Курсы WEB EXPO Книги Статьи Видео
Хирургия Ортодонтия

видео на ресурсеОртодонтическое лечение анкилозированного верхнего резца методом дистракционного остеогенеза в сочетании с простой ортодонтической биомеханикой

Автор: Daniel Gheur Tocolini, Priscila de Oliveira Silva, Iduilton Grabowski Jr., Julia Carelli, Nathaly Dias Morais, Gisele Maria Correr, Francielle Topolski, Alexandre Moro

Анкилозированные зубы могут значительно влиять на эстетику и функцию зубных рядов, особенно если они располагаются во фронтальном участке верхней челюсти. Лечение анкилозированных зубов – довольно сложная задача. В данной статье описан клинический случай лечения анкилозированного зуба с использованием дистракционного остеогенеза в сочетании с упрощенной ортодонтической биомеханикой на примере 17-летней пациентки с зубочелюстной аномалией II класса по Энглю,  сильной скученностью зубов верхней челюсти, умеренной скученностью зубов нижней челюсти, открытым прикусом в переднем участке, смещением вправо средней линии верхнего зубного ряда и инфраокклюзией зуба 1.1 за счет анкилозирования. Лечение включало использование анкилозированного зуба в качестве опоры для дистализации верхнего правого сегмента с целью коррекции II класса по Энглю и создания необходимого пространства для хирургического вмешательства. Через неделю после остеотомии было начато вытяжение зуба и костного фрагмента с использованием межчелюстных эластиков. Анкилозированный зуб был перемещен в нужное положение. Наблюдалось формирование костной ткани и адаптация мягких тканей. Таким образом было достигнуто эстетическое и функциональное улучшение. Дистракционный остеогенез в сочетании с упрощенной ортодонтической биомеханикой – альтернативный вариант лечения анкилозированных зубов, позволяющий обойтись без использования винтов. Таким образом, лечение становится более простым и доступным.

 

  1. Введение

Анкилоз зуба – это сращение цемента корня с альвеолярной костью. Он может быть вызван генетической предрасположенностью, местной дистрофией тканей, травмой или реплантацией выбитых зубов. На рентгенограмме анкилоз визуализируется как прерывание периодонтальной связки. Клинически его можно диагностировать по характерному «металлическому» звуку при перкуссии, отсутствию подвижности зубов, инфраокклюзии и неподверженности перемещению под воздействием ортодонтических сил. Из-за невозможности перемещения при нормальном вертикальном зубоальвеолярном росте анкилозированные зубы и их десневой край остаются в инфрапозиции по отношению к соседним зубам, что является существенной эстетической проблемой, особенно если речь идет о фронтальном участке. Таким образом, лечение анкилозированных зубов представляет собой сложную задачу. К возможным вариантам лечения можно отнести хирургический вывих или удаление зуба с последующим протезированием. Другой альтернативой является остеогенная дистракция. Остеогенная дистракция – метод тканевой инженерии, при котором постепенное разведение краев иссеченной кости приводит к формированию новой костной ткани. Эта техника используется для коррекции деформаций скелета и включает контролируемое постепенное смещение перелома, созданного хирургическим путем. В результате сегмент зрелой кости смещается и в участке остеотомии формируется новая костная ткань.

После остеотомии и установки дистракционного аппарата участок костной ткани стабилизируется в течение латентной стадии, что способствует началу заживления кости в промежутке между краями перелома и формированию мягкой костной мозоли. По окончании латентной стадии постепенно начинается процесс дистракции путем разведения краев кости. Именно во время этой фазы формируется новая костная ткань за счет остеогенеза в области разделенных фрагментов. Когда сформировано достаточно костной ткани, фаза дистракции прерывается, и костный фрагмент стабилизируется с целью обеспечить консолидацию. На этом этапе костная ткань созревает и ремоделируется. Поскольку процесс протекает постепенно, дистракционный остеогенез делает возможной аугментацию и регенерацию мягких тканей в области перемещаемого костного фрагмента.

В данной статье описан клинический случай перемещения анкилозированного центрального резца в желаемое положение с помощью дистракционного остеогенеза в сочетании с упрощенной ортодонтической биомеханикой.

