Курсы WEB EXPO Книги Статьи Видео
Периодонтология

видео на ресурсеЛечение локализованного агрессивного пародонтита

Автор: Ahmad Soolari

В данной статье описан случай агрессивного локализованного пародонтита, при котором пациент отказался от удаления зубов и последующей имплантации в пользу регенеративной периодонтальной терапии с сохранением зуба.

Разбор клинического случая

Пациентка, 17 лет, потеря кости в области зуба 24. При клиническом обследовании и оценке тканей периодонта (т.е. оценка подвижности зубов, глубины периодонтальных карманов, кровоточивости при зондировании, гигиены, клинической потери десневого прикрепления) выявлена горизонтальная и вертикальная резорбция, кровоточивость при зондировании периодонтальных карманов, подвижность зубов II степени, расширение пространства периодонтальной связки, окклюзионная травма, формирование тремы (рис.1-4).

Рис.1 Исходная ситуация. Виден локализованный отёк и отсутствие пигментации в области зубов 23 и 24. Трема между зубами 23 и 24

Рис.2 Рентгенограммы до лечения. Ретинированные постоянные зубы нижней челюсти справа, определяется значительная локализованная потеря кости у зубов 23 и 24

Рис.3 Фронтальные зубы нижней челюсти до лечения: видно отсутствие контактного пункта зубов 23 и 24, скол режущего края зуба 24, отёк и отсутствие пигментации десны

Рис.4 Внутриротовая рентгенограмма, зуб 24.  Горизонтальная и вертикальная резорбция, отсутствие контактного пункта с зубом 23

 

Также, наблюдалась менее обширная резорбция кости, ассоциированная с зубом 23. На рентгенограмме зуба 24 вертикальная и горизонтальная резорбция кости, достигающая апикальной трети корня. Определяется внутрикостный дефект с неровными контурами, который клинически может быть измерен от эмалево-цементной границы или вершины альвеолярной кости до дна кармана. На рентгенограмме ангулярная резорбция (около 45°), ассоциированная с дистальной поверхностью корня зуба 24.  Был диагностирован локализованный агрессивный пародонтит: значительная потеря кости наблюдалась только между зубами 23 и 24. Стоматологический анамнез пациентки без особенностей, но была обнаружена ретенция постоянных премоляров нижней челюсти справа. Позже пациентка направлена на консультацию к ортодонту.

Цель регенеративной периодонтальной терапии – улучшение прогноза зуба при помощи регенерации его поддерживающих структур. Прогноз зуба 24 неблагоприятный, в настоящее время в таких клинических ситуациях самое распространённое решение – удаление зуба с последующей имплантацией. Пациентка не могла позволить себе имплантаты и хотела сохранить зубы на максимально возможный срок. Качественное лечение зубов по долговечности сходно с имплантацией, а возможность биологических осложнений при имплантации и протезировании не исключена. Для успешной имплантации, закрытия тремы между зубами 23 и 24 необходимо большее количество кости и мягких тканей. Таким образом, имплантация представилась невозможной. Было принято решение о хирургической регенеративной периодонтальной терапии.

Лечение

Перед хирургическим лечением был проведён скейлинг, сглаживание корня и коррекция окклюзии. При повторной оценке тканей периодонта через 6 недель улучшились клинические показатели: уменьшилась глубина зондирования, кровоточивость при зондировании и уровень потери десневого прикрепления. Глубина кармана составила 6 мм, кровоточивость при зондировании сохранялась. Была запланирована регенеративная терапия периодонта как альтернатива имплантации с последующим протезированием. Пациентку предупредили, что скейлинг и сглаживание корня – это только начальный этап лечения, за которым последует хирургическое вмешательство.

До начала процедуры проведена премедикация: метронидазол 250 мг, амоксициллин 500 мг 3 раза в день в течение 2 недель. После анестезии скальпелем №12 проведён разрез от дистальной поверхности зуба 21 до мезиальной зуба 25. Для создания лучшего доступа к костному дефекту ассоциированного с зубами 23 и 24 отслоен слизисто-надкостничный лоскут до мукогингивального соединения. При формировании доступа обнаружена грануляционная ткань, заполняющая дефект. После её удаления стало возможным оценить размер дефекта кости: 5 мм × 8 мм. Окончательный доступ к дефекту сформировался в результате резорбции щёчной и язычной стенок кармана (рис.5).

Рис.5 Значительный дефект кости 5 мм × 8 мм, сопровождающийся формированием тремы, двухстеночного внутрикостного кармана, сформировавшегося в результате резорбции щёчной и язычной стенок дефекта

Снова проведён скейлинг и сглаживание корня для удаления оставшегося налёта и камня. Удаление некротизированной кости до здоровых тканей. После этого костный дефект заполнен частицами высушенного костного аллотрасплантата (рис.6) и покрыт изолирующейся мембраной, размер которой скорректирован для интерпроксимальной области (рис.7).

