Курсы WEB EXPO Книги Статьи Видео
Ортопедия

видео на ресурсеЭкстренное восстановление фронтального зуба после неудачного лечения

Автор: Isaías Íñiguez

При обращении с жалобой на расцементировку коронки, восстанавливающую эндодонтически леченый зуб фронтальной группы, пациент часто хочет повторной фиксации конструкции для немедленного устранения дефекта зубного ряда. После оценки состояния сохранившихся структур зуба, удаление и имплантация могут показаться самым оптимальным решением. Перед проведением комплексного лечения необходимо удовлетворить эстетические пожелания пациента. Для определения возможности сохранения зуба с последующей его реставрацией проводится оценка результата эндодонтического лечения.

В данной статье описан точный метод повторной адаптации ранее изготовленной коронки при поддесневом дефекте для немедленной временной эстетической реабилитации. Этот метод является интересной альтернативой более дорогим традиционным способам, требующим нескольких посещений. Повторная фиксация существующей коронки позволяет немедленно восстановить функцию, эстетику, обеспечить комфорт пациента. Данная мера была временной, проводилась перед дальнейшим планированием лечения.

Разбор клинического случая

В клинику обратилась пациентка, 40 лет, с эстетической проблемой: основной жалобой было нарушение фиксации конструкции, замещавшей отсутствующую коронку зуба №7 (рис.1,2).

Рис.1 Исходная ситуация

Рис.2 Вид сбоку: возможно оценить уровень дефекта коронки

 

Пациентка хотела решить эстетическую проблему в этот же визит: на следующий день она должна была уехать на свадьбу.

В ходе клинического обследования проведена оценка состояния оставшихся структур зуба и старой коронки со штифтом (рис.3). Состояние коронки удовлетворительное, однако длина штифта меньше длины коронки. Это привело к нарушению фиксации конструкции.

Рис.3 Несостоятельная реставрация: слишком короткий металлический штифт, подверженный коррозии

 

Выбор штифта

Стандартные металлические штифты были ранее широко распространены: считалось, что они позволяют не только зафиксировать коронку, но и укрепляют сохранившиеся структуры зуба. Сейчас возможно оценить недостатки подобной конструкции: штифты, которые должны были укреплять зуб, наоборот, его ослабляли. При использовании стандартных металлических штифтов самое частое осложнение – нарушение их фиксации. Гораздо сложнее достигнуть адгезии к корневому дентину, чем к дентину коронки.

Литые и стандартные штифты не обеспечивают эстетичного результата. Металл нарушает оптические свойства реставрации и может просвечиваться через искусственную коронку. Также, металлические штифты могут послужить причиной перелома корня зуба. Данное осложнение возникает из-за функционального стресса под действием вывихивающей силы. Однако при значительных дефектах коронки использование штифтов неизбежно.

В описанном клиническом случае была проведена рентгенологическая оценка эндодонтического лечения, патологии не выявлено. На основании этого принято решение о повторной фиксации коронки на новом штифте. Металлический штифт удалили из коронки, на нёбной поверхности конструкции создали доступ для фиксации стекловолоконного штифта (рис.4).

Рис.4  Вид коронки после удаления штифта и создания доступа на нёбной поверхности для стекловолоконного штифта

 

Стекловолоконные штифты в сравнении со стандартными металлическими имеют ряд приемуществ и показали лучшие клинические результаты, что и послужило причиной их более широкого распространения. Стекловолоконные штифты позволяют расширить возможности лечения, минимизировать редукцию твёрдых тканей зуба, обеспечить лучшую индивидуальную гигиену. Они более эстетичны, используются при минимально инвазивном протоколе, что определяет успех таких конструкций. Стекловолоконные штифты фиксируются за счёт микромеханической ретенции, которая выше макромеханической; они не склонны к коррозии, менее подвержены усталости, могут быть рентгенконтрастными.

В данном клиническом случае были использованы конические стекловолоконные штифты. Этот вид штифтов предпочтителен цилиндрическим штифтам: работа с последними требует препарирования корня с созданием острых углов, что ослабляет корень и повышает риск переломов.

Реставрация

Штифт и коронка фиксируются одновременно. Наложена ретракционная нить, изоляция коффердам, техника сплит-дам. Распломбировка и расширение канала (рис.5). При препарировании удаляется минимальное количество дентина.

Рис.5 Подготовка корневого канала

 

Припасовка коронки со штифтом (рис.6), для усиления адгезии проведена микроабразия порошком 35мкм.

Рис.6 Припасовка коронки со штифтом

 

Для удаления остатков эвгенола канал обработан 70% спиртом при помощи аппликатора. Дезинфекция 2% хлоргексидина биглюконат. В одном из исследований отмечалась лучшая адгезия при обработке канала 2% хлоргексидином. После этого канал промыт и высушен бумажными штифтами (рис.7).

Рис.7 Вид зуба после обработки канала

 

Протравливание ортофосфорной кислотой 35% с её активацией в течение 15 секунд при помощи аппликатора. Далее канал тщательно промыт с эндодонтического шприца, высушен воздухом из пустера и бумажными штифтами. Влага может негативно повлиять на адгезию к дентину. Для усиления адгезии проведена обработка антибактериальным увлажняющим агентом в течение 30 секунд. Излишки удалены бумажными штифтами. Некоторые авторы предполагают, что при использовании современных адгезивных систем при неполной инфильтрации в подповерхностной области усиливаются ферментативные процессы.