 

  1. Клинический случай

В клинику обратилась 17-летняя девушка кавказской национальности с желанием улучшить эстетику улыбки путем ортодонтического лечения. У нее была диагностирована зубочелюстная аномалия II класса по Энглю с сильной скученностью зубов верхней челюсти, умеренной скученностью зубов нижней челюсти, открытым прикусом в переднем участке, смещением вправо средней линии верхнего зубного ряда и инфраокклюзией зуба 1.1. (Рисунок 1).

Рисунок 1

Согласно данным ортопантомограммы формирование всех зубов, за исключением третьих моляров, на момент обращения пациентки было завершено. У пациентки асимметричное лицо, выпуклый профиль и отсутствует губной желобок (Рисунок 2).

Рисунок 2. Панорамная рентгенограмма, рентгенограмма черепа в боковой проекции и цефалометрические параметры

В соответствии с цефалометрическими значениями, приведенными в таблице 1, характер роста соответствует вертикальному со скелетной формой дистальной окклюзии. Из-за значительного влияния прикуса на эстетику лица пациентка попросила не использовать в работе внеротовые фотографии.

Пациентка и ее родители были опрошены на предмет травм в анамнезе. Они сообщили о перенесенном в детстве падении, которое могло стать причиной анкилозирования зуба 1.1. Первоначально цель лечения заключались в выравнивании зубных дуг и коррекции II класса с помощью эластиков. Была запланирована пришлифовка нижних премоляров для создания необходимого пространства. Однако в процессе лечения было замечено, что правый центральный резец верхней челюсти не перемещается; в результате сформировался односторонний открытый прикус. Таким образом, стала очевидной проблема анкилозирования зуба 1.1. Была предпринята безуспешная попытка вытяжения анкилозированного зуба с использованием 018 сегментарной проволоки и средних эластиков 5/16 с силовым воздействием 50 г с каждой стороны, 16 часов в сутки (Рисунок 3). План лечения был скорректирован.

Рисунок 3. Внутриротовые фотографии фронтального участка зубных рядов после того, как была сделана попытка перемещения зуба 1.1  с использованием сегментарной проволоки.

Возможные способы лечения включали удаление анкилозированного зуба и закрытие пространства с помощью ортодонтических методов; удаление анкилозированного зуба, аугментация кости и установка имплантата; выполнение остеотомии с дистракционным остеогенезом. В данном клиническом случае авторы выбрали последний вариант.

План лечения включал удаление четырех первых премоляров верхней и нижней челюсти с целью коррекции аномалии II класса по Энглю и, что немаловажно, для создания пространства мезиальнее и дистальнее анкилозированного зуба перед выполнением остеотомии.

Таблица 1. Цефалометрические параметры

Параметр

Начальное значение

После лечения

Верхнечелюстной компонент

SNA (°)

85.5

83.8

Нижнечелюстной компонент

SNB (°)

79.6    

80.4

Саггитальное соотношение верхней и нижней челюстей

ANB (°)

6.4      

3.3

Вертикальное соотношение

FMA (FH-MP) (°)    

31.6

29.8

 

SN-GoMe (°)

40

36.5

y-ось (NSGn) (°)

69.7

67.6

Зубоальвеолярный компонент

Mx1.NA (°)

23.7

19.3

Mx1-NA (mm)

3.6

4.1

Md1.NB (°)

30.8

29.9

Md1-NB (mm)

8.2

5.5

IMPA (L1-MP) (mm)

91.7

92.8


Анкилозированный зуб использовался в качестве опоры для дистализации с помощью консоли, изготовленной из титан-молибденовой проволоки (Рисунок 4).

Рисунок 4. Титан-молибденовая консоль для коррекции II класса; реактивация через 2 месяца и добавление открытой спиральной никель-титановой пружины.

После того, как соотношение моляров по II классу было скорректировано и удалось создать достаточно пространства, в верхнюю дугу была помещена сегментированная проволока из нержавеющей стали 019 × 025. (Рисунок 5). Для более точного планирования предстоящей операции была выполнена имитация перемещения зубов на гипсовой модели.

Затем пациентка была направлена на операцию.

Рисунок 5. Внутриротовые фотографии и дентальная рентгенограмма перед операцией.