Рис.6 Костный дефект заполнен частицами высушенного костного аллотрасплантата

Рис.7 Изолирующая резорбируемая мембрана до наложения швов

 

Лоскут репонирован таким образом, чтобы мембрана была закрыта, фиксирован простым узловым швом 4-0. После проведения периодонтальной хирургии пациентке рекомендовали явиться на осмотр через 3 месяца для оценки результата лечения: уровня десневого прикрепления, глубины кармана,  кровоточивости при зондировании. Визиты пациентки оказались нерегулярными, но это не повлияло негативно на регенерацию тканей. Пациентка была проинформирована, что без регулярной поддерживающей терапии результат как хирургического, так и нехирургического лечений будет недолговечным.

Через 3 года проведена рентгенография, ситуация с зубом 23 значительно улучшилась, пространство периодонтальной связки зуба 24 не изменено, трема отсутствует, подвижность не определяется (рис.8).

Рис.8 Рентгенография зуба 24 через 3 года после лечения: улучшение структуры кости и её регенерация на месте горизонтальной и вертикальной резорбции, уменьшение тремы между зубами

 

В данном клиническом случае при помощи регенеративной периодонтальной терапии удалось достигнуть значительного (8мм) увеличения уровня костной ткани за 3 года. Фото нижнего зубного ряда через 3 года после операции (рис.9): нормализация цвета, плотности, текстуры десны, закрытие тремы.

Рис.9 Фото нижнего зубного ряда через 3 года после операции: нормализация цвета, плотности, текстуры десны, закрытие тремы между зубами 23 и 24 (сравнить с рис. 3)

 

Подвижность отсутствует, глубина кармана 3 мм, кровоточивость при зондировании отсутствует, контактный пункт восстановлен.

Обсуждения

Современная реконструктивная хирургия может обеспечить хороший прогноз в долгосрочной перспективе. За 10 лет использования имплантата биологические и технические осложнения возникают в 50% случаев. Технические факторы (неправильное размещение имплантатов, ангуляция, некачественное протезирование, слишком ранняя нагрузка и др.) и биологические (плохая гигиена полости рта, заболевания периодонта, общая патология, курение, специфическая микрофлора, вызывающая периимлантиты) влияют на успех имплантации. Около 25-30% взрослых имеют бруксизм, что может привести к неудаче имплантации, если последующее протезирование не учитывало наличие данной патологии. Некачественный дизайн имплантата и ортопедической конструкции затрудняет проведение гигиены, что приводит к патологическим процессам в прилежащих тканях и периимплантитам. Неудовлетворительная гигиена и заболевания периодонта приводят к потере прикрепления в области латеральных резцов и могут принести ещё больше вреда в области имплантата, замещающего этот дефект. Врач-периодонтолог для достижения эффективного результата должен соблюдать баланс между имплантацией и регенеративной периодонтальной терапией при условии оценки клинической ситуации у каждого пациента и принятии решения о рациональности возможных процедур. Райан Рейнольдс с коллегами утверждает, что успешный исход более вероятен при раннем вмешательстве во внутрикостный дефект при помощи регенеративной терапии. Для формирования цемента и кости используются регенеративные материалы: высушенный костный аллотрансплантат, барьерные мембраны, факторы роста. При составлении плана лечения периодонтолог должен учитывать риск прогрессирования заболевания с последующей потерей зубов и на основании этого принимать решение о методе лечения (имплантация или регенеративная периодонтальная терапия).

Долговечность имплантатов и качественного лечения зубов должно быть учтено при составлении плана лечения. Во внимание следует принимать следующие факторы. Во-первых, ткани вокруг имплантата могут оказаться более восприимчивыми к микроорганизмам зубного налёта, чем ткани, окружающие зуб. Согласно исследованиям для возникновения периодонтальной патологии налёт располагался на естественных зубах и около имплантатов. После клинического и гистологического исследования выяснили, что повреждения тканей были более значительными около имплантата, чем в тканях, окружающих зуб. Степень поражения твёрдых и мягких тканей была больше около имплантата, и даже затрагивала костный мозг. Во-вторых, риск развития периимплантита больше у пациентов, подверженных периодонтиту, и лечение не поддаётся прогнозу. В-третьих, стоимость имплантации может значительно превышать стоимость лечения зуба.  В-четвёртых, в 50% случаях имплантации в течение 10 лет развиваются осложнения, вызванные биологическими или техническими причинами. Зуб с успешно проведённой периодонтальной терапией может прослужить дольше имплантата. В общем имплантация успешна, но есть случаи неудач, обусловленных многими причинами: аллергией на метал, неудовлетворительной гигиеной, диетой, курением, системной патологией, недостаточным уровнем кости, микробной колонизацией. Также это зависит от опыта практикующего врача. Для принятия решения об удалении зуба и установке имплантата Pjetursson и Heimisdottir предложили классификацию зубов: иррациональные для лечения, сомнительные и безопасные. Тем не менее, стоматологи должны сохранять зуб во всех возможных ситуациях.

В данной клинической ситуации удалось при помощи регенеративной периодонтальной терапии сохранить зуб с неблагоприятным прогнозом. Не каждый такой зуб может быть сохранён, но в некоторых случаях регенеративная периодонтальная терапия позволяет сохранить зуб, избежать удаления и последующей имплантации.

 

Источник: AEGIS Dental Network

Перевод с английского языка Елены Ковшик для портала BELODENT.ORG