Курсы WEB EXPO Книги Статьи Видео
Хирургия Имплантация Ортопедия

видео на ресурсеБелая и розовая эстетика в Smile Design: разбор клинического случая

Автор: Nantawan Kolakarnprasert, Richard Trushkowsky, Anabella C. Oquendo Parilli, Fadwa Alharthy, Peter Pizzi

В настоящее время дентальные имплантаты считаются оптимальным способом замены отсутствующих зубов. Обычные или адгезивные частичные съёмные пластиночные протезы всё ещё могут быть альтернативой, но если в область дефекта вовлекается большое количество зубов, предпочтение, как правило, отдаётся имплантации. Основная цель лечения – восстановление функции и эстетики. Для достижения максимально эстетичного результата необходимо определённое количество твёрдых и мягких тканей, а при их дефиците – восстановление утерянных структур. Наиболее распространённая реконструктивная терапия – направленная костная регенерация. Для коррекции мягких тканей может понадобиться хирургическое вмешательство. Иногда костная регенерация и пластика мягких тканей может быть совмещена с имплантацией.

Наиболее сложная эстетическая проблема – восстановление десневых сосочков при атрофии альвеолярного гребня. Десневой сосочек подчёркивает размер и контур зуба. Поэтому при его неудачном восстановлении визуально меняется форма зуба. Для создания идеальной архитектуры десны важна форма и высота десневого сосочка. Отсутствие десневого сосочка может привести к ряду проблем: неудовлетворительная эстетика, застревание пищи, фонетические нарушения.

В 1999 Jemt разработал индекс, основанный на определении уровня десневого сосочка, расположенного дистально по отношению к одиночной конструкции на имплантате. Дополнительный индекс оценивает совокупность объёма мягких тканей и искусственной коронки на имплантате при помощи визуализации с использованием аналогового устройства. В последующих исследованиях было предложено большое количество индексов для оценки мягких тканей вокруг имплантата и реставраций на имплантатах: индекс эстетики коронка-имплантат (ICA), субъективная эстетическая оценка, индекс оценки розовой эстетики (PES), индекс оценки розовой/белой эстетики (PES/WES), комплексный эстетический индекс. Для одиночных имплантатов чаще всего используется PES и PES/WES.

Для достижения эстетичного результата необходимо не только сформировать десневой сосочек, но и иметь достаточный уровень поддерживающей кости и мягких тканей. Если в результате инфекции или травмы утрачена значительная часть кости и мягких тканей, применяется методика регенерации тканей. Хирургическое вмешательство не всегда приносит положительный результат. В таких случаях проблема решается при протезировании. При диагностике и планировании следует рассмотреть вариант протеза с искусственной десной, при помощи которого возможно получить приемлимый эстетичный результат с минимальным хирургическим вмешательством или без него. Kenneth A. Malament утверждает, что использование розовой керамики позволяет технику смоделировать профиль мягких тканей таким образом, чтобы были соблюдены все пропорции.

В данном клиническом случае для достижения должной белой и розовой эстетики потребовалось применение возможностей протезирования в дополнение к хирургическому вмешательству.

Разбор клинического случая

Пациентка, 20 лет, была направлена для имплантации на месте утраченного зуба 9. Основной жалобой была эстетика (рис.1,2).

Рис.1 Лицо пациентки до лечения, видно положение резцов

Рис.2 Вид слева. Отсутствуют зубы 9 и 10

До этого пациентка в течение 5 лет проходила ортодонтическое лечение. При обращении в ортодонтическую клинику у пациентки определялся III класс соотношения зубов по молярам и клыкам, наклон резцов, перекрёстный прикус во фронтальном участке, обратное резцовое перекрытие и первичная адентия зубов 9 и 10. Сначала работали с нижней зубной дугой, затем сформировали открытый прикус для создания места для брекетов в верхнем зубном ряду. Стало возможным скорректировать среднюю линию и при этом оставить место для верхних фронтальных зубов.

Пациентка была направлена для формирования необходимого горизонтального и вертикального уровня твёрдых и мягких тканей в области центрального и бокового резца (рис.3-6) с последующей имплантацией. Анестезия. Проведён вертикальный разрез, отслоен слизисто-надкостничный лоскут. Компактостеотомия (рис.7).

