Гипохлоритовая авария при эндодонтическом лечении: профилактика осложнения и помощь

Введение

Медикаментозная обработка корневых каналов, наряду с инструментальной обработкой, является ключом успешного исхода лечения заболеваний пульпы и периодонта. При орошении системы корневого канала удаляются микроорганизмы и продукты их распада, растворяется смазанный слой при совместном использовании с ЭДТА. Самый эффективный, распространенный и известный  антисептик,  применяющийся  для  промывания корневых каналов, гипохлорит натрия. Преимущество его заключается в том, что при контакте с живыми и некротизированными тканями пульпы вызывает их растворение, путем окисления и гидролиза клеточных белков. Концентрация раствора может варьировать от 0,5% до 5%. Известно, что антибактериальный эффект и функции растворителя активнее проявляются при более высоких концентрациях гипохлорита, однако оказывается более агрессивное и токсичное воздействие на ткани периодонта.  В низких концентрациях (0,5%) раствор гипохлорита не активен в отношении стрептококков, поэтому целесообразно использовать 3% раствор. Однако нужно помнить, что случайное выведение антисептика за верхушечное отверстие оказывает цитотоксическое действие на ткани периодонта, которое напрямую зависит от концентрации раствора. Особенно следует избегать попадания ирригантов верхнечелюстной синус и нижнечелюстной канал. При выведении данного антисептика в периапикальное пространство, пациент испытывает острую боль, сопровождающуюся развитием отека щечной, околоушной, подбородочной областей, при пальпации которых может отмечаться крепитация с развитием эмфиземы мягких тканей. Наиболее частой причиной развития гипохлоритовой аварии являются деструктивные изменения в области периодонта, чрезмерная инструментальная обработка апикального отверстия, а также сильное давление на поршень эндодонтического шприца во время ирригации. Нельзя забывать об анатомо-топографических особенностях строения близлежащих структур, таких как нижнечелюстной канал и верхнечелюстная пазуха. Согласно данным литературы, осложнения данного характера чаще возникают у женщин, чем у мужчин. Так, у женщин «лидерами» в этом плане являются дистальные каналы 36 и 46 зубов, ввиду отсутствия верхней кортикальной пластинки, выполняющей нижнечелюстной канал. Учитывая перечисленные выше неприятные последствия выведения агрессивных растворов для медикаментозной  обработки  корневых  каналов  за  пределы апикального  отверстия,  разработка  алгоритма  действий по устранению гипохлоритовой аварии, а также по профилактике ее возникновения является актуальной и значимой проблемой современной стоматологической практики.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

В клинику за помощью обратилась пациентка Л., 31 год, с жалобами на изменение цвета коронки зуба на верхней челюсти справа.

Объективно: в полости рта коронка 15 зуба в пришеечной области имела серое окрашивание. Перкуссия отрицательная, пальпация переходной складки в области проекции корня 15 зуба безболезненная. На внутриротовой рентгенограмме 15 зуб тень пломбировочного материала в канале прослеживается фрагментарно, располагается пристеночно, апекс не обтурирован; в области верхушки корня визуально определяется нарушение целостности костной ткани в виде очага деструкции с четкими контурами округлой формы (5 мм) (рис. 1 слева). Диагноз: Апикальная гранулёма зуба 15. Лечение: первое посещение – определение РД канала, рекапитуляция пломбировочного материала из корневого  канала  зуба  15, инструментальная  обработка с помощью ротационных инструментов Dentsply ProTaper Next. (размер X1-17/04, X2-25/06, X3 – 30/07). Медикаментозная обработка корневого канала 3% раствором гипохлорита натрия, временное пломбирование гидроокисью кальция на неделю.  Во второе посещение: выполнена серия снимков в момент промывания  корневого канала  рентгенконтрастным раствором («Омнипак» и р-р гипохлорита натрия 3% в соотношении 1:1). Затем эндодонтическая игла была продвинута до апикального упора, и в момент ирригации был сделан еще один снимок, на котором видно, что раствор не вышел за пределы апикального отверстия из-за корректной инструментальной обработки (рис. 1в). После тщательной инструментальной и медикаментозной обработки корневой канал зуба 15 запломбирован с помощью метода  латеральной  конденсации гуттаперчи.

