Реваскуляризация: клинический опыт, протоколы и руководство

Аннотация

В эндодонтически леченных несформированных постоянных зубах с некротизированной пульпой могут отмечаться некоторые изменения (с вовлечением периапикальных тканей или без него).  Реваскуляризация была предложена как улучшенная методика лечения несформированных постоянных зубов с необратимыми изменениями пульпы в качестве альтернативы традиционной апексификации. Было показано, что использование методики реваскуляризации сохраняет потенциал для продолжения роста корней в леченных зубах.

Данный обзор поможет клиницисту сформулировать более эффективный план лечения и работать соответствующим образом для достижения наилучших результатов при проведении реваскуляризации.

Введение

Лечение несформированных постоянных зубов с некротизированной пульпой является сложной задачей для клиницистов. Даже если цель традиционного лечения достигнута, корень остается коротким, ослабленным и склонным к переломам.

Альтернативными методами лечения могут быть гидроксид кальция и апексификация с использованием МТА; но ни то, ни другое не обеспечивает непрерывное развитие корня, поэтому риск его перелома остается высоким.

Другим недостатком является подвижность зуба из-за неправильного соотношения размера коронки и длины корня. Частота переломов корня в области шейки была значительно выше в эндодонтически леченных несформированных зубах по сравнению со сформированными (28%-77%) согласно исследованиям Квека.

Реваскуляризация является новым методом лечения несформированных постоянных зубов с некротизированной пульпой. Она обеспечивает жизнеспособность зуба, способствует продолжению развития корня и утолщению дентина его стенок. Имеются многочисленные исследования случаев проведения реваскуляризации не только на однокорневых, но и на многокорневых зубах.

Iwaya и др. в 2001 году описали процедуру, которую назвали реваскуляризацией. Она была проведена на втором премоляре нижней челюсти с незавершенным формированием корня, некротизированной пульпой и хроническим апикальным периодонтитом. Через 30 месяцев они отметили утолщение стенок корневого канала за счет минерализованной ткани и продолжающееся развитие корня.

С другой стороны, когда апикальный периодонтит вызван инфекцией зуба, регенеративное эндодонтическое лечение не предполагается. Однако недавно в одном из исследований было продемонстрировано непрерывное развитие корня и закрытие апикального отверстия при применении антибиотиков.

Препараты, необходимые для дезинфекции корневого канала, можно приобрести в любом магазине стоматологических товаров и ввести в корневой канал с помощью легкодоступных инструментов.

Кроме того, если проведение реваскуляризации не удается, остаются доступными другие более традиционные варианты лечения. 

В данной статье освещены клинические рекомендации и протоколы, применяемые при проведении процедуры реваскуляризации.

Клинический протокол. Первое посещение:

До начала лечения необходимо провести оценку клинической ситуации, включая стадию формирования зуба, степень развития эндодонтической патологии и ее анамнез, а также возможность реставрации. Эти факторы важны для обеспечения предсказуемого результата. 

Постоянные зубы с некротизированной пульпой (с периапикальным поражением или без него), незавершенным формированием корня, апикальным отверстием размером 1 мм и более считаются подходящими кандидатами для использования реваскуляризации при условии, что коронку (если она повреждена) можно впоследствии реставрировать.

Должно быть подписано информированное согласие. Родители/опекуны пациента должны быть проинформированы о том, что это относительно новая процедура, не имеющая стандартизированного протокола. После получения согласия необходимо выполнить анестезию, наложить коффердам, произвести очистку и антисептическую обработку рабочего поля. Доступ должен быть прямым, чтобы можно было удалить некротическую ткань пульповой камеры после первоначальной ирригации корневого канала. 

Корневой канал должен быть исследован с использованием увеличения, чтобы подтвердить или опровергнуть наличие остаточной жизнеспособной ткани и определить уровень, на котором она может присутствовать в корневом канале. Это первый этап в принятии решения о выборе метода лечения (реваскуляризация или апексогенез).