Дистальнее верхних клыков были выполнены два вертикальных вестибулярных послабляющих разреза; выше, на слизистой альвеолярного отростка - горизонтальный разрез. После откидывания лоскута выполнили отслоение вестибулярной надкостницы. Слизистая оболочка и надкостница с небной стороны остались нетронутыми с целью сохранить кровоснабжение.

Мезиально, дистально и апикально по отношению к корню зуба 11 была выполнена остеотомия с использованием сверла и долота. Долото использовалось для высвобождения костного фрагмента, который оставался соединенным только с небной надкостницей.  Поле этого выполнили репозицию вестибулярной надкостницы и лоскута и наложили швы.

Спустя 7 дней латентной фазы был инициирован остеогенез с использованием межчелюстных эластиков с приложением силы 320 г (Рисунок 6). Пациентка вернулась через 15 дней после начала остеогенеза (Рисунок 7).

Рисунок 6. Внутриротовые фотографии спустя 1 неделю после остеотомии; инициация остеогенеза с использованием межчелюстных эластиков

Рисунок 7. Внутриротовые фотографии спустя 15 дней после начала дистракционного остеогенеза.

По достижении оптимального положения зуба 1.1 была начата 6-месячная стабилизация с помощью стальной дуги 019″ × 025″ с изгибами. Принимая во внимание менее инвазивную технику и с учетом сложности клинического случая анкилоза во фронтальном отделе верхней челюсти можно отметить, что использованные методы оказались успешными как с функциональной, так и с эстетической точки зрения.

Рисунок 8 демонстрирует внутриротовые фотографии и рентгенограмму после окончания лечения. На рисунке 9 показаны внутри- и внеротовые фотографии спустя 3 года 4 месяца после окончания лечения, а на рисунке 10 – соответствующие рентгенологические и цефалометрические данные. В таблице 1 указаны начальные и конечные значения цефалометрических параметров.

Рисунок 8. Внутриротовые фотографии после лечения и дентальная рентгенограмма.

Рисунок 9. Вне- и внутриротовые фотографии спустя 3 года 4 месяца после окончания лечения

Рисунок 10. Результаты обследования спустя 3 года 4 месяца после окончания лечения: снимок черепа в боковой проекции, цефалометрические параметры, дентальная и панорамная рентгенограммы.

  1. Обсуждение

Необходимо учитывать вероятное анкилозирование зубов, находящихся в инфрапозиции, при диагностике патологий прикуса. Однако клинически и рентгенологически определить анкилоз довольно сложно; зачастую он проявляет себя уже после начала лечения отсутствием перемещения под воздействием ортодонтических сил. В таких случаях необходимо вносить коррективы в план лечения.

Лечение анкилоза зубов, особенно расположенных во фронтальном участке верхней челюсти, - довольно сложная задача. Одним из вариантов является хирургический вывих зуба с целью разрыва сращения между цементом и костью, однако репаративные процессы после такого вывиха зачастую вызывают рецидив анкилозирования зуба.

Другой альтернативой лечения является удаление зуба с последующим замещением дефекта зубного ряда имплантацией или протезированием. При выборе этого метода часто можно столкнуться с проблемой дефицита костной ткани из-за нарушения вертикального альвеолярного роста, вызванного анкилозом. Более того, само по себе удаление такого зуба может привести к потере костной ткани, так как за счет сращения цемента корня с костью удаление зуба часто бывает возможным только при условии удаления соответствующего фрагмента кости. Такой вертикальный дефект альвеолярной кости может поставить под угрозу эстетический результат последующего протезирования или вовсе сделать установку имплантата невыполнимой. Может потребоваться аугментация костной ткани, что еще больше усложняет план лечения. Альтернативой является закрытие дефекта с помощью ортодонтических аппаратов, однако вертикальный дефект кости может нарушить подвижность зубов и ухудшить эстетику конечного результата.

Другие подходы включают кортикотомию, остеотомию и дистракционный остеогенез. Дистракционный остеогенез - наиболее эффективный метод позиционирования зубов с анкилозом. Он позволяет переместить анкилозированный зуб в правильное положение в дуге вместе с прилежащими тканями; альвеолярный отросток удлиняется, компенсируется недостаток вертикального роста. Как режущий край, так и десневой контур клинической коронки приобретают нужную высоту в дуге относительно соседних зубов.  Однако, несмотря на преимущества, методика дистракционного остеогенеза имеет некоторые недостатки. Дистракторы, используемые для перемещения костных сегментов, громоздкие, дорогостоящие и их трудно разместить в области зубов. Кроме того, необходима вторая операция по удалению дистракторов.

