Курсы WEB EXPO Книги Статьи Видео
Рентгенология

видео на ресурсеКонусно-лучевая компьютерная томография и 3D-цефалометрия метод изучения черепно- челюстно-лицевых деформаций

Автор: Лариса Дахно

Введение
Анализ цефалометрии — один из важнейших инструментов в диагностике черепно-челюстно-лицевых деформаций, включая асимметрии. Получение цефалометрических данных требует очень точной идентификации анатомических структур черепа.

В настоящее время большинство клиницистов используют 2D-рентгенограммы (телерентгенограммы) для измерений черепа, что является обычной, рутинной частью диагностической оценки пациентов. Однако этот метод имеет ряд ограничений и не всегда бывает приемлемым. Медицинская визуализация возможна только в двух плоскостях, 2D-визуализация всегда имеет искажение изображения на фоне перекрывающих структур, рентгенографического увеличения и возможного поворота головы пациента. В связи с этим 3D-реконструкция лицевых структур по данным КТ и 3D цефалометрического анализа имеет неоспоримые преимущества для точной диагностики и визуализации черепно-лицевой морфологии.
Сегодня данные КТ с последующей объемной реконструкцией структур черепа широко используются для проведения точных измерений, выявления асимметрий нижней челюсти, средней зоны лица и основания черепа, что почти невозможно идентифицировать и правильно интерпретировать, используя 2D-рентгенограмму.

Сочетание 3D-реконструкций по данным КТ с 3D-печатью (быстрое прототипирование RP) дает возможность точного предоперационного хирургического планирования, проектирования и изготовления интраоперационных хирургических шаблонов для остеотомии, индивидуальных шин и черепных имплантатов.

Материалы и методы
Представлен анализ случая гемимандибулярной гиперплазии. Данные КТ получены с конусно-лучевого томографа Gendex CB-500 by iCat, размер вокселя изображения 0,2 мм. 3D-реконструкция и сегментация костных структур черепа выполнены с использованием порогового уровня плотности в программном модуле SimPlant O&O, Materialise Н.В. (фото 1).

Проведен цефалометрический анализ 3D-модели черепа: переднего основания черепа, назомаксилярного комплекса, нижней челюсти и зубных рядов. Все анатомические ориентиры определялись на 3D-модели, затем их позиции были проверены и отредактированы в режиме мультипланарной реконструкции. Основные точки, используемые в данном случае для цефалометрии, соответствовали принятым по различным авторам (фото 4).

Определены двадцать три измерения, основанные на тридцати пяти точках в виде линейных и угловых измерений во фронтальной, аксиальной и сагиттальной плоскостях как на 2D, так и на 3D-изображениях (фото 3).

Для анализа симметрии определены основные плоскости: франкфуртская горизонтальная плоскость (OrLPoL, OrRPoR), нижнечелюстная (GoL-Me, GoR-Me), окклюзионная (MoL-Is1u-MoR) и срединная сагиттальная (N-S-ANS). Все точки и соответствующие им измерения сохраняются для последующей идентификации и анализа (фото 5).

Результаты
Большинство 3D-измерений представлены по левой стороне и по правой стороне отдельно для сравнения с нормой и для анализа симметрии. Результаты линейных и угловых измерений отображаются в предыдущем разделе. В данном случае невозможно выполнить хирургическое лечение только на нижней челюсти для коррекции гемимандибулярной гиперплазии, т.к. нуждаются в коррекции скелетные взаимные соотношения и связанная с этим деформация окклюзионной плоскости.

Данный случай обсуждался нами в двух на- правлениях: во-первых, асимметрия структур нижней челюсти, что является основной жалобой пациента, во-вторых, девиация скелетных структур и зубных рядов.

Как правило, цефалометрия и дентальные гипсовые модели являются общими инструментами для выявления скелетных взаимных соотношений и диагностики прикуса пациента. В случаях анализа с использованием КЛКТ исследования не только 3D цефалометрические значения, но и изображения в трех плоскостях доступны для перемещения и вращения, чтобы показать все структуры, даже те, которые дублируют друг друга.

1. Асимметрия нижней челюсти

На фото 2 достоверно продемонстрировано, что нижняя челюсть больше с правой стороны по сравнению с левой. Увеличение объема челюсти справа начинается с нижнечелюстной срединной линии и доминирует в мыщелковом отростке, который вносит основной вклад в развитие нижней челюсти в период роста. Вся нижняя челюсть наклонена вправо. Мандибулярная и окклюзионная плоскости также наклонены вниз в том же направлении и не параллельны франкфуртской горизонтальной плоскости, а точка Me находится слева от сагиттальной плоскости.

