Апрайт моляров нижней челюсти с помощью ортодонтических миниимплантов: систематический обзор

Краткий обзор

Цель этого обзора состояла в том, чтобы выявить исследования и представить использование ортодонтических минивинтов в качестве альтернативного лечения апрайту моляров нижней челюсти. Электронный поиск и ручной поиск были проведены двумя независимыми рецензентами для выявления соответствующих статей, опубликованных до 27 января 2017 г. Для методологической оценки подходящих исследований был также реализован контрольный список, состоящий из 22 пунктов.

После исключения всех не относящихся к делу работ было включено только 17 исследований, в которых представлены 27 случаев апрайта моляров нижней челюсти во всех плоскостях с использованием как прямой, так и непрямой силовой тяги минивинтов.

Что касается оценки качества, средний балл включенных исследований составил 13,2, что указывает на довольно плохую методологию, примененную в большинстве включенных случаев. Благодаря многим преимуществам, минивинты обеспечивают уникальную альтернативу лечению и представляют собой надежное решение для лечения искривленных или ретинированных коренных зубов.

Что касается приложения силы, прямая опора проще, так как она требует одного минивинта и одного брекета или кнопки, что сводит к минимуму дискомфорт пациента, а также сокращает время пребывания в кресле по сравнению с более сложной непрямой фиксацией. Это также исключает возможность нежелательной потери опоры, которая может произойти даже при непрямой опоре в результате технических ошибок.

Однако прямая опора имеет ограничения в случаях лингвально наклоненных или ротированных моляров, потому что одной силы может быть недостаточно для выравнивания зуба.

Наклонный моляр нижней челюсти - частая ситуация среди ортодонтических пациентов, которая обычно возникает после преждевременной потери соседних зубов, что приводит к наклону моляров. Недостаточная длина дуги нижней челюсти, чрезмерный размер зубов, потеря первого моляра, преждевременное прорезывание третьего моляра нижней челюсти и необычно мезиальный путь прорезывания второго моляра также могут вызывать его частичную или полную ретенцию с зарегистрированной частотой 0,03–0,3% населения в целом и 2-3% ортодонтических пациентов.

Наклоненные моляры могут вызвать многочисленные проблемы во рту пациента, особенно если планируется ортопедическое лечение.

Согласно Zachrisson, состояние пародонта может ухудшиться с признаками воспаления, ангулярной резорбции кости и очевидным карманом на мезиальной поверхности наклоненного моляра нижней челюсти. При чрезмерном наклоне, избыточном прорезывании моляра-антагониста, преждевременные окклюзионные контакты препятствуют протезированию. Однако выпрямление моляра в правильное положение приводит к нормализации функционального состояния и состояния пародонта. Наконец, ретинированный второй моляр нижней челюсти может привести к кариесу, заболеванию пародонта или резорбции корня соседнего первого моляра.

Традиционные методы апрайта моляров

Для апрайта моляров нижней челюсти предлагается несколько ортодонтических подходов, таких как австралийская выпрямляющая пружина, консольная пружина, пружина Сандера, спиральная выпрямляющая пружина, спиральная пружина из никель-титанового сплава, приспособление с нажимной пружиной и тяга от съемных приспособлений — это лишь немногие из доступных в настоящее время вариантов. Выпрямление коренных зубов требует хорошего контроля крепления, и впоследствии необходимо устройство для фиксации всей дуги. Кроме того, анкилозированные зубы, зубные имплантаты и внеротовые аппараты также могут быть эффективными, улучшая фиксацию и защищая от нежелательных движений зубов. Среди прочего, Uprighter Jet, разработанный Carano, обеспечивает полный контроль выравнивания моляров, сводя к минимуму экструзию, не требуя брекетов и специального сотрудничества с пациентом.

Апрайт коренных зубов требует хорошего контроля опоры, и впоследствии необходимо устройство для фиксации всей дуги. Кроме того, анкилозированные зубы, зубные имплантаты и внеротовые аппараты также могут быть эффективными, улучшая фиксацию и защищая от нежелательных движений зубов. Среди прочего, Uprighter Jet, разработанный Carano, обеспечивает полный контроль выравнивания моляров, сводя к минимуму экструзию, не требуя брекетов и специального сотрудничества с пациентом. 