Рис. 1. а – диагностический снимок зуба 15; б – радиовизиография зуба 15 при выполнении ирригации рентгенконтрастным раствором; в – эндодонтическая игла продвинута до апикального упора во время и возвратно-поступательных движений в канале (снимки выполнены в момент ирригации рентгенконтрастного раствора антисептика)

ОБСУЖДЕНИЕ

Для изучения степени проникновения ирриганта в периапикальную  область  во  время промывания  корневого канала при помощи эндодонтического шприца, в раствор гипохлорита натрия был добавлен рентгеноконтрастный раствор «Омнипак» (рис. 2), который используется для проведения коронарографии и является доказано безопасным  для  пациента. Во время орошения канала выполнялось 2 серии снимков с помощью радиовизиографа Mercury DIGISENS: 1-я серия – введение эндодонтической иглы со шприцем, наполненным приготовленным раствором («Омнипак» и р-р гипохлорита натрия 3% в соотношении 1:1), не доходя до апекса на 3-5 мм (более ½ длины канала); 2-я серия –  введение эндодонтической иглы в корневой  канал до  апикального  упора  с целью прогнозирования  ситуации, способствующей выведению ирригационного раствора за счет резорбции периапикальных тканей. «Омнипак»  - это рентгеноконтрастное диагностическое неионное мономерное средство, обладающее раствором. На внутриротовой рентгенограмме 15 зуба визуализируется эндодонтическая игла, которая не доведена до апикального отверстия на 3 мм (рис. 1б), рентгенконтрастный раствор окрасил весь просвет корневого канала и не вышел за апекс. Затем эндодонтическая игла была продвинута до апикального упора, и в момент ирригации был сделан еще один снимок, на котором видно, что раствор не вышел за пределы апикального отверстия из-за корректной инструментальной обработки (рис. 1в). После тщательной инструментальной и медикаментозной обработки корневой канал зуба 15 запломбирован с помощью метода латеральной конденсации гуттаперчи.

ВЫВОДЫ

Моделирование  «гипохлоритовой  аварии»  с рентгенконтрастным раствором антисептика показало, что при соблюдении всех правил,  начиная  от  сбора анамнеза, предварительного рентгенологического исследования, определения длины корневого канала, до инструментальной и медикаментозной обработки корневого канала по протоколу, позволяет избежать такого редкого, но грозного осложнения эндодонтического лечения.

Практические рекомендации по профилактике возникновения осложнения:

1. Тщательный сбор анамнеза. Обязательное рентгенологическое исследования до начала лечения, выявление степени деструкции костной ткани
2. Определение длины корневого канала
3. Не допущение «перерасширения» апикального отверстия.
4. Не оказывать чрезмерного давления на поршень во время промывания корневого канала, избегать заклинивания иглы в канале
5. Не доводить кончик эндодонтической иглы на 2-3 мм до апекса.
6. Прекращение введения ирриганта при возниновении болей.

Алгоритм действий при «гипохлоритовой аварии»:

1. Прекратить введение раствора в корневой канал.
2. Осуществить обратный осмос жидкости из канала с помощью эндодонтического шприца.
3. Промыть корневой канал водой для инъекций или физраствором.
4. Для купирования болевого синдрома провести инфильтрационную анестезию с вазоконстриктором
5. Приложить холод
6. Корневой канал временно запломбировать препаратом на основе кальция
7. Ввести внутримышечно дозу диклофенак натрия.
8. Назначить антибиотик, антигистаминное и нестероидное противовоспалительное средство.
9. Хирургическое вмешательство по показаниям. 

Информированное согласие: в работе соблюдались этические принципы,  предъявляемые  Хельсинкской декларацией  Всемирной  медицинской  ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki, 1964, в редакции 2000); исследование выполнено согласно основным  правилам  к  проведению  клинических  исследований и одобрено комитетом по этике ФГАОУ ВО «КФУ имени В. И. Вернадского». Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сокращения
РД – рабочая длина (корневого канала), ЭДТА – этилендиаминтетраацетат, NaOCl –гипохлорит натрия


Источник: Эндодонтия today