Для фиксации стекловолоконного штифта и коронки рекомендовано применять трёхэтапный адгезивный протокол и композитный цемент двойного отверждения. Было нанесено несколько слоёв праймера, для более глубокой инфильтрации праймер втирался. Для испарения растворителя необходимо 40 секунд. Далее излишки праймера удалены бумажными штифтами, остатки растворителя должны испариться. После этого нанесён тонкий слой адгезива.

Подготовка реставрации. Внутренняя поверхность коронки протравлена плавиковой кислотой 5% в течение 20 секунд. Затем поверхность очищена фосфорной кислотой, промыта, высушена, нанесён тонкий слой двухкомпонентного праймера и высушен тёплым воздухом в течение 60 секунд. После этого коронка помещена в печь при температуре 250°F на 3 минуты. После остывания на коронку нанесён тонкий слой тёплого композита и проведена её припасовка в полости рта. Нагревание композитного материала  обеспечивает более полную его полимеризацию и облегчает припасовку: уменьшается вязкость материала и увеличивается прочность после полимеризации.

Поверхность неподготовленного стекловолоконного штифта гладкая, поэтому механическая адгезия с композитным цементом минимальная. Для увеличения адгезии необходимо провести микроабразию диоксидом кремния. В сравнении с протравливанием ортофосфорной или плавиковой кислотой, данная процедура обеспечивает лучшую адгезию между композитом и штифтом. После микроабразии на штифт нанесён тонкий слой силана, далее штифт оставлен на 1 минуту и затем высушен тёплым воздухом. Goracci C. и соавторы отмечают увеличение силы адгезии между обработаным силаном стекловолоконным штифтом и жидкотекучим композитом. Данная процедура доступна и позволяет решить ряд проблем, связанных с составом силана и его применением.

После высушивания штифта на него нанесён тонкий слой адгезива, тёплый композит адаптирован по форме к штифту. Далее для равномерного распределения композита штифт вводится в канал 2 раза. Это позволяет уменьшить объём композитного цемента и улучшить ротационную стабильность. Grande и его коллеги описали методику адаптации стекловолоконных штифтов к овоидным каналам путем их ремоделирования. Только композит с заданными свойствами может обеспечить хорошие механические свойства и модуль упругости, приближенный к дентину.

Затем в канал зуба введён композитный цемент двойного отверждения с помощью специального шприца, начиная со дна канала для предотвращения появления пор и улучшения химической адгезии к стенкам канала. Согласно исследованиям, сочетание адгезива тотального травления и композитного цемента двойного отверждения – идеальный выбор для подобных случаев.

После введения штифта было важно добиться стабилизации конструкции (рис.8,9).

Рис.8 Фиксации штифта: в канале использовали цемент, композит –в искусственной коронке

Рис.9 Коронка и штифт фиксированы одновременно. На этом этапе штифт должен возвышаться над коронкой

 

При замещении дефекта всей коронки рекомендовано использование стекловолоконных штифтов бóльшего диаметра. Перед полимеризацией на реставрацию нанесён глицерин для избежания формирования ингибированного кислородом слоя и полной полимеризации композитного цемента. Полимеризация композита и цемента двойного отверждения проводится со всех поверхностей и через стекловолоконный штифт. При анализе неудачных случаев подобных реставраций выявлено, что лучшая полимеризация цемента достигается при использовании полупрозрачных стекловолоконных штифтов, способных проводить свет.

После полимеризации были удалены излишки композита и свободная часть штифта (рис.10).

Рис.10 Вид после удаления свободной части штифта и излишков композита

 

Снятие коффердама, проверка окклюзии в центральном соотношении и боковых движениях нижней челюсти, устранение преждевременных контактов (рис.11).

Рис.11 Вид с нёбной поверхности после проверки окклюзии

 

Далее проведён контуринг, для создания высокой чистоты поверхности реставрация отполирована с использованием паст (рис.12,13).

Рис.12 Вид сбоку после проведённого лечения. Цвет зуба №7 более естественный в сравнении с центральными резцами, которые восстановлены с применением металлических штифтов

Рис.13 После лечения

 

Пациентке было рекомендовано воздержаться от твёрдой пищи на 24 часа для окончательной полимеризации цемента. Если у пациента выявлен бруксизм, или он является потенциальным буксистом, необходимо изготовить защитную каппу.

Через несколько месяцев пациентка снова обратилась в клинику для контрольного осмотра и обсуждения возможности имплантации в области зуба №7. После рентгенологического исследования и тщательного осмотра состояние реставрации оказалось удовлетворительным, она обеспечивала функцию и эстетику. Пациентка решила отложить имплантацию и сохранить существующую коронку с контрольными визитами раз в 3 месяца.

Выводы

Клиницисты при реставрациях композитными материалами сталкиваются с рядом осложнений, такими как нарушение адгезии или переломы. Подобные осложнения чаще всего возникают при значительных дефектах коронки или в эндодонтически леченных зубах.

В сравнении с металлическими штифтами, стекловолоконные передают нагрузку на зуб более равномерно. Также стекловолоконные штифты обладают оптимальными оптическими свойствами в сравнении с металлическими или циркониевыми системами. Восстановление эндодонтически леченых зубов с использованием стекловолоконных штифтов требует тщательного протокола. Для  обеспечения лучших клинических результатов материалы и методики постоянно развиваются.

Описанная в статье техника основана на опыте, была эффективна у нескольких пациентов. Хоть пациентка в данном случае была удовлетворена реставрацией, такое лечение считается временной функциональной и эстетической мерой, которая применяется для облегчения дальнейшего планирования лечения. Основная цель ортопедического лечения – немедленное восстановление функции и эстетики поврежденных зубов.

 

Источник: AEGIS Dental Network

Перевод с английского языка Елены Ковшик для портала BELODENT.ORG