Курсы WEB Контакты EXPO Книги Статьи

видео на ресурсеПовторное эндодонтическое лечение и восстановление «зуба в зубе» типа 2 с помощью новых технологий

Автор: Alvaro Zubizaretta-Macho, Alberto Ferreiroa, Ruben Agustin-Panadero, Cristina Rico-Romano, Ana-Belen Lobo-Galindo, Jesus Mena-Alvarez

Вступление

Инвагинация зуба (dens invaginatus) - это порок развития зубов распространенностью от 0,04% до 10%. Hulsmann M.  описывает ее этиологию как внедрение эмалевого органа в зубной сосочек в процессе одонтогенеза (коронковый тип инвагинации зуба). Некоторые авторы считают, что этиологией возникновения является внедрение Гертвиговского эпителиального влагалища в развивающийся корень (корневой тип ингвагинации зуба) . Результатом данного порока развития являются серьезные изменения в структуре зуба, которые получили следующие названия: зуб в зубе (dens in dente), нвагинированная одонтома (invaginated odontome), расширенная гестант-одонтома (dilated gestant odontome), расширенная сложная одонтома (dilated composite odontome), одонтоид (dentoid in dente) и инклюзия зуба (tooth inclusion).

Эта анатомическая аномалия подразделяется на 3 типа в зависимости от степени тяжести и от связи с периодонтальной связкой: 1 тип: инвагинация заканчивается как слепой мешок, ограниченный коронкой зуба( 65,9%). 2 тип: инвагинация распространяется апикально за пределы цементно-эмалевой границы, заканчиваясь слепым мешком, ограниченным коронкой зуба (29,5%). 3 тип: инвагинация распространяется за пределы цементно-эмалевой границы, заканчиваясь в боковом (3а) или апикальном (3б) отверстии (4,6%). Ткань пульпы «зуба в зубе» редко напрямую связана с основным каналом корня.

Наиболее подвергнуты этим анатомическим изменениям боковые резцы верхней челюсти (9%); в 43% случаев имеют двустороннее поражение.

 Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) считается важным методом для диагностики, планирования лечения и дальнейшего наблюдения за зубами, имеющими пороки развития. Кроме того, цифровой файл, полученный с помощью КЛКТ, может быть объединен с другими файлами, полученными с иных устройств, таких как, например, экстраоральный или цифровой сканер, для объединения информации с последующим изготовлением направляющих шин для различных видов лечения, в том числе и эндодонтического лечения. Далее, для восстановления эндодонтически леченого зуба может быть применена цифровая технология непосредственно в кабинете стоматолога с помощью интраорального цифрового сканера и фрезерного станка. Восстановление зуба возможно, как непосредственно в кресле стоматолога в одно посещение, когда врач моделирует и изготавливает реставрацию зуба в клинике, так и в несколько посещений, когда опытный зубной техник получает STL- файлы через интернет и моделирует реставрацию, затем отправляет STL-файл с моделью в клинику для производства.

Сложная и изменчивая анатомия «зуба в зубе» влияет на планирование лечения, выполняя нетрадиционные терапевтические процедуры, такие как: профилактическое лечение, нехирургическое лечение корневых каналов, эндодонтическая хирургия, реваскуляризация пульпы, намеренная реплантация, удаление, или комбинация этих методов. Лечение травмированных зубов с хроническим апикальным абсцессом, связанным с переломом верхушки корня, требует междисциплинарного подхода с эндодонтической хирургией в качестве дополнения к терапии корневых каналов. Это будет способствовать заживлению костной ткани.

Традиционное расположение системы корневых каналов для «зуба в зубе» приводит к затруднениям и может привести к перфорации, переломам или его ослаблению. Кроме того, его сложная и нерегулярная анатомия подвергает любой канал пропуску, что приводит к неудаче эндодонтического лечения. Поэтому важно уделить внимание формированию доступа к полости для того, чтобы найти все каналы, не удаляя лишнюю структуру зуба. Целью статьи было показать инновационную методику, позволяющую обеспечить управляемый и консервативный доступ к системе корневых каналов «зуба в зубе» 2 типа, максимально сохранив ткани зуба и сделав терапевтический прогноз более предсказуемым.

