунитет сможет сдерживать ее рост. Но без постоянной профессиональной поддержки риск вернуться к прежнему состоянию останется высоким на всю жизнь.

Причина периодонтита - это не особая инфекция. Это реакция организма на банальную инфекцию во рту. 30% людей генетически плохо ее переносят. Периодонтитом болеют в любой стране мира, даже с идеально поставленной службой профилактики. Отличие только в тяжести течения. Она зависит от своевременного выявления и качества лечения.

Путь периодонтолога мне видится простым и легким для освоения. Этих врачей должно быть много, а диагностику периодонтита должен уметь проводить каждый врач.

#лайфхак

Не нужно бояться заглядывать под десну. Особенно при постановке реставраций по 2 классу. Ведь это уникальная возможность снять камень в труднодоступной зоне и спасти зуб от удаления в будущем. Аккуратно продули карман, увидели камни до бифуркации, все сняли ультразвуком, продули, проверили себя, и пациенту сообщили, что спасли зуб дважды))) Высший пилотаж - это проверить еще и бифуркацию, и в случае ее вовлечения в карман, тоже почистить.

#лайфхак

Насадки с круглым сечением требуют большей мощности ультразвука, чем с плоским. Соответственно могут вызывать большую болезненность у пациента.

#лайфхак

Снижай мощность ультразвука при болезненности во время снятия камня

#лайфхак

Заглянуть вглубь особенно большого кармана можно, используя свойство растяжения тканей - плотная паковка тефлона в карман приводит к растяжению десны. После его удаления карман будет зиять некоторое время. (Методика Алексея Фролова)

Книги-азбуки периодонтологии:

Основные:

  1. 1. Clinical periodontology and Implant Dentistry Lang and Lindhe
  2. 2. Ultrasonic Periodontal Debridement: Theory and Technique by Marie D. George, Timothy G. Donley, Philip M. Preshaw

Дополнительные:

  1. Нехирургическое пародонтологическое лечение. Мариса Ронкати
  2. Пародонтология Вольф, Ратейнцхак
  3. Парадонтология - Ханс-Петер Мюллер
  4. Carranza’s Clinical Periodontology - Michael G. Newman, Henry Takei, Fermin A. Carranzav

Лекторы:

  1. Марина Вишнякова
  2. Юлия Чумакова
  3. Мария Приямпольская
  4. Мирослав Солонько
  5. Анна Парицки
  6. Джованни Зуккелли
  7. Пьерпаоло Кортеллини
  8. Филиппо Грациани
  9. Жанфранко Карневале
  10. Анастасия Смолякова

Ссылки на ресурсы:

1.Видео Джованни Зуккелли по технике снятия зубных отложений для снижения риска рецессии (полная версия на сайте osteocom.me) A Novel approach to minimizing gingival recession in periodontal regeneration the importance of non

2.Филиппо Грациани - поддесневая инструментация

3.Пьерпаоло Кортеллини - минимально инвазивная периодонтальная хирургия и регенерация. В каких случаях нужна хирургия и зачем?

4. Мария Носова серия видео 

5.Марина Вишнякова