Планирование реставраций IV класса: часть 2

В первой части этой серии статей мы обсудили, что четкое понимание прямой реставрации IV класса является воротами ко всем знаниям о прямой фиксации в переднем отделе зубного ряда. Мы также обсудили клинический случай, где пациентка в возрасте около двадцати лет предъявляла жалобы на эстетику и имела диагноз «нарушенное пассивное прорезывание» (APE) и «разрушение коронковой части зуба» (TSL).

В этой статье мы обсудим идеальные этапы подготовки зуба перед бондингом.

Чтобы проиллюстрировать это, мы обсудим случай 21-летнего мужчины с утратой твердых тканей зубов, связанной с ночным бруксизмом. Жалобы он предъявлял в основном на эстетику в отношении боковых резцов и клыков (рис.1).

Рис.1 - Эстетические жалобы пациента касались боковых резцов и клыков.

Ввиду возраста пациента было принято решение лечить его исключительно консервативным подходом с прямой композитной реставрацией верхних и нижних передних секстантов наряду с восстановлением баланса окклюзии.

Рис. 2 - Зубы были изолированы с использованием системы коффердам и флосса.

Рис. 3 - Отсутствующие ткани зуба были восстановлены композитным материалом послойно с использованием подхода Natural Layering Approach (Dietschi).

Рис. 4 - Вид после полировки.

На рисунках ниже показана новая окклюзионная схема протрузии (рис. 5) от клыкового ведения до бокового смещения (рис. 6 и 7).

Рис.5 - Новая окклюзионная схема протрузии.

Рис. 6 - Новая окклюзионная схема по клыковому ведению.

Рис. 7 - Новая окклюзионная схема от клыкового ведения до бокового смещения.

Небольшие реставрации IV класса, как в случае, показанном выше, вызывают у практикующих врачей больше всего проблем с дебондингом. В этой статье мы рассмотрим протокол предсказуемой адгезии к структурам зуба (как эмали, так и дентину) перед наслоением реставрации IV класса. Этот протокол является общим для всех адгезивных систем и может использоваться для любой прямой реставрации в переднем отделе.

Абразивная обработка

Абразивная обработка, иногда называемая воздушной абразией, в стоматологии впервые была разработана в 1940-х годах доктором Робертом Блэком. Она была дополнительно усовершенствована и объединена с адгезивной технологией доктором Дж. Тимом Рейни в Соединенных Штатах. Доктора Рейни можно считать отцом современной микростоматологии.

Абразивная обработка определяется как «процесс удаления субстрата зуба с использованием кинетической энергии частиц, попавших в высокоскоростной поток газа +/- жидкости». Газ обычно представляет собой сжатый воздух, подающийся из резервуара, и иногда он дополняется водой или водно-спиртовой смесью.

Я предпочитаю добавлять смесь спирта и воды, также называемую гидроабразией, поскольку для абразивной обработки требуется меньше частиц. Важно отметить, что этот процесс меньше загрязняет окружающий воздух пылью.

Меньшее количество пыли более благоприятно для здоровья врача и менее вредно для окружающего оборудования, такого как наконечники, микроскопы и фотооборудование. Примеры доступных устройств гидроабразии включают Velopex Aquacare и PrepStart H2O.

Частицами, используемыми в реставрационной стоматологии, являются оксид алюминия, глицин и SYLC. Оксид алюминия наиболее часто используется, так как это острые, неравномерные частицы с требуемой твердостью и по низкой цене.

Напомним:

Кинетическая энергия = 1/2 MV²

M - масса, V - скорость.

Из этого следует, что повышение эффективности обработки достигается за счет:

1. Большой массы частиц
2. Повышенной скорости частиц в результате подачи воздуха под высоким давлением, более узкого отверстия в наконечнике, подающем воздух, или расположения наконечника ближе к структуре зуба.

Я использую 27-микронную окись алюминия при давлении около 2-3 бар. При использовании аппарата насадку держат близко к зубу, но наконечник постоянно находится в движении – пребывание на одном участке увеличивает степень обработки. Используемое движение представляет собой движение крест-накрест, по принципу шахматной доски.

Абразивная обработка улучшает прочность сцепления и долговечность реставрации в результате:

1. Удаления биопленки, такой как зубной налет, зубной камень и окрашивание.
2. Удаления старого бонда.
3. Удаления апризматического слоя эмали.

Что такое апризматический слой?

Все поверхностные слои эмали состоят из аморфной, сильно фторированной, реминерализованной эмали толщиной около 10-30 микрон – это апризматический слой.

Когда мы едим сахар, наша биопленка полости рта создает кислоты. Эти кислоты воздействуют на поверхность зуба - так называемая «кариозная проблема» - что приводит к потере гидроксиапатита с поверхности нашей эмали (деминерализации). К счастью, у большинства из нас есть фтор в рационе или в зубных пастах, ополаскивателях и зубных нитях. Фтор деминерализует эмаль, создавая апризматический слой. В апризматическом слое отсутствует призматическая структура, и поэтому он более устойчив к кислотному воздействию.

Как стоматологи-реставраторы, мы стремимся протравливать зубы 35-37-процентной фосфорной кислотой, чтобы создать условия для бондинга, но апризматический слой делает этот этап менее эффективным. Кроме того, апризматический слой слабо прилегает к основному слою эмали. Это означает, что при адгезии с апризматической эмалью мы можем добиться слабого сцепления.