Рис.3 Вид до лечения: вертикальная потеря кости

Рис.4 Вид справа

Рис.5 Вид слева

Рис.6 Вид с окклюзионной поверхности, определяются тремы, дефект костной ткани с вестибулярной поверхности

Рис.7 Отслоен слизисто-надкостничный лоскут, проведение компактостеотомии

Для стабилизации мембраны использовали стержни, активируемые ультразвуком (данная система состояла из 100% поли-D, L-молочной кислоты (PDLLA) – резорбируемого полимера). При проведении процедуры применялся ультразвуковой генератор: он продуцирует ультразвуковые волны определённой частоты, которые фокусируются на наконечнике. Далее, в подготовленный в кости канал ввели активированный ультразвуком стержень. При взаимодействии поверхности активированного ультразвуком стержня с костью, происходит заполнение костных полостей расплавленным PDLLA, что не может быть достигнуто при других процедурах. Далее к стержню фиксируется мембрана для создания трёхмерной конструкции. Данный метод обеспечивает горизонтальное и вертикальное увеличение объёма кости. Мембрана постепенно гидролизируется, приобретает аморфную структуру, теряет прочность и полностью метаболизируется.При данной технологии для её резозбции необходимо от 12 до 30 месяцев.

Под мембрану, использованную для создания необходимой формы, поместили гранулированный остеопластический материал (1-2 мм) (рис.8). Наложены швы (кетгут 4-0, 5-0) (рис.9, 10). Вместо съёмного протеза пациентке рекомендовано носить Essix (защитная каппа с искусственным зубом). После начального заживления пациентка использовала съемный протез. Далее на место зуба 9 установлен имплантат 4.1 x12 мм (рис.11). Через 3 месяца сделан разрез в области зубов 8, 9, удалён винт-заглушка, установлен абатмент с временной акриловой коронкой.

Рис.8 Трансплантат, покрытый резорбируемой мембраной, перед проведением имплантации

Рис.9 Вид с вестибулярной поверхности, объём альвеолярного отростка восстановлен

Рис.10 Вид с окклюзионной поверхности, объём альвеолярного отростка восстановлен

Рис.11 Установка имплантата

Далее были получены дентальные фотографии и фотографии лица, изготовлены фиксаторы окклюзии и диагностичнские модели.

Для изготовления более точных моделей были получены оттиски винилполисилоксановым материалом. Модели зафиксированы в артикулятор с лицевой дугой в центральном соотношении. До установки имплантата у пациентки наблюдалась вертикальная потеря кости между медиальной поверхностью зубов 8 и 11. Для коррекции этого дефекта пациентке было предложено два варианта лечения: реставрацию с использованием розовой керамики или хирургическое вмешательство. Она выбрала первый вариант.

Было проведено трёхкратное офисное отбеливание всех зубов, не участвующих в реставрации, перекисью водорода 40% в течение 20 минут. В результате получен оттенок А2 (исходный оттенок – А3).

Изготовлена провизорная бисакрилатная реставрация (оттенок В1), в придесневой области зуба 10 для имитации десны применили розовый акрилат. Для создания контура тканей был применён формирователь десны. Для дальнейшей работы в лаборатории был получен оттиск области дефекта со сформированной десной. Смоделирован wax-up от зуба 6 до 11 для закрытия дефекта зубного ряда и устранения трем. Были изготовлены: провизорные виниры с учётом внесённых изменений в форму зубов и консольный протез для замещения зуба 10 с опорой на имплантат (рис.12, 13). Эта процедура позволила продемонстрировать пациентке ожидаемый результат предложенного лечения.

Рис.12 Модификация оттиска для отображения тканей, сформированных при помощи провизорного протеза

Рис.13 Припасовка виниров и мостовидного протеза для демонстрации пациенту баланса белой и розовой эстетики

Трансфер установлен в тело имплантата, для оценки его соответствия проведена рентгенография (рис.14). Аналог имплантата с временной коронкой помещён в тело имплантата. Для удержания аналога имплантата применили воск. Оттискной материал нанесён на аналог имплантата и до десневой трети временной коронки. Временная коронка не была фиксирована и при получении оттиска осталась в оттискной массе. Пространство между оттискным материалом и трансфером было заполнено жидкотекучим композитом.

Рис.14 Установка трансфера

Получен двухслойный оттиск верхней и нижней зубной дуги. Пациент направлен в зуботехническую лабораторию для выбора оттенка керамики для моделирования зубов и десны. Было принято решение об изготовлении следующих реставраций: виниров на зубы 6 и 7, виниров с розовой керамикой для замещения мезиального десневого сосочка на зуб 8, консольного циркониевого мостовидного протеза с розовой керамикой для замещения зубов 9 и 10.