В другом случае выпрямления ретенированного моляра в сочетании с быстрым расширением верхней челюсти (RME) вертикальные упругие силы были направлены от крючка на устройстве RME к ортодонтическому креплению на зубе, который нужно выровнять. Этот метод экономит время, не требует дополнительной подготовки к фиксации и кажется более физиологичным, поскольку вектор силы направлен в направлении нормального пути прорезывания. По Погрелю, хирургическое выпрямление нижних вторых моляров — это быстрая процедура с минимальными осложнениями и долгосрочным прогнозом.

Большинство выпрямленных зубов оставались с отличным формированием кости и состоянием пародонта после 18 месяцев наблюдения. Однако традиционные методы выпрямления моляров имеют некоторые недостатки, в том числе экструзию перемещаемого моляра, нежелательное реципрокное движение опорных зубов, необходимость использования громоздких приспособлений и более длительное время лечения. 

Чтобы свести к минимуму первые два побочных эффекта, обычно требуется стабилизация внутри дуги, которая осуществляется с помощью остеоинтегрированных имплантатов. Тем не менее, остеоинтегрированный дентальный имплантат является дорогостоящим, требует достаточного количества кости, что ограничивает наш выбор, и его очень трудно удалить после лечения.

Это также требует остеоинтеграции перед применением ортодонтического усилия, увеличивая время лечения.

Использование ортодонтических мини имплантатов для выравнивания моляров

Разработка ортодонтических минивинтов позволила решить большинство вышеупомянутых проблем. Минивинты изготавливают из чистого титана или титанового сплава диаметром 1–2 мм и длиной 8–20 мм. Они остаются стабильными во время ортодонтического лечения с минимальной потерей фиксации и более эффективны, чем обычные средства фиксации. 

Их показатель успеха лечения колеблется от 59 до 100%, в среднем 86,5%. Их прикрепление к кости является механическим без намерения установить какую-либо форму остеоинтеграции. Поэтому после лечения, когда они больше не нужны, их можно удалить с помощью простой процедуры с незначительным риском для пациента.

Этот новый тип фиксации проще, меньше по размеру, менее инвазивен и более экономичен, чем обычные остеоинтегрированные имплантаты. Более того, для минивинтов не требуется длительного интервала между размещением и приложением силы, поскольку нагрузка может быть приложена сразу после размещения.

Однако их основным преимуществом является способность перемещать определенные зубы или даже целые квадранты напрямую, без вовлечения других зубов или использования междуговой механики. Таким образом, они устраняют силы, обычно действующие на опорные зубы, что приводит к нежелательному перемещению зубов и потере опоры. Пациенты также удовлетворены более незаметным лечением по сравнению с обычными традиционными методами. Крепление минивинтов предпочтительнее традиционного, когда третий моляр находится в непосредственном контакте с корнем второго моляра.

В некоторых случаях с биомеханической точки зрения лучше не удалять зачаток третьего моляра, так как его удаление может изменить центр сопротивления второго моляра, и выравнивание может быть осуществлено с дистальным наклоном коронки. Это нежелательно, когда второй моляр планируется выровнять в основном с мезиальным наклоном корня.

Материалы и методы

Чтобы найти подходящие статьи для включения в этот систематический обзор, 27 января 2017 года в Medline был проведен электронный поиск через PubMed по ключевым словам и словосочетаниям. Также был проведен поиск в Google Scholar и других базах данных. Для включения были выбраны все типы исследований на людях, включая отчеты о случаях заболевания. Списки литературы каждой статьи, подходящей для включения, также были проверены вручную.

Чтобы методологически оценить подходящие отчеты/серии случаев, мы внедрили контрольный список, включающий несколько аспектов. Этот контрольный список состоит в общей сложности из 22 пунктов, соответствующим образом классифицированных по семи областям: (1) пациент, (2) кто проводит лечение, (3) диагностическая оценка, (4) характеристики устройства, (5) процедура лечения, (6) достоверность результатов лечения и (7) конфликт интересов.

Каждый критерий мог получить три возможных оценки: 0, когда критерий не был выполнен, 1, когда невозможно было прийти к четкому суждению, и 2, когда критерий определенно был выполнен, что давало максимальную оценку 44 балла за случай.

Наконец, была сделана оценка общего качества соответствующих историй болезни на основе следующих интерпретаций: низкое качество, когда общий балл составлял 0-11, качество ниже среднего, когда общий балл составлял 12-22, качество выше среднего, когда общий балл составлял 23-33, и высокое качество, когда общий балл составлял 34-44.

Результаты

Первоначально всего было найдено 255 упоминаний. Двести тридцать цитирований были исключены как не подходящие, а 25 статей остались для дальнейшей оценки с использованием их полных текстов.

