Курсы WEB EXPO Халява Статьи Видео
Реставрация Коффердам

видео на ресурсеИспользование модифицированного кламмера 212 для лечения пришеечного кариеса и некариозных пришеечных поражений на соседних зубах

Автор: Victor Guerrero

Поскольку адгезивные реставрации V класса имеют самый низкий годовой показатель ретенции среди всех адгезивных реставраций, а кариозные и некариозные пришеечные поражения зуба (НКПП) распространены среди взрослых, клиницисты могут ожидать многократные замены адгезивных реставраций в течение жизни пациента.
Реставрации V класса представляют собой проблему для адгезивных протоколов, потому что их цервикальные края включают дентин и цемент и работу также усложняет наличие десневой жидкости и слюны, которые во многих клинических ситуациях очень трудно контролировать, особенно в задних сегментах полости рта.

Однако использование модифицированного кламмера, позволяющего полностью изолировать зубы коффердамом, обеспечивает лучший доступ для восстановления пришеечного кариеса и НКПП на соседних зубах. Кроме того, эта техника может решить проблемы адгезивной реставрации V класса, с которыми сталкиваются многие практикующие врачи стоматологи.

 

Проблемы некариозных цервикальных поражений и абсолютная изоляция

НКПП описывается как убыль тканей зуба в области эмалевого-цементного соединения и имеет полулунную или клиновидную форму.

Существует много теорий относительно его этиологии, но он тесно связан с окклюзионной травмой, которая может быть получена во время боковых экскурсионных движений нижней челюсти и парафункции.


Несколько факторов, которые могут вызвать НКПП:

1. Накопление напряжения

2. Повышенное истирание

3. Биокоррозия структуры зуба

Распространенность НКПП варьируется в зависимости от возраста, составляя от 31,6% до 81,3%, и географического региона - Южная Америка 69% и Азия 61%.  

Во многих исследовательских работах доказано, что заболеваемость увеличивается с возрастом, поскольку у пожилых пациентов риск развития НКПП выше, а их поражения более обширны, чем у молодых пациентов.

Еще одним фактором, который необходимо учитывать, является увеличение продолжительности жизни пожилых пациентов во всем мире, многие из которых имеют открытые поверхности корней с кариесом или НКПП.

Эти пациенты представляют собой группу высокого риска, у которых с большей вероятностью может развиться кариес на поверхности корня пораженного зуба из-за местных условий, а также недостаточной гигиены полости рта, неправильного положения зубов и различных системных факторов, таких как снижение выработки слюны, вызванное лекарствами, используемыми для лечения гипертонии.

На выработку слюны могут влиять препараты для лечения психических заболеваний, а также отсутствие у пациента привычки соблюдать гигиену полости рта.


Для пациентов с цервикальным кариесом и НКПП, которые проявляются гиперчувствительностью дентина, выраженной потерей тканей зуба, что может поставить под угрозу жизнеспособность пульпы, и высоким риском развития кариеса по некоторым из ранее упомянутых причин, рекомендацией является лечение зубов с использованием техники прямой адгезивной реставрации.

Однако, чтобы гарантировать долговечность этих типов реставраций, клиницистам рекомендуется следовать минимально инвазивным протоколам, выполняемым без загрязнения адгезивных систем или восстанавливаемой поверхности. В подобной клинической ситуации необходимо использовать абсолютную изоляцию с помощью коффердама из-за близости десневой жидкости, отсутствия эмали шейки зуба, не говоря уже о том, что необходимость контролировать окружающую обстановку в области боковых зубов намного выше, чем в передних отделах.
Абсолютная изоляция с использованием коффердама для восстановления повреждений V класса всегда была трудна для врачей, потому что это считается трудоемкой процедурой, требующей много времени; поэтому многие предпочитают относительную изоляцию, чтобы сэкономить время.
В 2015 году, вопреки распространенному мнению, Loguercio продемонстрировал, что время, необходимое для восстановления НКПП с абсолютной изоляцией с использованием коффердама,  аналогично затрачиваемому времени с относительной изоляцией.

Кроме того, травма, вызванная любой из этих методик, схожа и обратима.
У пациентов с толстым фенотипом периодонта и кариесом шейки зуба и НКПП, частично покрытых десной, или у пациентов с тонким фенотипом периодонта, имеющих обнаженные корни, ретракция нижележащих тканей, вероятно, приведет к их повреждению.

 

Модификация 212 кламмера

Использование абсолютной изоляции с помощью коффердама и модифицированного кламмера 212, в котором одна из его дуг обрезана для уменьшения силы, которую он оказывает на зуб, поможет снизить риск перелома зуба, вызванного кламмером, и уменьшит травму тканей периодонта.

В 1961 году эти преимущества были описаны Ингрэхэмом и Рексом для техники золотой фольги.

Рисунок 1: Используя бор 1557, срежьте одну дугу кламмера 212, чтобы создать модифицированный кламмер 212 с одной дугой.

Для облегчения использования ранее обрезанного 212 модифицированного кламмера на передних и боковых зубах производится модификация путем создания внутреннего скоса на язычной поверхности кламмера. Скос повышает стабильность кламмера при использовании на молярах, улучшая регулировку кламмера на шейно-вестибулярной и язычной поверхности обрабатываемого зуба.

Это превращает модифицированный кламмер 212 в "универсальный кламмер", который можно использовать в различных клинических ситуациях на передних, боковых, верхних или нижних зубах.

Рисунок 2: Внутренний скос на язычной поверхности кламмера и модифицированный кламмер 212 с использованием конструкции доктора Герреро.

