Получение оттисков и регистрация окклюзии при установке полного временного протеза с опорой на имплантаты

 
Введение
Как правило, полный временный зубной протез изготавливают после удаления зубов и установки имплантатов. Такой протез служит пациенту вплоть до установки окончательных реставраций. Хорошая конструкция полного протеза должна соответствовать следующим требованиям: 1) правильной высоте прикуса и соотношению челюстей; 2) правильной окклюзии; 3) правильному выбору зубов с точки зрения их формы, длины, ширины и расположения; 4) адекватной поддержке губы и 5) правильной функции и эстетике, которые соответствуют ожиданиям пациента. Эти же или даже более высокие требования применимы и к окончательной реставрации. Получение точного оттиска и верная оценка окклюзии (например, определение межокклюзионного расстояния, регистрация окклюзии и определение точного расположения установленных имплантатов) зачастую представляют собой сложную и отнимающую много времени задачу.
В настоящей статье представлен метод получения оттисков и регистрации окклюзии, позволяющий точно перенести исходное межокклюзинное расстояние, окклюзионное соотношение и эстетику временного полного протеза, играющего роль шаблона при изготовлении окончательной реставрации.

Материалы и методы
После удаления нескольких не подлежащих восстановлению зубов и установки 6 имплантатов в области зубов 15, 14, 13, 23, 24, 25 изготовили полный протез, который оптимизировали после заживления областей имплантации и устранения повреждений десны, вызванных протезом. Там, где это было необходимо, изменили наклон, форму и цвет искусственных зубов, а также конфигурацию протезного ложа (рис. 1, a). Этим протезом пациент пользовался вплоть до установки окончательной реставрации с телескопическими коронками.
Раскрыв имплантаты, модифицировали протез, чтобы создать пространство для установки формирователей десны. Дубликат протеза (DentDu) изготовили из прозрачной смолы (Paladur, Heraeus, Ханау, Германия); рис. 1, б. Провели примерку DentDu, скорректировали незначительные отклонения окклюзии (рис. 1, в). Прикусные валики получили в положении центральной окклюзии с помощью моделировочной смолы (pattern resin, GC, Алзип, Иллинойс); см. рис. 1, в, использовав модели исходного протеза. Затем разместили DentDu в артикуляторе, с помощью прикусных валиков проверили окклюзию (рис. 2, a). Для получения оттиска использовали систему, состоящую из титанового слепочного штифта и пластмассового слепочного колпачка (Dentegris, Дуйсбург, Германия); рис. 2, б. Дубликат протеза DentDu аккуратно модифицировали, создав изнутри пространство для имплантатов, чтобы дубликат можно было применять в качестве индивидуализированной оттискной ложки. Это обеспечило плотную посадку дубликата на слепочные штифты. Получили оттиски из полиэфирного материала (Impregum, 3M ESPE, Сент-Пол, Миннесота). В ходе получения оттисков DentDu удерживали в положении центральной окклюзии с помощью прикусных валиков (рис. 3, a).

Рис. 1, a. Полный зубной протез в полости рта пациента.

Рис. 1, б. Дубликат (DentDu) временного протеза.

Рис. 1, в. Примерка DentDu.

Рис. 2, a. Дубликат DentDu в артикуляторе.

Рис. 2, б. Система для получения оттисков; слева – титановый слепочный штифт (на имплантате); справа – пластмассовый оттискной колпачок (остается в оттиске).

Рис. 3, a. Получение оттиска с помощью DentDu. Для фиксации положения челюстей используются прикусные валики. 

Титановые слепочные штифты соединили с аналогами имплантатов и пластмассовыми слепочными колпачками (Dentegris), погруженными в оттискной материал (рис. 3, б). Затем изготовили рабочую модель и проверили ее в артикуляторе с применением прикусных валиков (рис. 3, в; рис. 4, a, б).

Рис. 3, б. Изготовление рабочей модели.

Рис. 3, в. Размещение модели в артикуляторе с использованием прикусных валиков.

Рис. 4, a. Рабочая модель.

Рис. 4, б. Рабочая модель в артикуляторе.

Использовали индивидуализируемые абатменты Dentegris. Параллельность, наклон, расположение и форму абатментов определили с помощью силиконового ключа, изготовленного с помощью матрицы из С-силикона (Zetalabor, Zhermack SpA, БадиаПолезине, Италия); рис. 5. Стоматолог и техник предусмотрели два альтернативных варианта индивидуализируемых абатментов: 1) индивидуализируемые абатменты UCLA (UCLA, Dentegris) для литья с использованием золотого (Au) сплава (например, Portadur P4, Au 68,50%, Wieland, Пфорцхайм, Германия); рис. 6, a; или 2) платиново-иридиевые индивидуализируемые абатменты (PTIR, Dentegris) для литья с кобальт-хромовым (CrCo) сплавом (например, Ankatit, Anka Guss, Вальдашафф, Германия); рис. 6, б.