Однако, когда мы начинаем полировать реставрацию, выделяется тепло из-за трения между полировочной резинкой/диском и поверхностью зуба/реставрации. Каждый из компонентов реставрации зуба, включая эмаль, дентин, связующий агент и композитный материал, имеет разный коэффициент теплового расширения (КТР). Это означает, что они расширяются и сжимаются с разной скоростью при нагревании.

В результате несоответствия КТР самое слабое звено в системе часто выходит из строя в процессе полировки. Обычно это связь между апризматической эмалью и подлежащей эмалью. На клиническом уровне именно поэтому в процессе полировки может появиться белая полоса, которой не было до полировки. Абразивная обработка снижает риск возникновения данной проблемы.

Острые углы поверхности сформированных полостей создают концентраторы напряжения. Концентратор напряжения представляет собой область высокой концентрации напряжения, которая может привести к разрушению адгезивных связей. Абразивная подготовка создает закругленные углы поверхности сформированной полости.

Рисунок 8: «Раздувание» частиц по мере того, как они находятся в отверстии наконечника инструмента.

Скругление краев вызвано «раздуванием» частиц из кончика инструмента (рис. 8). Однако сошлифовывание, обеспечиваемое периферической частью потока, менее эффективно из-за меньшей скорости и концентрации частиц оксида алюминия. Это приводит к закруглению всех внутренних углов линии.

Этот эффект сводится к минимуму, когда наконечник расположен на расстоянии менее 1,0 мм от зуба, где веерообразность незначительна. Таким образом, для любого препарирования, требующего закругления края полой поверхности, кончик инструмента должен располагаться на расстоянии 2,0 мм от поверхности зуба. Если требуется стыковое соединение, следует использовать расстояние 0,5 мм.

Существует множество исследований как in vitro, так и in vivo, которые демонстрируют увеличение силы сцепления с эмалью после абразивной обработки. Однако влияние на сцепление с дентином является спорным. Абразивная обработка уменьшает толщину смазанного слоя по сравнению с дентином, подготовленным фрезой. Поскольку самопротравливающие адгезивные системы содержат более слабые кислоты и менее способны проникать в смазанный слой, их характеристики могут быть улучшены. Этот эффект не наблюдается при использовании тотального травления.

Напротив, абразивная обработка может привести к расщеплению коллагеновых волокон на поверхности дентина, снижая качество гибридного слоя. Как ни странно, я использовал частицы меньшей массы при низком давлении в течение 15 лет без каких-либо заметных побочных эффектов.

Рисунок 9: Матрицы Тоффльмайра.

Целесообразно защищать соседние зубы при выполнении абразивной обработки и адгезивной подотовки, чтобы избежать ятрогенных повреждений и соединения зубов друг с другом. Я предпочитаю использовать полоски Тоффльмайра (рис.9) Обратите внимание на матовую поверхность эмали после гидроабразии.

Препарирование зубов борами

После абразивной подготовки зуб препарируют на вестибулярной и апроксимальной поверхностях.

Рис.10 - Алмазный пламевидный бор (863) используется для создания скоса длиной 2,0 мм, идущего от эмалево-дентинного соединения вверх к режущему краю эмали.

Рис. 11 - Нижняя и верхняя границы скоса.

Ключевые преимущества скоса:

1. Скос обеспечивает большую площадь поверхности для адгезии, улучшая адгезию.
2. С эстетической точки зрения, при наслоении поверх скоса появляется больше возможностей для создания невидимого края по сравнению со стыковым соединением.

Крупный/средний алмазный бор имеет преимущество в эффективности при создании скоса. Однако крупные частицы на боре, как правило, вызывают микротрещины эмали на поверхности полостей.

Помните, что композитная смола сжимается по мере полимеризации (полимеризационная усадка) и создает напряжение. Эти нагрузки могут вызвать разрушение самого слабого звена – часто между сломанными эмалевыми призмами и основной частью эмали. Следовательно, сломанные эмалевые призмы отрываются вместе с композитом. Это называется «концепцией отслоения эмали» и является причиной появления белых линий по краю реставрации.

Стоматологи-реставраторы могут избежать этой проблемы, обрабатывая скос на чрезвычайно низкой скорости (3000 об/мин) и распыляя воду с помощью твердосплавного финишного бора — это уменьшит количество сломанных призм. Врачам следует избегать полировки силиконовой головкой, поскольку могут остаться частицы силикона, что приводит к снижению силы сцепления.

Апроксимальная поверхность

Медиальная и дистальная апроксимальные поверхности обработаны металлической штрипсой. Они доступны от Brassler, GC и Cosmedent, среди прочих. Они удаляют пигментацию, старую композитную смолу, биопленку и апризматический слой. Этот шаг будет означать, что реставрация с меньшей вероятностью окрасится в межзубных промежутках в долгосрочной перспективе. Переход от режущего края к апроксимальному закругляется диском среднего размера (например, Soflex, 3M), чтобы устранить острые углы линии и уменьшить нагрузку.

Небная поверхность

Рисунок 12: Правильно обработанные MID и MI поверхности.

Небный край обрабатывается простым стыковым соединением. Клинически правильно обработанные MID и MI показаны на рис. 12. Узнайте о фиксации и наслоении реставраций класса IV в следующей и последней статье этой серии.

Источник: Spear Education

Перевод с английского языка Юлии Севрук для портала BELODENT.ORG