После создания скоса проводится термическая обработка обеих щечек кламмера и изменяется их положение для достижения правильной и лучшей регулировки на поверхности зуба с обнажением корня. Вестибулярная часть кламмера смещается с шейным наклоном, а язычная поверхность смещается с корональным наклоном - таким образом, уменьшается повреждение десны.

Рисунок 3: Термическая обработка обеих щечек зажима (справа). Изменение угла на обеих щечках зажима (слева).

Эти модификации оптимизируют ретракцию тканей во время реставрационных процедур.

Наибольшее расстояние, полученное между щечками кламмера после модификации и оставшейся дугой, обеспечивает клиницисту необходимое рабочее пространство для адекватного внесения пломбировочного материала и правильной окончательной шлифовки и полировки реставрации.

 

Этапы техники использования модифицированного 212 кламмера

В описанной последовательности этапов модифицированный кламмер 212 был использован для лечения 67-летнего пациента, имеющего частичную потерю зубов и явные признаки парафункций, и нуждающегося в пришеечных реставрациях.
Помните о потенциальных проблемах, включая неправильное применение техники абсолютной изоляции с использованием коффердама и неправильное применение относительной изоляции, которое может вызвать послеоперационную рецессию десны, особенно у пациентов с тонким фенотипом десны.
Ни одно клиническое исследование не оценивало эффективность следующей техники.


1. На зубах 4.7, 4.5 и 4.4 был выявлен пришеечный кариес и НКПП.

2. Выбран цвет композитного материала перед анестезией.

3. Под анестезией изолировано операционное поле с помощью кламмера W3, установленного на третьем моляре. Это расширило поле оперативного обзора, обеспечило максимальную ретракцию тканей и облегчило использование модифицированного кламмера 212.

4. Выполнена техника абсолютной изоляции с использованием толстой резиновой завесы, смазанной вазелином с блестящей стороны, чтобы оптимизировать ретракцию тканей на межпроксимальных участках.

5. Попеременно накладывали модифицированный кламмер 212 на восстанавливаемые зубы, чтобы сократить время нахождения зубов под кламмером и уменьшить механическую ретракцию тканей десны.

6. Начиналось лечение с самого дистального зуба, чтобы уменьшить усталость пациента во время процедуры.

7. Кондиционирование субстратов с помощью гидроабразии с 29 микронным оксидом алюминия при давлении 2 psi на эмаль и дентин.

8. Селективное протравливание эмали в течение 30 секунд фосфорной кислотой 37%.

9. Промывание и высушивание полости.

10. Использование двухэтапной адгезивной системы.

11. Полимеризация адгезива.

12. Наслоение предварительно нагретой композитной смолы на реставрацию.

13. Проведение финишной обработки и полировки реставрации с использованием полировочных дисков.

Рисунок 4: Слева - исходная фотография. Справа - модифицированный кламмер 212 установлен в правильном положении.

Рисунок 5: Полость, обработанная кондиционером, готовая к нанесению адгезивной системы на зубе 4.7. Окончательная реставрация термомодифицированным композитом.

Рисунок 6: Полость в зубе 4.5, обработанная кондиционером, готовая к нанесению адгезивной системы. Окончательная реставрация термомодифицированным композитом показана справа.

Рисунок 7: Полость в зубе 4.4, обработанная кондиционером, готовая к нанесению адгезивной системы. Окончательная реставрация термомодифицированным композитом показана справа.

Рисунок 8: Непосредственный послеоперационный вид (слева) и через некоторое время (справа).

 

Использованные материалы:

· Толстая резиновая завеса 6x6

· Рамка для коффердама

· Кламмер W3 для малых моляров

· Модифицированный кламмер 212 для пришеечных реставраций

· Композитные многолезвийные боры

· Оксид алюминия 29 микрон

· Фосфорная кислота 35%

· Адгезивная система

· Микрогибридная композитная смола

· Композитный нагреватель

· Световая полимеризационная лампа

· Полировальные диски

 

Плюсы и минусы техники

Цель данной методики - упростить использование как абсолютной изоляции с помощью коффердама, так и техники прямого восстановления с помощью модифицированного 212 кламмера у пациента, имеющего два соседних зуба с пришеечным кариесом и НКПП наряду с тонким или толстым периодонтальным фенотипом с открытыми поверхностями корней.
Попеременное использование модифицированного 212 кламмера между восстанавливаемыми зубами позволяет оптимизировать время процедуры и снизить риск повреждения тканей периодонта.

К другим преимуществам данной техники относятся:

· Защищает нижележащие мягкие ткани зуба

· Занимает меньше клинического времени, так как одновременно можно восстанавливать несколько соседних зубов.

· Снижает риск послеоперационной рецессии десны при использовании модифицированного кламмера, имеющего надлежащую адаптацию к шейке зуба.

· Позволяет клиницисту создать подходящий вид реставрации, так как при технике абсолютной изоляции обрабатывается более обширная мезиально-дистальная область зубов и поле зрения лучше, что приводит к правильной адаптации реставрации.

· Позволяет врачу лучше отполировать и закончить реставрацию, так как модифицированный кламмер 212 расширяет пространство между щечками кламмера и дугой, что позволяет использовать широкий угол разворота для выполнения этих процедур.

 
К недостаткам этой техники относятся:

· Требует от врача правильного выполнения техники абсолютной изоляции с использованием коффердама.

· Требуются знания и соблюдение основных правил использования кламмеров.

 

Источник: Spear Education

Перевод с английского языка Татьяны Тарасовой для портала BELODENT.ORG