Рис. 5. Индивидуализированные абатменты изготавливаются с помощью матрицы из С-силикона.

Рис. 6, a. Золотой индивидуализированный абатмент.

Рис. 6, б. Индивидуализированный абатмент из кобальт-хрома (CrCo).

После отливки абатменты отшлифовали, отполировали и использовали в качестве основы для создания гальваническим способом колпачков из чистого Au толщиной 0,25 мм (AGC Galvanogold, Au>99,9%, Wieland); рис. 6, в. Затем с помощью технологии CAD/CAM изготовили каркас. Чтобы проверить функциональность каркаса, создали пластмассовую модель для примерки и временный несъемный протез (ZENO-PMMA, Wieland). Индивидуализированные абатменты, колпачки, пластмассовую модель для примерки и временный несъемный протез доставили в клинику.

Рис. 6, в. Золотой колпачок, изготовленный гальваническим способом.

С помощью трансферного ключа из смолы (pattern resin, GC) абатменты установили на имплантатах и зафиксировали с крутящим моментом 35 Нм (рис. 7, a, б). С этого момента абатменты оставались жестко зафиксированными во избежание любых неточностей. На абатменты надели колпачки (рис. 7, в), на колпачки – пластмассовую модель для примерки; проверили окклюзию с помощью прикусных валиков (рис. 8, a, б). Затем, не снимая колпачки с абатментов, получили оттиск из полиэфирного материала (Impregum, 3M ESPE). Пластмассовую модель скорректировали и использовали для изготовления новой (окончательной) рабочей модели. После получения оттисков временный несъемный протез зафиксировали на абатментах с помощью временного цемента (TempBond, Kerr, Оранж, Калифорния). Пациент пользовался этим протезом вплоть до установки окончательной реставрации (рис. 8, в).

Рис. 7, a, б. Индивидуализированные абатменты установили на имплантаты с помощью трансферного ключа.

Рис. 7, в. Золотые колпачки в полости рта пациента.

Рис. 8, a, б. Примерка пластмассовой модели.

Рис. 8, в. Временный несъемный протез в полости рта пациента.

С помощью золотых колпачков и прикусных валиков новую модель установили в артикулятор. Фрезеровали металлический каркас (Titanium Zenotec TI, Wieland); рис. 9, a. Супраструктуру облицевали фотополимеризуемой полимерной керамикой для непрямой реставрации (Ceramage, SHOFU, МенлоПарк, Калифорния); рис 9, a–г. Золотые колпачки зафиксировали на металлическом каркасе с помощью самоотверждающегося компомерного цемента (AGC Cem, Wieland); рис. 10.

Рис. 9, a–г. Окончательная реставрация с телескопическими коронками: a – вид со стороны неба; б – фронтальные зубы; в – вид справа; г – вид слева.

Рис. 10. Установка золотых колпачков на каркас.

Описанную технику можно использовать при реабилитации всей зубной дуги с помощью несъемного протеза (рис. 11, a, б; рис. 12, a–в), а также в тех случаях, когда пародонтологический статус части естественных зубов позволяет использовать их в качестве опор ортопедической конструкции. При этом временный полный протез может быть покрывным. На основе покрывного протеза также можно создать дубликат DentDu, который затем используют указанным способом (рис. 13, a–в).

Рис. 11, a, б. Реабилитация всей зубной дуги верхней челюсти с помощью несъемного протеза с опорой на имплантаты: а – примерка пластмассовой модели; б – установленный на абатменты фрезерованный временный несъемный протез.

Рис 12, a–в. Реабилитация всей зубной дуги верхней челюсти с помощью несъемного протеза с опорой на имплантаты: a – вид справа; б – зубы фронтальной группы; в – вид слева.

Рис. 13, a – оттиск естественных зубов (23 и 24) и имплантатов; б – рабочая модель и дубликат покрывного протеза в артикуляторе; в – золотые колпачки на зубах 23 и 24 и индивидуализированных абатментах (все они играют роль первичных телескопических коронок).

Для облицовки каркасов несъемных протезов подходит фарфор. Если наклон имплантатов не позволяет получить оттиски описанным способом и требует использования открытой оттискной ложки, в дубликате DentDu можно сделать отверстия (рис. 14).

Рис. 14. Дубликат протеза DentDu, модифицированный для получения оттиска по методу открытой ложки.