После изготовления виниров в зуботехнической лаборатории провели проверку и припасовку конструкции в полости рта, продемонстрировали результат пациентке. Затем приступили к адгезивной фиксации виниров. Провели протравливание внутренней поверхности виниров плавиковой кислотой 9% в течение 90 секунд, виниры тщательно промыли водой и обработали спиртовым раствором в специальном ультразвуковом устройстве в течение 1 минуты. На внутреннюю поверхность реставраций нанесён силант в течение 60 секунд. После этого необходимо было дождаться испарения жидкости. Установлен ретрактор, изоляция ватными валиками, медиальная поверхность зуба 5 и медиальная поверхность зуба 12 изолированы тефлоновой лентой. Протравливание зубов 7-9 в течение 15 секунд, промывание 30 секунд. Нанесён адгезив, перед полимеризацией необходимо дождаться испарения растворителя.

На внутреннюю поверхность виниров нанесён прозрачный цемент двойного отверждения. Виниры припасованы на зубы.

Предварительная полимеризация 5 секунд, удаление излишков композитного цемента специальным инструментом. Окончательная полимеризация 60 секунд. Удаление оставшихся излишков цемента, проверка окклюзии. Окончательная полировка. Аналогичные манипуляции проделаны с зубом 11.

Установка абатмента, рентгенологический контроль. Припасовка мостовидного протеза. После получения одобрения пациента, зафиксировали абатмент (торк 35 Ncm). В шахту винта помещена тефлоновая лента, композитный цемент нанесён на консольный протез. Наложение протеза, предварительная полимеризация 5 секунд. Удаление излишков цемента перед финальным засвечиванием (60 секунд). Для предотвращения поломок реставрации изготовлена защитная каппа. Вид готовых реставраций (рис.15-20).

Рис.15 Вид с окклюзионной поверхности

Рис.16 Фронтальный вид реставрации

Рис.17 Вид справа

Рис.18 Вид слева

Рис.19 Вид зубов в окклюзии

Рис.20 После лечения

Обсуждения

Реставрации дефектов зубного ряда верхней челюсти должны быть эстетичнами и функциональными. Работа с мягкими и твёрдыми тканями вокруг имплантата должна проводится в 3-мерном пространстве. Для этого необходимо понимание процессов перестройки твёрдых и мягких тканей, происходящих после удаления зуба. Успех реставраций на имплантатах базируется как на эстетике самих реставраций, так и на получении естественного контура здоровой десны. При восстановлении баланса твёрдых и мягких тканей возникает ряд сложностей. В идеале, десневой сосочек должен плотно прилегать к зубу. Оптимальным способом восстановления вертикального и горизонтального уровней тканей является направленная регенерация. Для установки имплантатов и создания архитектуры мягких тканей достаточно сложно достичь вертикального восстановления уровня костной ткани. Тем не менее, I. Urban и соавторы утверждают, что использование факторов роста может способствовать образованию пластинчатой кости, а очищенный рекомбинантный фактор роста, полученный из тромбоцитов, используемый в сочетании с депротеинизированным аллотрансплантатом без мембраны, может позволить достичь регенерации значительного количества кости.

В данном клиническом случае не удалось достичь желаемого уровня мягких тканей, а пациентка не захотела прибегать к дополнительному хирургическому вмешательству. Согласно индексу PES/WES протез, содержащий белые и розовые элементы не обеспечивает должной эстетики. В данном клиническом случае может быть использовано множество материалов: композиты, акрилаты, розовая керамика. Недостатком материалов является их быстрое старение и необходимость частой замены. Для эстетичного восстановления тканей десны есть ряд материалов розовых оттенков. Эти материалы могут быть применены прямым и непрямым методами. В данной ситуации было выбрано использование розовой керамики, однако не всегда удаётся достичь цветового баланса с окружающими естественными тканями.

Выводы

Реставрации с искусственной десной часто применяются у пациентов с сочетанными горизонтальным и вертикальным дефектами тканей. Главный недостаток таких реставраций – сложный процесс их изготовления и необходимость тщательной гигиены полости рта. Следует акцентировать внимание на линии улыбки пациента. Т.к. при десневой улыбке видна значительная часть десны, то необходимо её тщательное восстановление. Даже при средней высоте линии улыбки эта проблема остаётся актуальной: видны вершины десневых сосочков. Недавнее исследование показало, что форма десневых сосочков и губ в покое взаимосвязаны.

Протезирование мостовидными протезами на имплантатах не всегда обеспечивает должную розовую эстетику. В таких случаях возможно замещение недостатка десны протезами. Частичные дефекты могут быть одно- и двухсторонними. При односторонних дефектах сложнее добиться эстетичного результата: необходимо учитывать форму естественной десны на противоположной стороне. Наиболее проблематично восстановление длинного десневого сосочка между центральным и боковым резцом при таком биотипе десны.

 

Источник: AEGIS Dental Network

Перевод с английского языка Елены Ковшик для портала BELODENT.ORG