История болезни

Женщина 28 лет обратилась на кафедру эндодонтии Alfonso X el Sabio University для диагностики и лечения хронического апикального абсцесса в ранее леченном зубе; вторая жалоба- травма на левом боковом резце. (Рис. 1А). КЛКТ (WhiteFox, Acteón Médico-Dental Ibérica S.A.U.-Satelec, Merignac, France) была взята  с целью лучшей диагностики степени тяжести «зуба в зубе» тип 2 по Oehlers и определения перелома верхушки корня. Были взяты следующие параметры воздействия: 105 киловольт в пике; 8 миллиампер; 7,2 секунды и поле зрения 15*13 мм (Рис. 2А). Анатомическая сложность системы корневых каналов оправдывает необходимость использования шины, которая обеспечивает доступ к полости. Разработка шины была осуществлена при помощи программного обеспечения для планирования имплантации ((SimPlant®, Dentsply Implants, Hasselt, Belgium). 3D принтер (ProJet® 6000. 3D Systems©, Rock Hill, SC, USA)  использовался для изготовления шин из стереолитографического полимера за исключением цилиндра из нержавеющей стали, используемого как направляющая для доступа к полости системы корневых каналов ( Рис3).  Длина и диаметр направляющих цилиндров составляли 5 мм и 1,3 мм соответственно. Поверхность алмазного бора была выбрана диаметром 1,2 мм на активной части и общей длиной 14 мм (Ref .: 882 314 012, Komet Medical, Lemgo, Germany).

Рисунок 1

Предоперационная периапикальная рентгенограмма зуба 2.2, показывающая предыдущее эндодонтическое лечение и перелом верхушки (стрелка) (A), послеоперационная периапикальная рентгенография (B) и контрольное наблюдение периапикальной рентгенографии через 18 месяцев после лечения. Полное перирадикулярное заживление (С).

Рисунок 2

Предоперационные расчетные поперечные сечения. Обратите внимание на апикальный перелом и наличие гуттаперчи (A). Наблюдение через сечение конусно-лучевой компьютерной томографии через 18 месяцев после лечения. Полное перирадикулярное заживление (B).

Рисунок 3

Цифровой рабочий процесс с двумя доступами к полости (A - E).

 После проведения инфильтрационной анестезии(Artinibsa, Inibsa S.A., Lliça de Vall, Barcelona, Spain) и установки коффердама(Hygenic® dental dam, Coltene® Whaldent Gruppe, Altstätten, Switzerland) для полной изоляции была проведена повторная обработка корневых каналов. Доступ к полости был получен с помощью направляющей шины. (Рис.3). Рабочая длина канала была установлена с помощью апекс- локатора (Root ZX, Morita, Tokyo, Japan). Система корневых каналов была очищена и сформирована с помощью эндодонтической роторной системы Reciproc® (R25, VDW®, Munich, Germany).  Корневые каналы были обильно промыты 5,25% раствором гипохлорита натрия. С помощью ультразвукого наконечника (IRRI S, VDW®, Munich, Germany) была активирована связь между поверхностью канала и ирригационным раствором. После высушивания корневых каналов бумажными стерильными штифтами (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Switzerland) была проведена их обтурация термопластифицированной гуттаперчей (Calamus, Dentsply Maillefer, Ballaigues, Switzerland) и силером на основе эпоксидной смолы (AH Plus, Dentsply DeTrey, Konstanz, Germany). Зуб был восстановлен с помощью композиционного материала Filtek Supreme XTE, 3M™, MN, USA).

С целью улучшения эстетики зуб был обработан под винир, изготовленный в непрямой технике. Он был сделан с помощью цифрового рабочего макета,основанного на данных внутриротового сканирования (True Definition Scanner, 3M™, MN, USA).  Полученный с помощью сканера STL файл был отправлен зубному технику по интернету для проектирования реставрации с помощью САПР (ExoCad, Darmstadt, Germany). Затем макет реставрации был отправлен в клинику для изготовления винира из нанокерамического композита (Lava™ Ultimate A2 HT, 3M™, MN, USA) с помощью 4-х осевого фрезерного станка (Roland®DG Iberia DWX-4, Hamamatsu, Japan). Реставрация была зацементирована при полной изоляции коффердамом с использованием цемента светового отверждения (RelyX™ Veneer™ TR, MN, USA) (Рис.4).

Рисунок 4

Последовательность планирования лечения  CAD / CAM (A - E).

Эндодонтическое хирургическое вмешательство проводилось с целью удаления обломанной верхушки корня. Модифицированный разрез Ньюмана был сделан для удаления кистозной ткани методом выскабливания костного дефекта. 3 мм полость была сделана при помощи ультразвукового наконечника  (Ref.: PUSURG #2, ProUltra®, Dentsply Maillefer®, Ballaigues, Switzerland). Использовался гомеостатический агент на основе хлорида алюминия (Expacen®, Acteon® Pierre Roland, Merignac, France) и полость была запломбирована минеральным триоксид агрегатом в качестве наполнителя для повехности корней (ProRoot® MTA white, Dentsply Tulsa Dental®, Tulsa, UK). Затем была проведена трансплантация кости (Bio-Oss®, Geistlich Pharma North America Inc., Princeton, NJ, USA), разрез зашит нейлоновой нитью 5/0  (Seralene®, Serag-Weissner Iberia, Madrid, Spain). Пациенту было назначено последующее наблюдение через 6, 12 и 18 месяцев, чтобы оценить эффективность лечения.  На контрольном визите через 18 месяцев у пациента сохранялась бессимптомная периапикальная рентгенограмма, а сканирование при помощи  КЛКТ показало уменьшение периапикального поражения. Размер данного поражения измеряли по результатам КЛКТ используя линейку из инструментария программного обеспечения WhiteFox. Размер поражения кости перед операцией составлял 6,8 мм в его верхней плоскости. К 18 месяцу наблюдения поражение костной ткани исчезло.