Обсуждение
Замещение всего зубного ряда ортопедической конструкцией с опорой на имплантаты требует тщательного планирования, а также точной и пассивной посадки супраструктуры. Согласно исследованиям пассивная посадка супраструктуры является решающим фактором долговечности протеза с опорой на имплантаты. Для того чтобы обеспечить пассивную посадку, необходимо предельно точно позиционировать аналоги имплантатов на рабочей модели. Метод получения оттиска и шинирование оттискных колпачков могут оказать существенное влияние на точность позиционирования аналогов и, следовательно, посадку окончательной супраструктуры. Кроме того, наклон или близкое расположение имплантатов может помешать правильной установке колпачков, что также способно плохо отразиться на регистрации положения имплантатов.
Точная регистрация взаимного расположения челюстей, например, межокклюзионного расстояния, является обязательным условием обеспечения правильной окклюзии и успеха лечения. Исходный протез допускал коррекцию окклюзии и формы, цвета и наклона зубов на протяжении всего периода заживления. Таким образом, пациент имел возможность "акклиматизироваться" к функциональности и эстетике протеза. Описанный в настоящей статье метод позволяет получить точный оттиск с помощью дубликата полного протеза, выступающего в роли индивидуализированной оттискной ложки. Благодаря этому отпадает необходимость в повторении всех процедур, обычно осуществляемых для регистрации окклюзии, например, изготовлении восковой модели, на этапе создания окончательной реставрации.
Если предпочтительным становится получение оттиска с помощью открытой ложки, требуется лишь незначительная модификация данной процедуры. В подобных случаях рекомендуется изготавливать два дубликата DentDu. Оттиск можно получить с помощью первого дубликата DentDu; второй экземпляр DentDu используется на остальных этапах процедуры. Вместо балки применяются индивидуализированные абатменты, изготовленные гальваническим методом колпачки играют роль точных слепочных колпачков, а для регистрации положения имплантатов и создания супраструктуры используются вторичные телескопические коронки вместе с разными технологиями.
Индивидуализированные абатменты отличаются лучшим наклоном и формой, обеспечивают лучшую передачу окклюзионных нагрузок с коронки на имплантат и кость и позволяют создавать эстетичные ортопедические конструкции. Конструкция абатмента во многом влияет на эстетику супраструктуры, позволяя изменить расположение коронки и размер и/или форму протезной базы.
Кроме того, конструкция абатмента вносит существенный вклад в поддержание здоровья и стабильности мягкой ткани. В настоящее время исследователи, стремящиеся определить объективные критерии эстетики реставраций с опорой на имплантаты, сосредоточили свое внимание на параметрах переимплантной мягкой ткани. Абатмент UCLA является индивидуализируемым решением, обеспечивающим существенную гибкость; с помощью восковых и гипсовых моделей можно задать такую высоту, диаметр и наклон абатмента, которые позволят решить клинические проблемы, связанные с ограниченным межокклюзионным расстоянием, дефицитом пространства, наклоном имплантата и формой мягких тканей.
Индивидуализированные абатменты играют роль первичных, а изготовленные гальваническим методом колпачки – вторичных телескопических коронок в случае съемных зубных протезов. Золотые колпачки, полученные путем гальванического нанесения металла, обладают рядом преимуществ при изготовлении как съемных, так и несъемных реставраций. Гальванопластика позволяет создать точную вторичную коронку с допуском не более 12–30 мкм. Такие золотые колпачки экономят место и изготавливаются из высококачественного металла. Использование золотых колпачков при получении оттиска позволяет точно перенести форму, наклон и расположение установленных на имплантатах индивидуализированных абатментов.
С помощью фрезерованной модели для примерки можно оценить посадку будущего каркаса, изготавливаемого по технологии CAD/CAM, и при необходимости скорректировать окклюзию и внести изменения в форму реставрации. Изменить такую модель было проще и быстрее, чем сам металлический каркас; также имелась возможность напрямую перенести эти изменения на каркас окончательной реставрации. Кроме того, в ходе получения оттиска пластмассовая модель сыграла роль "шины" для золотых колпачков, что позволило точно перенести положение абатментов. Одновременно с этим были зарегистрированы высота окклюзии и межокклюзинное расстояние. Установка фрезерованной временной ортопедической конструкции дала возможность нагрузить имплантаты медленно и постепенно, что привело к ремоделированию кости. После установки абатментов их оставили на своих местах вплоть до установки окончательной реставрации. Вместе с изготовлением новой модели это способствовало дополнительному снижению риска неточности при перенесении данных для создания окончательного протеза.

Вывод
Описанный метод можно применять для реабилитации всей челюстной дуги с помощью как съемных, так и несъемных ортопедических конструкций с опорой на имплантаты. Метод позволяет получить точные оттиски и зарегистрировать окклюзию, ее вертикальный размер, а также расположение имплантатов. Кроме того, этот метод позволяет сократить время пребывания пациента в кресле стоматолога.
Недостатки данного метода связаны с необходимостью более высокого, нежели обычно, качества работы техника и наличия у стоматолога некоторых дополнительных навыков. К другим его недостаткам можно отнести потребность в чрезвычайно хорошо оснащенной лаборатории, а также более высокие затраты по сравнению с расходами в случае использования готовых титановых абатментов.
Данный метод пока еще не использовали в случае одномоментной нагрузки имплантатов. Тем не менее современные стоматологи и пациенты вправе рассчитывать на подобный уровень точности, долговечности и эстетичности реставраций.

Источник: dental-tribune.com