Курсы WEB EXPO Книги Статьи Видео
Имплантация

видео на ресурсеЭстетическая реабилитация пациента с имеющейся имплантацией во фронтальном отделе верхней челюсти

Автор: Barry P. Levin, Brian L. Wilk

Резюме: Со временем пациенты, проходящие лечение на этапах развития имплантологии, могут нуждаться в дополнительном лечении, поскольку соединение зубов с имплантами может разрушиться и потребуется их замена на новые импланты. Добавление новых имплантов в зубной ряд к существующим реставрациям на имплантах может оказаться затруднительным. Использование имплантатов с субкрестальной угловой коррекцией (subcrestal angle correction (SAC)) обеспечивает предсказуемую винтовую фиксацию временных и финальных реставраций. Имплант SAC часто может быть помещен в небную кость лунки удаленного зуба вдоль режущего угла коронки, что обеспечивает винтовую фиксацию протеза. В данном клиническом случае демонстрируется как использование прямых имплантов, так и SAC имплантов в сочетании с аугментацией твердых и мягких тканей и серийной временной имплантацией для замены безнадежных зубов, прилегающих к ранее существовавшим имплантатам, и улучшения эстетики в переднем отделе верхней челюсти.

Способы проведения дентальной имплантации в эстетически значимой зоне значительно изменились за последние два десятилетия. В основном, эволюция связана с более полным пониманием поведения твердых и мягких тканей после удаления. Идея о том, что установка имплантата во время удаления зуба будет поддерживать размеры альвеолярной кости, была опровергнута исследованиями на животных и людях. Эти обширные знания о физиологическом моделировании и ремоделировании привели к созданию многочисленных стратегий, направленных на сохранение трехмерной морфологии гребня для стабильности эстетических результатов. Наряду с хирургическими методами сохранения костной ткани и аугментации, протезирование играет важную роль в достижении и поддержании гармонии мягких тканей.

Со временем пациентам, проходящим лечение на начальных этапах имплантологии, может потребоваться дополнительное лечение. Зубы, находящиеся рядом с имплантами могут разрушаться, и в дальнейшем потребуется их удаление с протезированием на имплантах. Совмещение новых реставраций на имплантатах с участком зубного ряда, где уже есть существующие, а иногда и неэстетичные протезы, может быть сложной задачей. Это часто потребует многочисленных процедур, включающих использование фиксированных временных реставраций для облегчения формирования профиля мягких тканей и возможности избежать давления на зубной ряд, которое может быть вызвано съемными протезами. Обеспечение легкого снятия этих временных реставраций упрощает лечение.

Недавно были представлены абатменты с «угловой коррекцией», которые обеспечивают винтовую фиксацию окончательных реставраций. Кроме высокой стоимости, недостатком применения таких абатментов для финальных реставраций является неспособность поддерживать затяжку винтов. Другой вариант, который позволяет фиксировать временные и окончательные реставрации с предсказуемой затяжкой винтов, - это использование имплантатов с субкрестальной угловой коррекцией (SAC). Помимо практичности, эти уникальные имплантаты устраняют возможные осложнения, вызванные невыявленным подслизистым цементом. Эта концепция в имплантации не новая; Vandeweghe и др. продемонстрировали ее эффективность в ходе годового исследования. Часто, анатомия переднего отдела верхней челюсти такая, что размещение импланта вдоль длинной оси удаленного корня или вдоль альвеолы диктует установку импланта с выходом через коронку, направленным через режущий край или  вестибулярную поверхность протетической коронки. Напротив, установка имплантата так, чтобы его длинная ось выходила через цингулюм реставрации, может привести к перфорации вестибулярной стенки кости. Импланты с субкрестальной угловой коррекцией могут быть размещены в небной стенке лунки удаленного зуба вдоль режущего края коронки и обеспечивать винтовую фиксацию импланта.

В данном клиническом случае демонстрируется использование прямых имплантов и имплантов с субкрестальной угловой коррекцией в сочетании с аугментацией твердых и мягких тканей и серийной временной имплантацией с целью замены безнадежных зубов, прилегающих к ранее существовавшим имплантатам, и улучшения общего эстетичного вида в переднем отделе верхней челюсти.

