Курсы WEB EXPO Книги Статьи Видео
Детская стоматология

видео на ресурсеПульпотомия временных зубов ЦОЭ и MTA: потенциально менее токсичная альтернатива формокрезолу

Автор: Theodore P. Croll, Constance M. Killian, Rachel L. Bresler

В 1991 году Yacobi и соавторы описали эволюцию материалов и методов пульпотомии временных моляров.Год спустя Croll и Killian описали технику пульпотомии временных моляров с использованием густо замешенной цинкоксид эвгенольной пастой (ЦОЭ) с последующим восстановлением зуба стандартной металлической коронкой. Данная техника – модификация классической пульпотомии на основе предложения профессора эндодонтии, который в результате своих исследований токсичности формокрезола сделал вывод: формокрезол пульпотомия может быть эффективной вопреки, а не благодаря применению данного материала. При необходимости для остановки кровотечения может быть использован сульфат железа. Согласно другим источникам, использование ЦОЭ как материала для покрытия культи пульпы и заполнения полости зуба было клинически эффективным.

 Альтернативу этим методам представляет использование разновидности Portland цементов – минерал триоксид агрегата (МТА). Этот материал на данный момент наиболее часто применяется при витальной пульпотомии временных зубов.По результатам проведенного Lin и др. систематического обзора и метаанализа МТА является препаратом первого выбора при проведении пульпотомии временных моляров.

В данной статье описано проведение пульпотомии с последующим восстановлением зуба стандартной металлической коронкой на трех временных зубах у трёх пациентов. В одном клиническом случае применялась паста ЦОЭ, в остальных – МТА.

Разбор клинического случая №1

Мать привела на приём девочку, 3 года 3 месяца, для консультации по поводу обширной кариозной полости на окклюзионной поверхности зуба 8.5 (рис. 1).

 

Рис. 1 Кариозное поражение зуба 8.5 (девочка, 3 года 3 месяца)

 

Была предоставлена панорамная радиовизиограмма, сделанная во время посещения другого детского стоматолога (рис. 2).

 

Рис. 2 Панорамная радиовизиограмма: визуализируется размер кариозного поражения

 

Остальные зубы были интактны, внешний осмотр и осмотр полости рта без особенностей. На консультации другого детского стоматолога была дана рекомендация провести витальную стандартной металлической коронкой под общей анестезией. Во время обследования пациентка была стеснительной, но готовой к сотрудничеству, не проявляла видимых признаков тревоги во время осмотра. Пациентке и её матери была описана предлагаемая процедура, продемонстрированы фотографии детей в ингаляционных масках и наушниках с музыкой во время лечения под когнитивной седацией. После этого было получено согласие мамы на лечение ребенка под когнитивной седацией, визит назначен на следующий день.

Как только ребёнок сел в кресло, была установлена ингаляционная маска с подачей смеси: 20% оксид азота, 80% кислорода. Также надели наушники с музыкой для детей. Затем была проведена инфильтрационная анестезия, введён Артикаин 4% 1:200000, ¾ карпулы. После этого наложен коффердам, техника сплит-дам. Для раскрытия кариозной полости использовали турбинный наконечник с водяным охлаждением и алмазный цилиндрический бор (рис. 3).

 

Рис.3 Кариозное поражение во время препарирования. Контуры полости после удаления нависающей эмали и выявленное кариозное вскрытие полости зуба

 

При препарировании было клинически подтверждено кариозное вскрытие полости зуба. Был удалён весь кариозно-измененный дентин, раскрыта полость зуба, проведена ампутация коронковой пульпы до уровня устьев корневых каналов стерильным шаровидным бором №6 на низкой скорости. Характер кровотечения из корневых каналов подтвердил витальность корневой пульпы. Гемостаз был достигнут путем помещения в полость зуба влажного ватного шарика, прижатого штопфером, без применения сульфата железа либо другого гемостатика. Далее шпателем была густо замешена паста ЦОЭ и внесёна в полость, излишки материала удалены (рис.4).

Рис.4 Вид полости после внесения ЦОЭ

 

На рис. 4 видно установленное ортодонтическое кольцо – оно было необходимо для стабилизации коффердама. После внесения пасты ЦОЭ был замешен СИЦ, модифицированный композитом, внесён в полость инжекционным методом и полимеризован. Затем было проведено препарирование зуба под стандартную металлическую коронку (рис.5).

