Курсы WEB EXPO Книги Статьи Видео
Имплантация CAD-CAM Ортопедия

видео на ресурсеПолное восстановление зубного ряда при помощи имплантатов с использованием данных Т-сканирования

Автор: Robert B. Kerstein, Андрей Осипов

Временные характеристики относительного усилия прикуса и окклюзионного контакта в реальном времени, полученные методом Т-сканирования, могут использоваться при проектировании окклюзионного усилия при установке имплантатов, так как их долговременная сохранность прямо связана с прикусной функцией при установке. Однако неточный субъективный характер видимых меток красителями на реставрационных имплантатах может приводить к потере околоимплантатной ткани, разлому компонентов реставрационного имплантата и деостеоинтеграции. В то же время путем использования системы Т-скан 9 (Tekscan Inc. S. Boston, MA USA) стоматолог устраняет субъективность, возникающую при использовании прикусной копировальной бумаги, тем самым гарантируя оптимизацию дизайна прикуса вновь устанавливаемых реставрационных имплантатов в отношении профиля прилагаемого усилия.

Несмотря на то, что срок сохранности имплантатов 5 лет отмечается в 90–95% случаев показано, что возможны частые повреждения материала протеза в прикусе и поломка супраструктур. В одной из опубликованных работ с исследованием 76 реставрационных имплантатов в течение 3,5 года после интраоральной установки, 70% (n=56) установленных имплантов-протезов в течение продолжительного времени демонстрировали повреждения или поломки стоматологического материала. Указанный недостаточный срок службы материала связан как с дефицитом амортизирующего действия («эффект подушки») периодонтальной связки, отсутствующего в зубных имплантатах, так и с применением для регулирования прикуса исключительно окклюзионной копировальной бумаги. Методом T-Scan 9 графически показано, что из-за указанного недостатка поглощения ударных нагрузок окружающей имплантат костью резко возрастает потенциальное усилие, повреждающее материал на поверхности прикуса имплантата. Поэтому, когда отсутствует прогнозируемый контроль окклюзионного усилия при установке и регулировании протеза, области избыточного прикусного усилия часто не стачиваются в процессе регулирования прикуса. Это может вести к быстрому изнашиванию (поломке) окклюзионной поверхности стоматологического материала, что часто можно наблюдать в клинической практике. Осложнения, связанные с имплантатами, имеют диапазон от потери винта абатмента до децементирования коронки и скопления пищи в точках контакта, открывающихся при приложении к имплантату активного окклюзионного усилия. В то же время в документированных источниках показано, что существует значительное распространение случаев скалывания материала виниров и переломов на имплантатах7. Недостаток точного выбора усилия при окклюзионном контакте отмечается очень широко и является одной из причин частых поломок окклюзионных материалов и виниров. Исследования показывают, что когда стоматолог использует только прикусную копировальную бумагу как ориентир для выбора проблематичного окклюзионного усилия, неправильный выбор контактов происходит более чем в 86% случаев. Протезирование полного зубного ряда имплантатами не дает значительного движения, и поэтому шаблон окклюзионного контакта при протезировании имплантатами полного ряда должен демонстрировать центрированный по усилию дизайн, когда отмечается профиль динамической нагрузки с низким усилием. Этого возможно достигнуть при использовании T-Scan 9, за счет его способности контролировать по времени относительную силовую нагрузку различных частей имплантированного протеза, так как зубы последовательно входят в окклюзионный контакт. При использовании T-Scan 9 амплитуда последовательных показаний времени контакта и изменений усилия составляет приращения 0,003 секунды, начиная от точки первого контакта до полного максимального бугорково-фиссурного контакта зубов-антагонистов (интеркуспидация). Таким образом, T-Scan 9 обеспечивает динамическое отображение множественных изменений окклюзионного усилия на протяжении общего затраченного времени. Движения при смыкании T-Scan 9 иллюстрируют последовательность контактов при усилии, возникающем непосредственно со стороны пациента, при контакте его имплантированных зубов в процессе функционального движения нижней челюсти.