Клинический случай

43-летний мужчина обратился к своему ортопеду с двумя основными жалобами. Во-первых, сообщил о двух разрушенных зубах 1.4 и 1.3. Во-вторых, он был недоволен низкой эстетикой старой реставрации, поддерживаемой двумя имплантатами в области зубов 1.2 и 1.1, восстанавливающей зубы 1.2, 1.1, 2.1. Пациент также жаловался на внешний вид розовой керамики, замещавшей дефекты твердых и мягких тканей, и выразил желание его улучшить (Рисунок 1). Рентгенограмма продемонстрировала разрушение зубов 1.4 и 1.3, а также ранее установленные импланты с внешним шестигранником диаметром 3,75 мм в области зубов 1.2 и 1.1. (Рисунок 2 и Рисунок 3).

Рисунок 1: Предоперационное состояние. Для компенсации дефектов твердых и мягких тканей в эстетической зоне была использована розовая керамика.

Рисунок 2: Предоперационный рентгеновский снимок, показывающий разрушение естественных зубов 1.4 и 1.3. вследствие апикальной резорбции и гиперподвижности.

 

Рисунок 3: Два импланта с внешним шестигранником диаметром 3,75 мм вместе с фиксирующими кнопками, которые использовались при предыдущей аугментации кости, находились в позициях 1.2 и 1.1.

Пациент выразил желание избежать использования съемных переходных реставраций на протяжении всего процесса лечения. Предлагаемый план лечения включал изготовление несъемного протеза на имплантах, поддерживаемый тремя имплантатами в области зубов 1.4, 1.3 и 2.1. Существующие импланты в области зубов 1.2 и 1.1 не будут использоваться для фиксации протеза, а будут выполнять функцию поддержи подлежащих костной и мягких тканей. Учитывая первичную стабильность и размещение внутри костной оболочки альвеолярного гребня, имелся достаточный объем кости для облегчения установки имплантов во всех трех вышеупомянутых положениях: в области зубов 1.4, 1.3 и 2.1. Два верхних импланта справа в области зубов 1.4 и 1.3 были выбраны для немедленной временной реставрации. Имплант в области зуба 2.1 будет размещен в погруженном состоянии, чтобы пациент мог продолжать носить существующую реставрацию до тех пор, пока не произойдет остеоинтеграция.

После снятия протеза зубы 1.4 и 1.3 были удалены, проведена ревизия лунок, которые имели недостаточную толщину вестибулярной стенки. Прямой конический имплантат размером 4 мм x 11 мм (Deep Conical [DC], Southern Implants, Southernimplants.com) был размещен в позицию зуба 1.4. Корень зуба 1.3 замещен коническим DC имплантом размерами 4 мм x 13 мм с 12-градусной субкрестальной угловой коррекцией, встроенной в коронковую часть имплантата. Это обеспечило параллельность протезных соединений двух соседних имплантатов, как показано 2-миллиметровыми индикаторами поворота на Рисунке 4.

 

Рисунок 4. После подготовки 2-миллиметрового спирального сверла были установлены два индикатора поворота, один прямой (в области 1.4) и один с 12-градусной угловой коррекцией.

После установки импланта с первичной стабильностью при крутящем моменте более 35 Н/см, аугментация твердых и мягких тканей выполнялась с использованием послойного доступа. Внутренние стенки лунки и щечные дефекты были покрыты частицами, состоящими из минерализованного лиофилизированного костного аллографта (freeze-dried bone allograft (FDBA) (Symbios®, Dentsply Sirona, dentsplysirona.com). Костный трансплантат содержал сшитый рибозой коллагеновый матрикс (Ossix® Volumax, OraPharma, ossixusa.com) (Рисунок 5). Для облегчения фиксации временных протезов был снят поливинилсилоксановый оттиск (Position ™ Penta ™, 3M Oral Care, 3m.com). Затем тонкий (от 0,4 мм до 0,8 мм) дермальный аллотрансплантат (Symbios® PerioDerm, Dentsply Sirona) был адаптирован с помощью тканевых пробойников над двумя заживляющими абатментами, получено трансмукозальное закрытие (Рисунок 6 и Рисунок 7).

Рисунок 5. Частицы FDBA были помещены в лунки и удерживались коллагеновой матрицей сшитой рибозой.

Рисунок 6. Рис. 6. После снятия оттиска дермальный аллотрансплантат был обрезан и адаптирован к заживляющим абатментам и костному трансплантату.

Рисунок 7. Было выбрано чрезслизистое заживление, и ортопедом проведено немедленное протезирование по предварительно полученному оттиску.

