Курсы WEB EXPO Книги Статьи Видео
Периодонтология

видео на ресурсеДифференциальная диагностика резорбций

Автор: Brooke Blicher

В словаре терминов Американской ассоциации эндодонтистов резорбцию определяют как физиологическую или патологическую потерю дентина, цемента и/или кости, возникновение которой не зависит от кариозных процессов и травм. Это определение на самом деле описывает то, что не является резорбцией.

Для истинного понимания резорбции требуется гораздо более длинное описание. И патологическая резорбция зубов, и физиологическая, связанная со сменой зубов, имеют одинаковый патогенез.Резорбция возникает, когда утеряны или повреждены прецемент или предентин и инфекция мягких тканей провоцирует инвазию кластерных клеток. Локализация этого повреждения и, следовательно, близлежащих тканей определяет вид возникающей резорбции.

Резорбцию нельзя просто определить как внутреннюю или наружную.

Внутренняя резорбция корня (ВРК)– это самостоятельная форма, тогда как внешняя резорбция может иметь различные варианты течения. ВРК включает потерю или повреждение предентина, выстилающего пульповую камеру или пространство корневых каналов, в сочетании с воспалением, которое активирует одонтокласты. Обычно это происходит после  локализованного некроза коронковой пульпы, который может возникать после травмы, перелома коронки, лечения глубоких полостей без адекватного охлаждения или после процедур покрытия пульпы. Комбинированное повреждение и локализованный очаг некротизированной ткани пульпы провоцируют воспалительную реакцию соседней жизнеспособной ткани пульпы, позволяя резорбции прогрессировать только до тех пор, пока не произойдет полный некроз пульпы.

Сканирующая электронная микрофотография показывает, что до клинических проявлений ВРК чаще всего обнаруживается в некротизированных зубах, и является патофизиологической нормой. Когда это уже становится видно клинически или при рентгенологическом исследовании, ВРК захватывает пульповую камеру или пространство корневого канала. При отсутствии перфорации, ВРК эффективно лечится нехирургической эндодонтией. Если ВРК сопровождается перфорацией, то многообещающим будет восстановление биокерамическими материалами и регенеративное эндодонтическое лечение. 

Наружная резорбция может принимать различные формы течения в зависимости от этиологии, но патогенез заключается в потери или повреждении прецемента, окружающего поверхность корня, вместе с воспалением периодонтальной связки, которое способствует активации одонтокластов. Наружная воспалительная резорбция корня (НВРК) относится к эндодонтической патологии.

Апикальная НВРК доклинически чаще проявляется в виде апикального периодонтита или некроза пульпы. Латеральная НВРК имеет более интенсивное течение, и возникает вследствие люксации или авульсии зуба. Такие травмы приводят к некрозу пульпы и локализованному разрушению поверхности корня, вовлекая прецемент и окружающую периодонтальную связку. Переходные формы латеральной НВРК, называемые "поверхностной резорбцией" могут возникать на ранних стадиях посттравматического лечения и разрешаться так долго, пока пульпа остаётся витальной.

Апикальная и латеральная НВРК на ранних стадиях лечатся эндодонтически ортоградным путем. Прогрессирование латеральной НВРК может привести к заместительной резорбции или анкилозу. Заместительная резорбция происходит из-за ремоделирования кости, непосредственно следующего за резорбционным процессом. Клинически зубы лишены физиологической подвижности и при перкуссии звук имеет металлический оттенок. Из-за постоянного роста челюсти и пассивного прорезывания окружающих зубов анкилозированные зубы постепенно подвергаются интрузии. Рентгенологически периодонтальная связка и компактная пластинка заменяются костным врастанием. Нет никаких известных методов лечения при заместительной резорбции.  Если корень смещается настолько, что инфраокклюзия составляет даже 1 мм, то рекомендуется выполнить протокол декоронации зуба, чтобы предотвратить перелом коронки и планировать установку имплантата в будущем.

Компрессионная резорбция (КР)  - это невоспалительная форма внешней резорбции. Развитие КР связано с теми же тканями, что и НВРК, но имеет другую этиологию. Это происходит вслед за прямым повреждением прецемента и периодонтальной связки в результате ортодонтического перемещения, смещенного прорезывания зубов или медленно растущих опухолей и кист челюсти. Устранение этиологического фактора путем прекращения ортодонтического лечения или удаления смещенного зуба или поражения челюсти остановит КР; однако резорбированные структуры зуба не регенерируют. Поскольку заболевание пульпы не вызывает КР, эндодонтическое лечение не показано для ее терапии.

Прогноз КР зависит от возможности устранить источник резорбции, а также от степени уже произошедшей потери тканей зубов. Наружная цервикальная резорбция (НЦР) является последней основной формой резорбции. Эмпирически НЦР - это форма резорбции, наиболее часто встречающаяся в клинической стоматологической практике. Хоть это и форма наружной резорбции, поражаемые ткани различны для данной формы и других видов наружной резорбции. НЦР возникает в области цементно-эмалевого соединения из-за нарушений в процессе развития, утраты или повреждения прецемента в сочетании с воспаленными тканями в соединительном эпителии пародонтального прикрепляющего аппарата у основания десневой борозды.

Предполагаемая этиология включает ортодонтический анамнез, травму, пародонтологическую терапию или внутреннее отбеливание едкими агентами.Однако это часто проявляется идиопатически и связано с широким спектром других состояний, включая определенные вирусы. НЦР может проявляться значительным врастанием мягких тканей, при этом сосудистая ткань в области шейки может быть обнаружена клинически, или может наблюдаться розовый оттенок внутри коронки.В других случаях может произойти врастание костной ткани, и очаги поражения не будут обнаруживаться клинически. 

Рентгенологически поражения представляют собой частичное просветление с видом матового стекла, поскольку поражения распространяются внутрь. Поскольку пульпа зуба имеет собственный защитный предентин, ее поражение встречается редко, если только в полости, возникшей вследствие резорбции, не развивается вторичный кариес или инфекция.

Предполагая, что зуб подлежит восстановлению, повреждения обычно лечат хирургическим путем с применением трихлоруксусной кислоты для обработки полости с последующим восстановлением дефекта. Вторичное поражение пульпы потребует эндодонтического вмешательства. Вместо удаления может быть применен активный мониторинг обширных и часто бессимптомных поражений с костным врастанием, напоминающим заместительную резорбцию. Чтобы избежать неверного диагноза и неправильного лечения резорбтивных стоматологических заболеваний, клиницисту следует знать об этих состояниях. Пристальное внимание к расположению резорбирующейся ткани, ее клиническому и рентгенологическому виду, а также к наличию любых этиологических факторов может сделать возможным точное обнаружение, диагностику и лечение.

 

https://belodent.org/source/1_rez_2.png

Рисунок 1. Различные варианты течения резорбции

Рисунок 2. Патогенез основных типов резорбции в зависимости от типа ткани.

Перевод Марии Кривицкой для сайта BELODENT.ORG

Источник: AAE