 

Рис.5 Вид после заполнения полости зуба и препарирования под коронку

 

После проведённой процедуры пациентка наблюдалась у другого стоматолога, но через 4 года и 8 месяцев обратилась в нашу клинику с целью лечения кариозного поражения первого постоянного моляра верхней челюсти (двухслойная реставрация с применением СИЦ и композиционного материала). Было очевидно, что витальная пульпотомия зуба 8.5 с последующим восстановлением зуба стандартной стальной коронкой была клинически эффективной (рис. 6, 7.) Однако из-за выраженной резорбции корней зуба 8.5 и скорого прорезывания зуба 4.5, а также воспаления десны вокруг коронки, зуб 8.5 был удален под инфильтрационной анестезией (рис. 8).

 

Рис. 6  Реставрация через 4 года и 8 месяцев после лечения

Рис.7 Панорамная радиовизиограмма через 4 года и 8 месяцев

 

Рис.8 Зуб 8.5 сразу  после удаления

 

Разбор клинического случая №2

Мальчик, 9 лет, обратился к стоматологу с жалобой на кариозное поражение зуба 8.5 (рис. 9).

Рис. 9 Обширное кариозное поражение зуба 8.5 у 9-летнего пациента

 

При осмотре было выявлено кариозное поражение в соседнем зубе 8.4 и обширная кариозная полость на дистальной поверхности зуба 5.5. Рентгенологически определялось сообщение краиозной полости и полости зуба 8.5 (рис. 10). Было получено согласие родителей пациента на проведение витальной пульпотомии зуба 8.5 с последующим восстановлением зуба стандартной металлической коронкой и реставрации соседнего первого временного моляра зуба 8.4 композитным материалом.

Рис.10 Сообщение кариозной полости и полости зуба 8.5 на предварительной рентгенограмме

 

Поведение пациента было достаточно сотрудничающим для проведения местной анестезии (Артикаин 4% 1:200000, ¾ карпулы). Затем наложен коффердам, техника сплит-дам (рис. 11), дальнейшие этапы лечения аналогичны таковым в клиническом случае №1 за исключением материалов, использованных для заполнения полости зуба и реставрации.

Рис. 11 Изоляция коффердам

 

Для удаления некротизированного дентина и создания доступа к полости зуба использовали цилиндрический алмазный бор с водяным охлаждением (рис. 12), компрессионный гемостаз влажным ватным шариком в течение нескольких минут (рис. 13, 14).

Рис. 12 Раскрытие кариозной полости и проведение некрэктомии цилиндрическим бором

Рис.13 Стерильный влажный ватный шарик, помещенный в полость зуба на несколько минут для достижения гемостаза

Рис. 14 Вид после достижения гемостаза

 

Далее шпателем был плотно замешен МТА (NeoMTA®, NuSmile). Материал внесён в пульповую камеру амальгамоконденсером (рис. 15).

Рис.15 Внесение МТА

 

После начала схватывания материала его излишки были удалены цилиндрическим алмазным бором. Далее была отпрепарирована кариозная полость на окклюзионно-дистальной поверхности соседнего зуба 8.4 (рис. 16).

 

Рис. 16 Вид после проведения витальной пульпотомии зуба 8.5 и препарирования кариозной полости в зубе 8.4

 

Далее дефекты коронок обоих зубов были восстановлены биоактивным композитом (ACTIVA BioACTIVE-RESTORATIVE, Pulpdent) инжекционным методом. без применения матриц, проведена полимеризация материала (рис. 17, 18).

Рис. 17 Внесение биоактивного композита

Рис.18 Внесение и полимеризация биоактивного композита

 

Далее на медиальную поверхность первого постоянного моляра был нанесён 5% фторлак. Затем был проведён контуринг реставрации на дистально-окклюзионной поверхности зуба 8.4. Далее кламмер коффердама был снят с зуба 8.5 и установлен на зуб 4.6 для создания доступа при препарировании под коронку из нержавеющей стали. После этого проведено препарирование зуба 8.5 под стандартную металлическую коронку.