Зуб 2.1 был восстановлен коническим имплантом с 12-градусной субкрестальной угловой коррекцией, установлена плоская заглушка, чтобы обеспечить заживление погруженного импланта и позволить повторно зафиксировать существующий протез с винтовой фиксацией. Пациент обратился в клинику к ортопеду сразу после хирургических вмешательств для изготовления шинирующего несъемного временного протеза, поддерживаемого имплантами в области зубов 1.4 и 1.3 (Рисунок 8). Конструкция была изготовлена на модели, полученной по хирургическому оттиску, и по шаблону, полученному вакуумным формованием и отражающему ситуацию до лечения. Полученная конструкция оказалась в неправильной окклюзии с зубами-антагонистами нижней челюсти, и пациенту было предписано выполнять все жевание на левой стороне в течение 8 недель. Комбинированное применение прямых имплантов и имплантов с субкрестальной угловой коррекцией упростило винтовую фиксацию и обеспечило возможность прямого введения протеза.

Рисунок 8. Первоначальный протез в своем положении; временная конструкция была закреплена на имплантах через винтовую фиксацию.

Приблизительно через 10 недель после операции фронтальная реставрация была удалена, чтобы можно было обнажить имплант в области зуба 2.1 и установить заживляющий абатмент через слизистую оболочку (Рисунок 9). У кресла пациента был изготовлен частичный протез с винтовой фиксацией (fixed partial denture (FPD)), поддерживаемый тремя имплантами с внутренним соединением. Существовавшие ранее абатменты на имплантатах в области зубов 1.2 и 1.1 были удалены и заменены двумя винтами с плоской крышкой. Чтобы избежать попадания воздуха и слюны, промежуточные части протеза над двумя винтами были изготовлены относительно длинными (рис. 10).

Рисунок 9. Через десять недель после операции проведен небольшой разрез, чтобы удалить заглушку и зафиксировать заживляющий абатмент к имплантату в области зуба 2.1.

Рисунок 10. Первоначальные абатменты, поддерживающие зафиксированный протез, были удалены и установлены заглушки. В кабинете был изготовлен временный частичный протез (FPD) с винтовой фиксацией, поддерживаемый тремя имплантами в области зубов 1.4, 1.3, и 2.1.

Затем пациент вернулся через несколько недель после установки нового временного FPD для операции на мягких тканях. Были установлены 2 новые стерильные заглушки. Субэпителиальный соединительнотканый трансплантат, взятый со слизистой оболочки неба, был использован для погружения двух исходных имплантатов и увеличения горизонтального и вертикального объема мягких тканей (Рисунок 11). Мостовидный протез в области зубов 1.2 и 1.1 был уменьшен, чтобы предотвратить его давление на трансплантат мягких тканей. Мостовидный протез был тщательно отполирован, созданы овальные формы для улучшения формирования проксимальных сосочков между соседними имплантами и мостом, что стало очевидным  уже через 4 недели после лечения (Рисунок 12).

Рисунок 11. Заживляющие абатменты были установлены на три импланта, чтобы предотвратить коллапс мягких тканей во время операции на слизистой оболочке десны. Субэпителиальный соединительнотканый трансплантат, взятый со слизистой оболочки верхней челюсти справа, используется для погружения двух имеющихся имплантов (в области зубов 1.2 и 1.1)  и для увеличения объема гребня.

Рисунок 12. Спустя 4 недели после трансплантации мягких тканей. Промежуточная часть временного FPD подверглась тщательной полировке овальной поверхности, что поспособствовало восстановлению межзубного сосочка в данном участке.

Созревание тканей продолжалось примерно 3 месяца до начала окончательной реставрационной терапии. К этому моменту, в значительной степени произошло формирование физиологических гребешков слизистой оболочки. (Рисунок 13). Окончательный металлокерамический мостовидный протез, поддерживаемый имплантатами в области зубов 1.4, 1.3 и 2.1,  был установлен примерно через 9 месяцев от начала тотального лечения (Рисунок 14 и Рисунок 15). Винтовая фиксация мостовидного протеза была упрощена путем применения SAC имплантов в области зубов 1.3 и 2.1 и прямого импланта в области зуба 1.4. Эта цельная реставрация крепилась непосредственно на имплантатах, что избавляло от необходимости использовать стандартные или нестандартные абатменты и фиксацию на цемент. 

Рисунок 13. Спустя 12 недель после созревания ткани, была достигнута фестончатая архитектура интрепроксимальных тканей.

Рисунок 14. Установка FPD с винтовой фиксацией (от зуба 1.4 до 2.1), вид в ретракторе 

Рисунок 15. Установка FPD с винтовой фиксацией (От зуба 1.4 до 2.1), окклюзионный вид (Рисунок 15).

