Курсы WEB EXPO Книги Статьи Видео

видео на ресурсеЧетыре эффективные методики сохранения параметров альвеолярного гребня и пластики мягких тканей

Автор: Николас Хеннер

Как известно и многократно описано в литературе: после удаления зуба кость неумолимо разрушается. Сегодня мы знаем, что даже при применении техник, сохраняющих объем костной ткани, резорбция все равно происходит и может привести к критическим для эстетики ситуациям, если ее не предвидеть!


Аугментация лунки (сохранение лунки) — это несложная, с технической точки зрения операция, однако работа с мягкими тканями, которые будут «защищать» аугментат, очень важна и зачастую требует хороших мануальных навыков.

Прочитав эту статью, вы поймете следующие вещи:
1. узнаете и поймёте разницу между четырьмя методиками пластики мягких тканей после удаления зуба
2. изучите технику, которая поможет компенсировать потерю нёбной кости, – работу со свободным соединительнотканным трансплантатом. Это моя любимая методика при работе во фронтальной области.

Сохранение параметров гребня и реконструкция мягких тканей
Применение остеопластического материала значительно снижает вертикальную и горизонтальную резорбцию костной ткани после удаления зуба (Araújo, 2015) (Sanz, 2015) (Mardas, 2015). Исследования Antonio Barone (2012) и Festa (2013) показали уменьшение резорбции на 1,97 мм в ширину и 2,6 мм в высоту в случае применения биоматериалов, по сравнению с незаполненными дефектами.

Однако резорбция кости происходит преимущественно в вестибулярной корональной трети (Chappuis и др., 2013). Januario и коллеги (2011) подтверждают, что кость в верхнечелюстной области очень тонкая (в среднем 0,6 мм и меньше 0,5 мм более, чем в половине случаев). Известно также что, чем тоньше кортикальная кость, тем более критична ее резорбция.

Для защиты сгустка крови и костного материала, а также для оптимизации сохранения объема ткани, существует несколько хирургических методик:
– Коронально смещенный лоскут (CAF)
– Коллагеновая губка
– Свободный десневой трансплантат, полученный мукотомом
– Свободный соединительнотканный трансплантат

#1. Коронально смещенный лоскут (CAF)
CAF один из самых старых методов, известен еще с 1965 года. Методика требует выполнения двух послабляющих вертикальных разрезов и формирования расщепленного щечного лоскута. С эстетической точки зрения, вертикальные разрезы могут оставить следы рубцевания у пациента с высокой линией улыбки, а также вызвать смещение слизистодесневой границы.
 
Коронально смещенный лоскут
 
Техника: два вертикальных разреза и расщепленный лоскут

Преимущества:
– Хорошая изоляция лунки

Недостатки:
– Смещение мукогингивальной линии
– Обнажение альвеолярного гребня с щечной поверхности
– Травматично
– Отсутствие новой кератинизированной десны – Повышенный риск формирования рубцов из-за вертикальных разрезов
 
 
#2. Коллагеновая губка
Консервация лунки коллагеновой губкой (или техника "Bio-Col" (Sclar, 1999)) производится путём заполнения лунки остеопластическим материалом и последующим закрытием дефекта коллагеновой губкой, которая фиксируется матрасным швом. Коллагеновая мембрана препятствует прорастанию соединительной ткани в корональную часть лунки и таким образом исключает инвагинацию мягких тканей вглубь лунки.
 
Коллагеновая губка
Техника:
– Заполнение альвеолярного гребня биоматериалами
– Фиксация губки матрасным швом

Результат:
– Предотвращает потерю аугментата
– Исключает прорастание мягких тканей вглубь лунки
 
 
#3. Техника забора соединительной ткани (панч)
Забор мягких тканей (Landsberg and Bichacho, 1994) (Jung и др., 2004) производится с нёба или верхнечелюстного бугра. Ткани с бугра позволяют получить большую толщину трансплантата и более низкую послеоперационную чувствительность. Однако эта ткань значительно более фиброзная, что приводит к худшему питанию кровью и может препятствовать ее заживлению. Поэтому я рекомендую использовать ткани с нёба всегда, когда это возможно: забор выполняется скальпелем (№15, 15 С) или специальными мукотомами.

Защита зоны забора трансплантата идентична защите при заборе эпителиальной и соединительной ткани, которая производится с использованием гемостатического материала и фиксирующих швов. Трансплантат находится в непосредственном контакте с биоматериалом, поэтому его кровоснабжение очень низкое. Количество осложнений этой методики велико (Thalmair et al., 2010).

Основные принципы этой техники:
– атравматическое удаление с сохранением свободной части десны
– деэпителизация зубодесневой борозды (сулькуса) алмазным бором или скальпелем для улучшения кровоснабжения
– забор трансплантата почти на всю толщину нёба
– размер трансплантата должен быть чуть больше зоны-реципиента
– адаптация и иммобилизация трансплантата в нескольких точках
– срок заживления ткани составляет около 3 месяцев (Thalmair и др., 2013).
 
 
#4. Свободный соединительнотканный трансплантат
Свободный соединительнотканный трансплантат обеспечивает закрытие лунки с увеличением объема мягких тканей в щёчной части (Chen and Dahlin, 1996). Трансплантат располагается в вестибулярной и язычной зонах, что предполагает создание вестибулярного надкостного «конверта» (около 5 мм) и отслойки лоскута с язычной стороны (около 3 мм) для введения соединительного трансплантата при сохранении сосочка.

Увеличение толщины десны с вестибулярной стороны позволяет компенсировать необратимую потерю объема костной ткани, несмотря на применение биоматериалов, и таким образом максимально сохранить мягкие ткани горизонтально и вертикально (Vanhoutte и др., 2014).

Такой подход, конечно, сложнее, но увеличивает количество мягких тканей, особенно в случае тонкого фенотипа десны, и, таким образом, снижает потребность в соединительном трансплантате при установке имплантата. Некоторые авторы рекомендуют сохранять эпителиальную область на обнаженной части трансплантата.
 
Свободный соединительнотканный трансплантат
Преимущества:

– Отлично восстанавливает мягкие ткани
– Снижает потребность в соединительном трансплантате при имплантации

Недостатки:
– Сложная в исполнении методика
 
 
Клинический случай
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Выводы

Сохранение лунки значительно снижает потребность в дополнительных хирургических методиках на этапе имплантации (Mardas и др., 2015). Время, необходимое для «созревания» костной ткани для дальнейшей установки имплантата, варьируется и составляет от 4 до 9 месяцев. Это срок зависит, в частности, и от качества проведенной костной пластики и от сопутствующих факторов, которые могут влиять на заживление в целом (табак, диабет и так далее).

В большинстве исследований установлено, что срок регенерации кости перед установкой имплантата составляет примерно 4 месяца: костная пластика замедляет заживление на ранних стадиях заживления лунки. Даже если кость сформировалась неполностью, установка имплантата не нарушает этот процесс.

Соблюдение протокола остеоинтеграции позволяет начать протезирование через 7-8 месяцев.

Необходимые шаги для успешной пластики:
– используйте остеокондуктивный костный материал с низкой степенью резорбции.
– изолируйте костнопластический материал от эпителиальных клеток и клеток соединительной ткани, с целью исключения инкапсуляции биоматериала
– закройте лунку и стабилизируйте сгусток.
– атравматическое вмешательство меньше нарушает кровоснабжение
 
Источник: NEO 360