Рис.19 Контуринг реставрации зуба 8.5

Рис.20 Вид после препарирования под стандартную металлическую коронку

 

Далее была подобрана, скорректирована и заполирована стандартная металлическая коронка, произведена ее фиксация на фотоотверждаемый СИЦ, модифицированный полимером. Излишки цемента были удалены карвером Hollenback (рис. 21). Для удаления излишков цемента в апроксимальной области были использованы зубные ленты с узелками.

 

Рис.21 Удаление излишков цемента

 

Лечение зуба 1.6 проводилось в следующее посещение. Через 22 месяца сделаны фотография и радиовизиограмма зуба 8.5 (рис. 22, 23). В течение этого периода, по решению родителей, стоматологическая помощь ребенку оказывалась его предыдущим врачом.

Рис. 22 Реставрация через 22 месяца после проведённого лечения

Рис. 23 Контрольная радиовизиограмма через 22 месяца после лечения

 

Разбор клинического случая №3

Мальчик, 8 лет, направлен для удаления зуба 7.5 и решения вопроса об изготовлении местосохраняющей конструкции и лечения кариозного поражения на дистально-окклюзионной поверхности зуба 7.4 (рис. 24, 25).

 

Рис. 24 Зуб 75 у 8-летнего пациента, рекомендованный к удалению направившим стоматологом

Рис. 25 Диагностическая радиовизиограмма, демонстрирующая рентгенологическое вскрытие пульпы

 

Вместо этого родителям пациента была объяснена возможность сохранения зуба 8.5 путем проведения витальной пульпотомии с последующим покрытием зуба стандартной металлической коронкой и получено согласие на данное лечение.

Процедуры аналогичны клиническому случаю №2: после анестезии был установлен коффердам с фиксацией кламмера на зубе 1.6, проведена МТА-пульпотомия зуба 7.5 и последующее восстановление зуба стандартной металлической коронкой, выполнена реставрация зуба 7.4 (рис. 26).

Рис. 26 После проведения витальной пульпотомии зуба 7.5 и препарирования зуба 7.4

 

Как и в предыдущих клинических случаях, после ампутации пульпы гемостаз осуществлялся компрессией влажным ватным шариком, далее в полость вносился МТА, СИЦ, модифицированный полимером, затем было проведено восстановление стандартной металлической коронкой. Контрольный осмотр проведён через 33 месяца после лечения (рис. 27, 28).

Рис. 27 Вид реставрации через 33 месяца

Рис. 28 Радиовизиограмма через 33 месяца

 

В этот же визит временные моляры были удалены по ортодонтическим показаниям (рис. 29).

Рис.29 Зуб 75 непосредственно после удаления

 

Обсуждение

При проведение витальной пульпотомии временных моляров необходимо использование коффердама. Он обеспечивает безопасность и комфорт пациента во время проведения процедуры, идеальные условия для манипуляций, что упрощает их проведение, сокращает время лечения и положительно сказывается на управлении поведением во время приёма.

Если после вскрытия полости зуба кровотечение отсутствует (пульпа некротизирована), необходимо проведение пульпэктомии или удаления зуба. Удаление зуба с последующим изготовлением местосохраняющей конструкции более предпочтительно: система корневых каналов моляра имеет сложное строение, есть риск проникновения инфекции в прилежащую альвеолярную кость и вовлечения в патологический процесс зачатка постоянного премоляра.

В каждом из трёх представленных клинических случаев не возникало проблем при достижении гемостаза после удаления необратимо воспалённой части пульпы. Тем не менее, иногда кровотечение не останавливается. В таких случаях проводят глубокую ампутацию пульпы стерильным круглым бором на низкой скорости. После этого для остановки кровотечения можно использовать отжатый ватный валик, смоченный в растворе сульфата железа, поместив его на культю пульпы в течение 30-60 секунд. При продолжении кровотечения процедуру можно повторить. В некоторых источниках применение сульфата железа для остановки кровотечения описывается как «сульфат железа пульпотомия», но данный препарат используется лишь для достижения гемостаза. Следовательно, применение терминов «цинкоксид эвгенол пульпотомия» или «МТА пульпотомия» (в зависимости от выбранного материала для покрытия пульпы) является более оправданным для описанной процедуры.

 

Источник: AEGIS Dental Network

Перевод с английского языка Елены Ковшик для портала BELODENT.ORG