Данная информация может использоваться для создания и количественной оценки баланса имплантатов при окклюзии так, что усилия распределяются в пределах центра всех получающих нагрузку опорных имплантатов. Кроме этого, традиционный способ установления равновесия усилий при прикусе, использующий визуальную проверку по маркировке от копировальной бумаги, не обеспечивает количественной оценки и оставляет эту задачу невыполнимой. Области избыточного окклюзионного усилия часто остаются на месте во время процедуры регулирования прикуса при установке, так как субъективная маркировка при помощи копировальной бумаги неверно интерпретируется. Этим объясняется высокая частота поломок стоматологического материала, с чем ежедневно сталкивается зубопротезная практика. В настоящей статье показано, как поэтапно используется смыкающаяся конструкция T-Scan 9 в отношении исследования окклюзионных усилий и временных показателей для создания соответствующего баланса профиля смыкающих усилий на 2 противоположных полнодуговых временных имплантатах, которые проектируются цифровым способом. Целью данной исследуемой окклюзионной коррекции является оптимизация метода установки только с использованием копировальной прикусной бумаги, дающего недостаточную балансировку с окклюзионным дизайном (конструкцией), оставляемым на месте, путем субъективного процесса регулирования исключительно при помощи бумаги.

Спроектированные с использованием CAD/ CAM нижние и верхнечелюстные временные конструкции окклюзионно некорректны в пространственном отношении

Существует представление, поддерживаемое в Цифровом сообществе, что идеальный пространственный дизайн также обеспечивает качественное формирование окклюзионных контактов, так как все реставрационные конструкции могут быть спроектированы с идеальной окклюзии. Эта некорректная идея достаточно распространена, так что владельцы сканирующих и фрезерных (зуботехнических) технологий могут полагать, что прикус после фрезерования точен, в то время как фактически нет данных окклюзионных усилий, которые были бы полученны при пространственном дизайне зубных протезов. Хотя дуги хорошо выравниваются при сканировании, окклюзионные усилия при движении нижней челюсти, прилагаемые к окклюзионной поверхности, не сканируются при пространственном дизайне; возможно получить только данные по выравниванию зуба и всех поверхностных форм, но не усилия. Реставрируемые зубы пространственно примыкают один к другому, однако в отношении усилий недостаточно взаимодействуют пространственно, даже в случае, если виртуальная модель может двигаться в пространстве. Без установки датчика T-Scan 9 между зубами реальный профиль усилия сканируемых реставрационных конструкций не может быть точно представлен, несмотря на пространственное выравнивание сканируемых изображений. При установке протеза, изготовленного по технологии сканирования и фрезерования, любой специалист получит поломку реставрации. Программное обеспечение в дизайне технологии фрезерования требует введения параметра «нагрузка» при проектировании, и это указывает на то, что виртуальные усилия не совпадают с теми, которые наблюдаются при взаимодействии реставрационных конструкций в полости рта.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

На примере представленного ниже клинического случая видно, как пространственный дизайн невозможно отнести к точному окклюзионному дизайну. У 50-летней пациентки имелись верхние и нижние имплантаты, установленные после полного удаления зубного ряда. Первоначальный комплект фиксированных временных конструкций был спроектирован виртуально, затем в конечном итоге фрезерован (сформирован) и установлен интраорально на имплантаты (рис. 1a, 1b и 2).

Рис. 1a. Виртуальный дизайн положения зубов, которые должны быть установлены на 6 верхних и 6 нижних имплантатах

Рис. 1b. Пространственный дизайн, вид спереди (лицевой), показывает надлежащее прилегание всех зубов. Однако информация об усилиях при проектировании отсутствует

Рис. 2. Установленные протезы пространственно прилегают не так идеально, как были сконструированы

Рисунок 2 иллюстрирует, насколько могут различаться пространственный дизайн и сточенный (отшлифованный, фрезерованный). Следует отметить неровные средние линии и мезиальные пространства между зубами №13 и №44. Средние линии совпадают в виртуальном дизайне, и пространства между зубами №13 и №44 не видны на рисунке 1b. На рисунках и 3b показаны исходные верхние и нижние метки от прикусной копировальной бумаги, т.е. «только точки от копировальной бумаги», полученные при смыкании окклюзионных контактов. На рисунках можно видеть много меток (не характеризующих усилие) в районах верхних и нижних правых клыков – 1-х моляров противоположных дуг.