С учетом этих моментов авторы сделали выбор в пользу дистракционного остеогенеза в сочетании с простой ортодонтической биомеханикой с использованием межчелюстных эластиков. Такое сочетание методик также описано в литературе (Dolanmaz и др.) После остеотомии авторы выполнили дистракционный остеогенез с фиксированной дугой аппарата. Isaacson и др. в аналогичном клиническом случае пытались репозиционировать костный фрагмент и анкилозированный зуб во время операции, однако из-за сопротивления мягких тканей это сделать не удалось. Затем они также использовали ортодонтическую дугу с начальным изгибом в 1 мм, чтобы скорректировать положение зубов.

Kofod и др. утверждают, что данный тип биомеханики нельзя прямо охарактеризовать как дистракционный остеогенез, потому как смещение костного фрагмента не было постепенным: дистракция описана Илизаровым как перемещение на 1 мм в сутки. Однако при упрощенной биомеханике невозможно контролировать суточный объем перемещения кости. Но в описанном клиническом случае, как и в клинических случаях других авторов, использование упрощенной биомеханики было успешным для репозиции кости и зубов. Dolanmaz и др. подчеркивают, что успех методики может быть обусловлен небольшим расстоянием перемещения зуба; для более серьезных перемещений этот тип биомеханики следует рассматривать с осторожностью. Еще один аспект, который необходимо учитывать, заключается в том, что дистракционный остеогенез с использованием винтов допускает только однонаправленные движения. Использование дуги или межчелюстных эластиков для дистракции костного фрагмента позволяет перемещать зуб и костную ткань в трех плоскостях, что приводит к более эстетичному результату. Kinzinger и др. описали клинический случай анкилоза верхнего центрального резца, для лечения которого применялся дистракционный остеогенез с использованием винтов. Зуб был перемещен к окклюзионной плоскости, но с сильным небным наклоном. Таким образом, авторы решили приложить силу к зубу и костному фрагменту с помощью стандартного ортодонтического аппарата до окончания фазы консолидации, используя концепцию «плавающей кости». Особое внимание при работе с межчелюстными эластиками следует уделять расположенности пациента к сотрудничеству, что не так критично при использовании винтов или ортодонтической дуги.

Ключевым моментом, гарантирующим поддержание кровоснабжения и успех процедуры, является создание пространства таким образом, чтобы можно было получить костный фрагмент подходящего размера. Для этого в описанном клиническом случае было решено удалить четыре первых премоляра верхней и нижней челюстей. Кроме того, использовалась дистализация с помощью консоли, изготовленной из 019″ × 025″ титан-молибденовой проволоки. Анкилозированный зуб использовался в качестве опоры для дистализации, что было ранее описано авторами Isaacson и др. и Kofod и др. Еще один важный момент - остеотомии должны быть параллельны или дивергировать в направлении движения зуба и фрагмента кости.

Растущих пациентов следует предупреждать о возможности рецидива, поскольку дистракционный остеогенез корректирует положение зубов, но не лечит анкилоз. Таким образом, отсутствие вертикального роста альвеолярной кости сохранится. В таких случаях следует рассмотреть возможность отсрочки лечения до прекращения роста челюсти. Если рост уже завершен, как в представленном клиническом случае, вероятность рецидива минимальна. В описанном случае у пациентки не наблюдалось признаков потери жизнеспособности пульпы анкилозированного зуба. Однако ее следует рассматривать как возможное осложнение использованного метода лечения.

  1. Заключение

В результате лечения удалось переместить анкилозированный зуб вместе с прилежащими тканями в правильное положение, что обеспечило лучшую функциональность и эстетику улыбки. В представленном клиническом случае дистракционный остеогенез в сочетании с упрощенной ортодонтической биомеханикой был альтернативой использованию дистракционных винтов; это сделало лечение более простым и доступным.

 

Источник: Hindawi

Перевод с английского языка Ушаковой В.О., Станкевич Е.В. для портала BELODENT.ORG