Инструментарий

Большинство авторов сходятся во мнении о необходимости отказа от инструментальной обработки корневого канала. Инструментальная обработка в процессе лечения корневых каналов увеличивает хрупкость пристеночного дентина, а также повреждает стволовые клетки, присутствующие в апикальной области. Во время дентиногенеза в них заключен фактор роста. Фактор роста и другие клетки, необходимые для процесса регенерации, также могут быть уничтожены в результате инструментальной обработки. 

Для достижения нормального развития корня необходимы два типа клеток: одонтобласты и эпителиальные клетки оболочки Гертвига. Эти два типа клеток в изобилии присутствуют в апикальной области несформированных зубов и способны противостоять процессам воспаления. Эти клетки смогут дифференцироваться во вторичные одонтобласты, которые будут образовывать дентин на стенках корневого канала и, таким образом, позволят корню продолжать формирование. Любая инструментальная обработка не способствует сохранению жизненно важных стволовых клеток, а также ослабляет и без того тонкие стенки корневого канала.

Согласно исследованию Cehreli и др., даже если количество случаев недостаточно для того, чтобы быть статистически значимым, можно отметить, что у некоторых пациентов была восстановлена чувствительность (витальность) зубов после лечения. Это наблюдалось только в случаях, где не применялась инструментальная обработка.

Таким образом, доводы, приведенные выше в пользу протокола без инструментальной обработки, представляются более целесообразными.

Ирригация

Гипохлорит натрия

Некротические ткани удаляются путем осторожного орошения стенок корневого канала 20 мл 2,5% NaOCl, подаваемого через шприц с иглой 20-го калибра (внешний диаметр 0.9 мм). NaOCl является мощным противомикробным агентом и эффективно растворяет некротизированные и органические ткани. Его растворяющий потенциал зависит от его концентрации и частоты смены жидкости.

Хотя более высокие концентрации потенциально токсичны для периапикальной ткани, Тревино и др. обнаружили, что выживаемость человеческих стволовых клеток апикального сосочка (SCAP), подвергнутых воздействию 6% NaOCl, затем 17% ЭДТА, а затем 6% NaOCl, составила 74%.

Концентрации NaOCl в диапазоне от 1,25% до 6% также использовались и, по полученным данным, результаты были благоприятными. Таким образом концентрацию NaOCl можно регулировать, если соблюдаются другие меры предосторожности, присущие его использованию. При ирригации NaOCl иглу следует вводить в корневой канал до точки, расположенной на 2 мм выше апикального отверстия, а NaOCl вводится медленно из шприца, чтобы избежать попадания в периапикальные ткани. Ограничение иглы положением на 2 мм выше верхушки основано на том, что при медленном давлении на поршень шприца раствор выходит только на 1 мм за пределы кончика иглы.

Хлоргексидин

Гель на основе 2% хлоргексидина был предложен в качестве временного препарата. Он эффективен против кандиды и грамположительных бактерий за счет эффекта перенасыщения. Его положительно заряженные молекулы придают ему свойство адсорбироваться на пристеночном дентине; таким образом, хлоргексидин высвобождается по меньшей мере от двух до двенадцати недель, предотвращая повторное инфицирование корневого канала в течение этого периода. Несмотря на это преимущество, хлоргексидин не обладает эффективным растворяющим действием.

Внутриканальные препараты

Гидроксид кальция

Ca(OH)2 позиционируется как дезинфицирующее средство для корневых каналов и для стимуляции восстановления твердых тканей (апексификации) на верхушке инфицированного несформированного корня. Методика применения в настоящее время модифицирована в соответствии с требованиями лечения, направленного на стимуляцию образования новой твердой ткани на стенках корневого канала и продолжения роста корня. Его целесообразно использовать, когда присутствует чувствительность к одному из антибиотиков, используемых в трехкомпонентной антибактериальной пасте (Hoshino paste). Такой протокол был освещен в серии случаев с 20 зубами (Chen и др.). В этой серии кейсов корневые каналы каналы орошались большим количеством NaOCl и затем в коронарную часть корневого канала помещалась паста гидроксида кальция на водной основе. Bose и др. показали, что при использовании пасты Ca(OH)2 таким образом со временем толщина дентинной стенки может быть увеличена на 53,8%. Это значительно больше, чем увеличение на 3,3%, достигнутое при апикальном расположении пасты.