Цефалометрические значения измерений явно демонстрируют и подтверждают асимметричную деформацию с такими значениями:
OrLPoL-GoLMe = 27.2°, OrRPoR-GoRMe = 17.2°, расхождение между левым и правым zygomaticofrontal швами к структурам зубов ZL-MoL= 77.24 mm, ZR-MoR= 80.4 mm, гониальный угол имеет разные значения, а также различия между левыми и правыми значениями maxillomandibular длины: Max-Mand Left = 25,6 мм, Макс-Mand справа = 27,13 мм, CondL-A = 100,84 мм, CondR-A = 104,21 мм, CondL-Gn = 126,44 мм, CondR-Gn = 131.34 мм (фото 6).

2. Анализ в сравнении со стандартными нормами структур лицевого черепа и зубоальвеолярного комплекса

Очень трудно оценить измерения, основанные на КЛКТ исследованиях, так как 3D стандартные нормы не изучены и не опубликованы в больших исследованиях. Только некоторые измерения в сагиттальной плоскости (угол ANB) и горизонтальной плоскости (окклюзионная, мандибулярная и франкфуртская ) можно достоверно изучать, имея 3D-стандарты. Большинство аномалий у данного пациента определяются в структурах задней части правой половины нижней челюсти. Пациент имеет нормальное положение переднего отдела верхней и нижней челюсти (SNA = 81,63, SNB = 80,3, ANB = 1,45). Остальные данные представляют собой поперечные измерения, которые доступны для предварительного и последующего сравнительного анализа.

Для зубочелюстной системы девиация тела нижней челюсти может быть причиной отклонения нижнего зубного ряда на той же стороне. Пациент имеет различные верхнечелюстную и нижнечелюстную окклюзионные плоскости, а в конструктивном прикусе – нормальное боковое перекрытие справа, но увеличенное перекрытие на левой стороне. Верхние левые моляры смыкаются по щечной поверхности нижних, а не к окклюзионной поверхности. Существует некоторая скученность.

Обсуждение
3D-цефалометрия дает возможность измерять и оценивать некоторые угловые измерения, которые не могут быть оценены с помощью 2D-рентгенограммы ввиду наложения структур. Все измерения могут быть выполнены отдельно для правой и левой стороны, а фактические изображения доступны для анализа в трех плоскостях. Благодаря возможности перемещать и вращать объемные реконструкции структур черепа становится доступным визуализировать все особенности анатомии и морфологии, а также получить достоверную и четкую картину всех асимметрий и аномалий, что делает 3D цефалометрический анализ гораздо более ценным инструментом в сравнении с обычной 2D-рентгенограммой.
Возможность сохранить перемещение каждого отсегментированного объекта, а используя цефалометрические параметры, контролировать степень перемещения дает преимущества для создания очень точного хирургического плана. Анализ методом конечных элементов и компьютерное моделирование позволяют перенести план в операционное поле посредством индивидуальных шаблонов, шин, а также индивидуализировать параметры аппаратов для дистракционного остеогенеза и реконструктивных пластин.

Адамс и соавт., 20044 провели сравнительное исследование традиционной 2D и 3D-цефалометрии на сухом черепе человека. Они сообщили, что 2D-цефалометрия показала большие отклонения по сравнению с контролем (физическое прямое измерение), в то время как 3D-цефалометрия дала гораздо более точные измерения, в пределах примерно 1 мм от стандарта, и оказалась в 4-5 раз более точной, чем 2D-подход. Были указаны причины неточностей в 2D-измерениях: разность увеличения структур в связи с различным расстоянием до датчика, поворот головы во время рентгенографии, а также эффект наложения анатомических структур. Кроме того, Парк и соавт. в своем исследовании предположили, что КЛКТ и 3D-изображения достоверно дифференцируют асимметрию средней зоны лица и основания черепа, что трудно обнаружить с помощью обычного 2D-исследования.
Таким образом, можно сделать заключение, что 3D КТ является более точным методом исследования, и необходимо в будущем вносить изменения в протоколы исследований для повседневной клинической практики.

 

Источник: Учебный центр "Аполлония"