Обсуждение

Планирование лечения аномалий развития зубов напрямую связано с анатомической сложностью каждого отдельного случая. Многие терапевтические стратегии лечения были предложены для лечения «зуба в зубе» в зависимости от предыдущего диагноза. И тем не менее, мало кто обращал внимание на доступ к полости, что усложняло процедуру восстановительного лечения и ослабляло коронарную структуру зуба. Сложная анатомия, связанная с этим типом «зуба в зубе», ранее леченным переломом верхушки корня требовала передовых терапевтических процедур, которые могут быть проблемой для лечащего врача. Прямой доступ к системе корневых каналов необходим для определения местоположения всех каналов, облегчения дезинфекции и полной очистки, а так же предотвращения излишней потери в структуре зуба. Один узкий одиночный бор, который использовался в полости, подразумевает более высокую точность обработки и более консервативную подготовку, чем несколько боров разной формы. Устройства управляемого доступа для быстрого моделирования с помощью компьютера были разработаны для применения их в хирургической имплантации. Однако, высокая универсальность данных устройств подтолкнула врачей для их применения в области эндодонтии, позволяя локализовать системы корневых каналов, пораженные анатомическими пороками развития или кальцифицирующими изменениями, через направленные и консервативные полости. Эти устройства доступа CAD-CAM, дают среднее отклонение в 0,16 мм на кончике бора между запланированной и выполненной полостью. Это все позволяет обеспечить точный, консервативный и безопасный доступ к полости корневого канала. Процесс изготовления устройств для управляемого доступа может осуществляться с помощью двух автоматизированных аддитивных технологий быстрого прототипирования: стереолитографии или 3D цифровой печати. Тем не менее, компьютерные модели быстрого прототипирования, полученные с помощью технологии цифровой 3D печати (ProJet® 6000. 3D Systems©, Rock Hill, SC, USA) показывают более высокую степень точности и соответствия, чем модели полученные с помощью стереолитографии, уменьшая несоответствия, отмеченные при последующей хирургической имплантации и позволяя определить местоположение корневых каналов.

Считалось, что сломанная верхушка корня должна быть удалена, иначе невозможно очистить корневой канал. А это способствует сохранению инфекционного процесса. Изображение КЛКТ использовалось в качестве рентгенографического метода для диагностики, планирования лечения и последующих наблюдений, потому что оно показывает более точное расположение системы корневых каналов, чем периапикальная рентгенограмма. КЛКТ дает 3D цифровое изображение, позволяющее анализировать систему каналов, в т. ч. пораженную область кости, при значительно меньшем радиационном воздействии чем при КТ. Таким образом, КЛКТ используется в качестве дополнения к клиническому обследованию для оценки результатов лечения при последующем наблюдении. Для окончательного восстановительного лечения был изготовлен винир непрямым методом. В данном случае для изготовления винира применялись данные, полученные с помощью внутриротового сканера, и фрезерный блок, что позволило избежать работы с физической рабочей моделью. Реставрация была произведена в одно посещение. В конкретном случае, придерживались метода лечения, где только часть операций выполняется в присутствии пациента. Так, реставрация была разработана опытным зубным техником с помощью лабораторного CAD-CAM с большим количеством опций и инструментов, чем аналогичный CAD-CAM других клиник. Благодаря этому, была получена более детальная модель. Однако, такой метод, с отправкой STL файла зубному технику, увеличивает время лечения в сравнении с тем, когда все шаги выполняются в клинике в присутствии пациента.

По данным ряда исследований, эти реставрации, полученные с помощью цифрового оттиска, имеют лучшее краевое прилегание, чем реставрации, изготовленные традиционным методом. При использовании цифровых технологий клинические параметры реставраций, такие как точки соприкосновения, окклюзия и соответствие на клиническом уровне выше, чем у реставраций, выполненных традиционным методом.

В представленном клиническом случае не было необходимости вносить какие-либо корректировки в области межапроксимального контакта, коррекция восстановления была адекватной и соответствовала рекомендациям существующей в научной литературе.

Выводы

КЛКТ является наиболее эффективным методом диагностики, позволяющим узнать внутреннюю анатомию зуба с анатомическими пороками развития и выполнить рентгенологическое исследование. Компьютерное ПО для планирования имплантации является эффективным инструментом так же и для планирования лечения корневых каналов. Шины, изготовленные при помощи 3D цифровой печати, обеспечивают точный, консервативный и безопасный доступ к полости зубов, имеющих анатомические пороки развития. Рабочий процесс восстановления в присутствии пациента позволяет осуществить точные реставрации зуба в одно посещение.