Cehreli и др. использовали гидроксид кальция в коронарной трети корневого канала при проведении регенеративного эндодонтического лечения многокорневых несформированных зубов с некротизированной пульпой. Все зубы в их исследовании продемонстрировали отсутствие клинических симптомов, рентгенографические признаки периапикального заживления, прогрессирующее утолщение пристеночного дентина и продолжающееся апикальное формирование.

Трехкомпонентная антибиотическая паста

Трехкомпонентная антибиотическая паста, состоящая из смеси ципрофлоксацина, метронидазола и тетрациклина, используется в качестве внутриканального препарата в большинстве случаев в течение 3-4 недель. Поскольку тетрациклин вызывает дисколорит, использовалась двухкомпонентная антибиотическая паста, содержащая ципрофлоксацин и метронидазол. Также Ruparel и коллегами была предложена модифицированная трехкомпонентная антибиотическая паста, содержащая ципрофлоксацин, метронидазол и цефаклор.

Временная реставрация

Предотвращение попадания бактерий из полости рта в очищенный и медикаментозно обработанный корневой канал является основным условием для успешного проведения реваскуляризации. Именно по этой причине рекомендуется рекомендуется двойная реставрация коронки. Это делается путем размещения стерильного ватного шарика над препаратом, внесенным в корневой канал, и затем покрытие цементом Cavit (3M ESPE, St Paul, MN). Cavit, в свою очередь, покрывается стеклоиономерным цементом, который придает пломбе большую устойчивость к окклюзионным силам и износу во время длительного интервала, который может возникнуть между посещениями.

Рекомендации по проведению процедуры реваскуляризации

Первый визит

· Информированное согласие.

· Местная анестезия и изоляция системой коффердам.

· Инструментальная обработка - минимальная или не используется.

· Ирригация с использованием 20 мл 1,5% NaOCl и 17% раствора ЭДТА с помощью иглы с боковым отверстием.

· Внутриканальные препараты - трехкомпонентная антибиотическая паста на 3-4 недели.

· Временная пломба с использованием Cavit G.

Второй визит

· Местная анестезия без вазоконстриктора и наложение системы коффердам

· Ирригация с использованием 17% ЭДТА

· Инициация кровотечения с помощью выведения инструмента за апекс

· Создание матрицы – PRP (плазма, обогащенная тромбоцитами), PRF (обогащенный тромбоцитами фибрин) или CGF (концентрированный фактор роста)

· Создание цервикального барьера с использованием MTA или Biodentine

· Двойная реставрация с использованием композита

· Наблюдение - 3, 6, 9, 12, 24 и 48 месяцев.

В случае неудачи - проведение апексификации с использованием гидроксида кальция или МТА.

Второе посещение

Прежде, чем приступить к следующему этапу лечения, необходимо убедиться, что все клинические признаки и симптомы исчезли. Если клинические признаки или симптомы сохраняются, следует повторить проведенные в первое посещение манипуляции. Если они сохраняются в течение нескольких посещений, следует рассмотреть возможность проведения процедуры апексификации.

Во второе посещение необходимо выполнить анестезию и изоляцию системой коффердам. Анестетик следует выбрать без вазоконстриктора для предотвращения сужения кровеносных сосудов в апикальной области или для ограничения кровотечения при механическом повреждении.

После осторожного удаления временной реставрации внутриканальный препарат должен быть удален осторожным орошением корневого канала с использованием минимум 20 мл 2,5% NaOCl. Ирригацию следует повторять до тех пор, пока канал полностью не очистится от препарата.

С этого момента протокол ирригации аналогичен предыдущему, используемому в первое посещение, за одним исключением - замена хлоргексидина биглюконата на 10 мл 17% ЭДТА  в качестве финального ирриганта.

Недавние исследования выступают за использование ЭДТА на этом этапе и утверждают, что в качестве хелатирующего агента он может декальцинировать поверхность дентина корневого канала и обнажить его коллагеновые волокна.

Коллаген обладает адгезионными свойствами для прикрепления новых клеток, в то время как декальцинация дентина высвобождает связанные факторы роста, которые могут привлекать новые клетки и способствовать их дифференцировке в клетки с одонтобластоподобными свойствами.