Рис. 3a. Маркировка от бумаги на верхней челюсти

Рис. 3b. Маркировка от бумаги на нижней челюсти

Ниже на рисунках 4–8 показаны универсальные номера зубов с данными T-Scan. Однако, номера зубов, использованные в тексте статьи и подписях к рисункам, это номера зубов FDI/ISO, так что международный клиницист лучше распознает, какие зубы и имплантаты в представленном случае имеют проблемы с прикусом. Читателю для понимания, какие зубы и имплантаты описаны, следует обратиться к тексту статьи и подписям к рисункам. На рисунке 4a можно видеть исходный (нескорректированный) вариант окклюзионного смыкания при Т-сканировании с множественными предупредительными метками для имплантатов.

Рис. 4a. Профиль приложения усилий методом T-Scan, показывает ошибочные окклюзионные усилия при множественных предупредительных метках на имплантатах. Общий баланс усилий отклоняется
вправо (61,7% вправо – 31,3% влево)

В этом, «установленном только при помощи бумажной маркировки» контактном шаблоне, все 6 верхних имплантатов находятся под перегрузкой с того времени, как стоматолог установил окклюзионные контакты. В этом случае возникают 4 окклюзионных контакта с высоким усилием на временных зубах №11, 13, 16, а умеренная окклюзионная нагрузка присутствует на зубе №26. Такие же области высокой нагрузки наблюдаются на рисунке 4b, на временных зубах №46, 44 и 37, при умеренном усилии на имплантатах №31, 41 и 46.

Рис. 4b. Данные T-Scan показывают высокое усилие на зубах №46, 44 и 37, при умеренном усилии на имплантатах №31, 41 и 46

После серии корректировок с поддержкой методики T-Scan, использование расположения бумажных меток и данных распределения давления (Рисунок 5a и b), а также пришлифовывание областей с высоким и умеренным усилием, протезы можно отрегулировать на низкое усилие и сбалансированный профиль окклюзии. Часто под действием высокого усилия краситель разрушается давлением, оставляя только легкие метки. Это видно в случае с нижним выступающим контактом зуба № 42 в дистальном и №36 щечно-дистальном положении. Также следует отметить, что №43 имеет большую метку красителем, но он не находится под таким усилием, как выступ №36 DB. Это показывает, как метки красителем могут привести к неправильным выводам в отношении истинного усилия при контакте поверхности зубов.

Рис. 5a. Совмещение бумажных меток для проблемных зон и данных T-Scan. Следует отметить, что интенсивные усилия видны на некоторых малых метках, а некоторые крупные метки совершенно не отражают интенсивного усилия. На данном рисунке правая часть данных T-Scan соответствует правой части имплантата

Рис. 5b. Совмещение нижних бумажных меток и проблемных усилий на картине, полученной при помощи метода T-Scan. Следует отметить, что правая сторона показателей T-Scan совмещена с правой
стороной имплантатов пациента. Не все самые темные метки отображают самые высокие степени усилий. Номера 42 и 36 указаны как высокое усилие на картине T-Scan, но в этих контактных точках почти отсутствуют видимые метки красителем

На рисунках 6a и 6b можно видеть измененный профиль усилия после коррекции по отношению к 1-му комплекту контактов с избыточной нагрузкой. Следует отметить, что здесь имеются новые предупреждающие знаки на имплантатах №46 и 31 на нижней дуге, а также на имплантате №21 на верхней дуге. Общий баланс усилий изменился до 51,1% слева и до 49,9% справа, и значок центра усилия (COF) расположен в середине протеза, указывая на заметное улучшение баланса справа налево. Эти новые данные по контактам с высоким усилием затем используются для ориентировки при следующей серии коррекции, когда зубы №15, 11, 21, 22 и 25 должны регулироваться для снижения усилия при контакте.