Обсуждение

Этот клинический случай поставил перед стоматологической бригадой несколько проблем. Во-первых, существующий у пациента протез, поддерживаемый имплантатами и не имеющий адекватной поддержки со стороны твердых и мягких тканей. Во-вторых, пациент хотел избежать использования съемного протеза в течение длительного времени. Все хирургические процедуры необходимо выполнять с пониманием того, что может потребоваться снятие исходных и переходных реставраций. Использование винтовой фиксации сыграло решающую роль в осуществлении этого плана лечения. Немедленная временная фиксация имплантов в области зубов 1.4 и 1.3 устранила необходимость в съемном протезе на период остеоинтеграции. Существовавшая ранее реставрация обеспечила беспрепятственное заживление / интеграцию имплантата в области зуба 2.1. Хотя немедленная временная фиксация этих трех имплантов была возможна, не удалось избежать окклюзионной нагрузки в такой большой промежуток времени.

Следовательно, был выбран наиболее консервативый подход. Использование трех имплантатов после успешной остеоинтеграции для поддержки фиксированного переходного FPD позволило сохранить оригинальные имплантаты в области 1.2 и 1.1, чтобы поддерживать твердые ткани и трансплантат мягких тканей в виде «палатки». Это дало хирургу возможность увеличить промежуточную часть нового фиксированного протеза, как в горизонтальном, так и в вертикальном размерах. Поскольку желание пациента всегда иметь фиксированную реставрацию было удовлетворено, можно было выделить время для созревания трансплантата и манипуляции с овальной промежуточной частью для достижения оптимальной фестончатой ​​архитектуры мягких тканей. Кроме того, в случае непредвиденных осложнений, связанных с двумя погруженными имплантатами, протез с винтовой фиксацией может быть удален и немедленно заменен. Когда такие манипуляции могут быть непредсказуемыми в случае протеза с цементной фиксацией.

Выбор имплантов в данном случае играет решающую роль в достижении успеха. Использование конической конструкции, особенно в местах удаления зубов, увеличило вероятность достижения стабильности, необходимой для немедленного протезирования. Импланты с субкрестальной угловой коррекцией позволили зафиксировать с помощью винтов временные и окончательные протезы. Это не только устранило необходимость в промежуточном абатменте, тем самым снизив стоимость, но также позволило использовать стандартный винт абатмента вместо системы с угловой коррекцией, которая может быть менее предсказуемой в отношении поддержания предварительной затяжки винта.

Аугментация – еще один важный элемент в подобных клинических случаях. Достаточный объем кости, особенно с вестибулярной стороны от импланта, имеет решающее значение для долгосрочного успеха. Доказано, что использование костной пластики вокруг немедленно установленных имплантатов позволяет лучше сохранять горизонтальные размеры альвеолярного гребня по сравнению с участками без костных трансплантатов. Толщина мягких тканей вокруг имплантата играет важную роль в поддержании костного гребня. Один из авторов статьи описал метод увеличения толщины мягких тканей вокруг импланта с использованием того же дермального аллотрансплантата, который использовался вокруг иммедиат имплантов в данном клиническом случае. С эстетической точки зрения более толстые мягкие ткани скрывают основной цвет абатментов независимо от их состава, например, золото, титан или белая керамика. Ferrari и др. показали, что толщина мягких тканей должна составлять не менее 2 мм, чтобы избежать заметных изменений цвета слизистой оболочки, вызванных подлежащим абатментом.

Выбор правильного соединения имплантата с абатментом также играет жизненно важную роль в сохранении костной ткани после остеоинтеграции и увеличении толщины мягких тканей. Интересно, что имплант SAC демонстрирует большее переключение платформы на лицевой стороне по сравнению с обычными имплантатами с переключением платформ. Это называется «множественное переключение платформ». В последнее время это соединение использовалось для увеличения толщины мягких тканей слизистой оболочки с лицевой стороны.

Заключение

Как и любой комплексный план лечения, ведение таких многогранных случаев требует тщательного клинического и рентгенологического обследования. Правильный диагноз, планирование лечения и обсуждение ожиданий пациента и врача должны быть проведены до начала лечения. Необходимо предвидеть конечный результат и работать «в обратном направлении», чтобы убедиться, что учтены все шаги.

Источник: aegisdental

Перевод: Кривицкая М.Ю., Бусько И.И. для портала BELODENT.ORG