И то, и другое является потенциально ценным моментом в регенеративной методике. Использование ЭДТА в качестве финального ирриганта было поддержано Yamauchi и др., которые после исследования на животных пришли к выводу, что ЭДТА не оказывает негативного влияния на одонтобласты. ЭДТА не имеет негативного эффекта и помогает в формировании кальцифицированной ткани, что приводит к укреплению стенки корня.

Этот протокол также был предложен Тревино и др., которые показали, что ирригация 17% ЭДТА или комбинация 17% ЭДТА и 6% NaOCl была совместима с выживанием стволовых клеток, в то время как протоколы орошения, включающие 2% хлоргексидин, были несовместимы. Было высказано опасение, что из-за своей субстанции хлоргексидин может помешать связыванию эпителиальных клеток апикального сосочка с внеклеточным дентинным матриксом.

Матрица

В нескольких случаях успешная реваскуляризация была проведена без инициации кровяного сгустка внутри корневого канала.

Богатая тромбоцитами плазма (PRP) и богатый тромбоцитами фибрин (PRF), полученные от пациента, также использовались в качестве матрицы вместо кровяного сгустка.

Torabinejab M использовал PRP как каркас для реваскуляризации второго премоляра верхней челюсти. PRP, полученная от пациента, вводилась в пространство корневого канала. Процесс приготовления PRP прост и ее легко использовать; кроме того, она содержит факторы роста, обладает противовоспалительными свойствами и способствует заживлению. Также сгусток PRP обеспечивает хорошую матрицу для правильного размещения МТА.

Однако недостатком PRP/PRF является дополнительная стоимость и страх пациентов перед забором крови. По сравнению с PRP, PRF высвобождает факторы роста и цитокины медленно и контролируемо. Было установлено, что PRF стимулирует пролиферацию и дифференцировку клеток пульпы зуба человека.

CGF

Фибриновый буферный слой является основным компонентом концентрированного фактора роста (CGF).

В настоящем исследовании фибриновый препарат разрезался на кусочки размером примерно 1-2 мм, смешивался с костным материалом и помещался в костные дефекты.

Беспрепятственная абсорбция, адгезия и созревание фибринового сгустка для формирования соединительнотканного прикрепления играет жизненно важную роль в регенерации пародонта. CGF не только только улучшает стабильность раневой поверхности, что необходимо для создания нового соединительнотканного прикрепления к поверхности корня, но также обеспечивает основу, поддерживающую адгезию цитокинов и клеточную миграцию.

Цервикальный барьер

МТА был использован в большинстве исследований в качестве материала для создания цервикального барьера из-за его благоприятных физических и биологических свойств.

Минимум 4 мм МТА необходимо для обеспечения хорошей герметичности. После установки МТА полость зуба дополнительно восстанавливается с помощью композитного или стеклоиономерного цемента, обеспечивая двойной герметизм.

Правильная установка МТА ниже эмалево-цементного соединения может быть сложной задачей, и в некоторых случаях отмечалось, что он проталкивается на более глубокий уровень. Petrino J и др. предложили поместить коллагеновую матрицу поверх кровяного сгустка, что в свою очередь позволит правильно установить МТА. Nosrat A. и др. использовали обогащенную кальцием смесь (CEM) в качестве барьерного материала вместо МТА в двух случаях. По их словам, CEM - это окрашенный под цвет зуба цемент на водной основе. Цемент, который имеет физические и биологические свойства, аналогичные МТА, а его поверхностные характеристики схожи с человеческим дентином и, следовательно, он может способствовать дифференциации стволовых клеток.

Заключение

При лечении несформированного зуба необходимо очень осторожно подходить к выбору методики; пациент должен быть полностью проинформирован о целях и ограничениях выбранного способа лечения. Необходимо проведение еще большего количества рандомизированных контролируемых исследований с клиническими испытаниями, чтобы дать нам определенные рекомендации по принятию решений и по использованию регенеративного протокола.

Источник: Journal of Pharmaceutical Sciences and Research

Перевод с английского языка Татьяны Тарасовой для портала BELODENT.ORG. Рецензент: Елена Мущук