Рис. 6a. Данные метода T-Scan после первоначального регулирования, поведенного на верхнем протезе. Метка имплантата присутствует на №21, и баланс усилия был изменен до 51,1% слева до 49,9% справа. Всё еще имеются 5 контактов с высоким усилием, которые требуют дальнейшей работы с прикусом

Рис. 6b. Метки присутствуют на имплантатах №46 и 31, но значок центра усилия (COF) расположен в середине протеза, что указывает на значительное улучшение общего баланса усилия. Еще остаются
контакты с высоким усилием, требующие дальнейшей регулировки

Рис. 7a. Прогресс в распределении окклюзионного усилия, достигнутый через 3 дополнительных цикла регулировки. Следует отметить, что имеется только 1 имплантат с видимой меткой на №16

Рис. 7b. Через 3 дополнительные цикла регулировки профиль усилия нижней челюсти почти упорядочен полностью, кроме 1 силового контакта на имплантате №46

Требуемая коррекция на нижней дуге определяется данными 2-го исследования T-Scan и должна быть проведена на нижних зубах №35, 33, 31, 41 и 46. Данный процесс с использованием последовательных коррекций под контролем T-Scan для ориентирования при выборе и обработке ранее имеющихся и вновь возникающих контактов с усилием продолжается до завершения создания окклюзионного дизайна с низким усилием и надлежащим балансом. Этот процесс обычно требует регистрации серий перемещений T-Scan, с немедленным последующим регулированием. Новые показатели иллюстрируют, как завершенный комплекс мер по регулированию позволяет улучшить окклюзионный дизайн и профиль усилия, а также позволяют видеть, где необходимы дальнейшие улучшения прикуса. Рисунки 8a и 8b иллюстрируют практически завершенный финальный вариант распределения окклюзионной нагрузки после проведения серийной корректировки, соответствие прикусных бумажных точек с ориентировкой на T-Scan. Следует отметить, что по всем протезам имеется улучшенный баланс с полномасштабным профилем низкого усилия на каждом окклюзионном контакте. Однако также следует учитывать, как на обоих рисунках варьируют размеры и насыщенность цвета бумажных меток. Данные T-Scan показывают, что усилия явно единообразны, но бумажные метки различны, они более темные или более светлые и, таким образом, неспособны надежно отобразить окклюзионные усилия.

Рис. 8a. Регулировки после ориентирования на T-Scan показывают улучшение баланса на протяжении верхних протезов (55,3% слева – 44,7% справа) и полномас- штабный (повсеместный) низкий профиль усилия при отсутствии оставшихся контактов с высоким усилием

Рис. 8b. Результаты, полученные после регулировки под контролем T-Scan, показывают общее улучшение баланса нижних протезов (55,3% слева – 44,7% справа) и полномасштабный низкий профиль усилия при отсутствии оставшихся контактов с высоким усилием

РЕЗЮМЕ

Важным в данной работе является то, что стоматолог может убедиться в недостаточности использования прикусной копировальной бумаги, так как такая маркировка не отображает и не позволяет количественно оценить усилие и временную последовательность по интенсивности или размеру меток.8,9,10 Хотя отрегулированный полный протез на имплантатах, установленный с использованием только бумажных меток, может иметь идеальный внешний окклюзионный результат, такой случай часто может осложняться наличием множественных потенциальных усилий и проблем, связанных с временем их действия, которые клиницист не может определить только на основании внешних характеристик бумажных прикусных меток. Рисунки 3a и 3b с определенностью иллюстрируют этот общий недостаток метода маркировки копировальной бумагой, когда размер меток и интенсивность окраски нередко неправильно воспринимаются как наличие усилия. Это может привести стоматолога к неправильному выбору точек контакта для пришлифовывания, а в результате к окклюзионному дискомфорту у пациента, к часто наблюдаемым поломкам материала протеза после установки и/или потенциальной де-остеоинтеграции имплантата. Напротив, с использованием системы T-Scan при изготовлении полного зубного протеза для полости рта стоматолог может надежно изолировать любые области прикуса с избыточным усилием и определить степень окклюзионного дисбаланса усилия справа налево. После этого тот же стоматолог может улучшить баланс и временную синхронность путем значительной корректировки всех этих проблем, связанных с усилиями и временем, применяя для этого данные T-Scan для контроля и ориентировки коррекций прикуса, произведенных в при установке. Метод T-Scan может также быть использован для мониторинга долгосрочной окклюзионной стабильности протезов, с повторяющейся периодической повторной оценкой прикуса. При проверках прикуса корректировки под контролем T-Scan могут быть исключены избыточные и анормальные усилия, возникающие от циклического воздействия на протезы за годы их службы, тем самым повышая общий срок службы протезов и поддерживающих имплантатов.

ИСТОЧНИК: Журнал "Цифровая стоматология"