Было добавлено еще 7 статей. После исключения 15 нерелевантных статей для включения осталось только 17 статей, результаты которых представлены в этом систематическом обзоре.

Существует два метода приложения ортодонтических сил при использовании минивинтов: (а) с использованием прямой опоры и и (б) с использованием непрямой опоры. Прямая опора описывает ситуации, когда зубы, которые необходимо переместить, непосредственно тянут или толкают к минивинтам или против них.

Напротив, непрямая опора относится к стабилизации определенных зубов посредством жесткого соединения с минивинтами и последующему использованию этих стабилизированных фиксаторов для перемещения других зубов в зубной дуге.

Согласно текущему литературному поиску, 27 случаев были задокументированы как с прямой, так и с непрямой опорой, хотя в большинстве из них применялся прямой метод (табл. 1).

Что касается оценки качества, средний балл включенных исследований составил 13,2, что указывает на довольно плохую методологию, реализованную в большинстве случаев.

Подробно, 9 случаев были оценены как низкое качество, 15 — как ниже среднего, 3 — как выше среднего, в то время как ни один из исследованных отчетов о случаях не имел высокого качества (табл.2).

Оценка проводилась по следующему принципу: низкое качество при сумме баллов 0–11, ниже среднего качества при 12–22 баллах, выше среднего при 23–33 баллах и высокое качество при 34–44 баллах.

Выпрямление моляров с использованием МИ с прямой опорой

Апрайт моляров с использованием минивинтов с прямой опорой было единственной или частичной темой 15 статей. В одной из этих 15 статей описаны два случая лечения с прямым использованием минивинтов и один случай с непрямым, поэтому он будет описан в следующем абзаце.

Относительно использования прямой опоры для коррекции моляров в сагиттальной плоскости, были обнаружены случаи выравнивания всех трех моляров нижней челюсти, которые изначально были либо мезиально наклонены, либо ретинированы. 

Для лечения этих случаев использовали несколько вариантов мест установки минивинтов : а) в ретромолярной области (рис. 2 и 3), (b) вертикально в альвеолярном гребне (рис  4), или (c) мезиально от моляра нижней челюсти и между корнями соседних зубов (рис. 5).

Рис. 2

Апрайт зуба 3.7 с помощью минивинта и эластической цепочки. а) Минивинт, расположенный в ретромолярной области, с эластической цепочкой между винтом и моляром; неконтролируемый наклон. б) Исходная рентгенограмма в области 3.7. c) Окончательная рентгенограмма после выпрямления  3.7 с дистально установленным минивинтом и имплантатом на месте 3.6. d) Окклюзионный вид выравненного  3.7.

Рис.3

Апрайт зуба 3.7 с помощью минивинта и кантилевера. а) В ретромолярной области установлен минивинт, а небольшой кантилевер из бета-титановой проволоки вставляется в маленькую щечную трубку на вестибулярной поверхности 3.7. Желтые и зеленые стрелки представляют собой систему сил, воздействующую как на зуб, так и на минивинт. b) Апрайт моляра с помощью кантилевера, соединенного от зуба с винтом дистальнее моляра. c) Окклюзионный вид  3.7 в начале выпрямления. d) Боковой вид 3.7 на начальном этапе. e) Боковой вид 3.7 в конце. 

Рис.4

Предпротетическое выравнивание 3.7 с помощью минивинтового имплантата и выравнивающей пружины. a) Активация выпрямляющей пружины с мезиальным эксцентричным V-образным изгибом. b) , c) Мини-имплантат со встроенным брекет-абатментом, размещенным в альвеолярном отростке в качестве крепления выпрямляющей пружины. d) , e) После 5 месяцев лечения моляров экструзии не произошло.

Рис. 5

Выравнивание мезиально ретинированного зуба 3.7 с анкерным креплением минивинта, открывающей пружиной и выравнивающей пружиной из нержавеющей стали. а) Этап 1: Разблокировка второго моляра с помощью дистальной силы от дуги из нержавеющей стали диаметром 0,016 дюйма и открывающей пружины. b) Этап 2: Выпрямление второго моляра с обратным моментом от дуги из нержавеющей стали 0,016 × 0,022 дюйма.

Источник силы также различался, так как в некоторых случаях выравнивание достигалось (а) с помощью открывающей или закрывающей пружины (рис. 6) или (b) с помощью кнопок и эластомерных цепочек. В случае мезиально наклоненного второго моляра на его губную, лингвальную и мезиальную поверхности накладывали кнопки, а выпрямляющую силу прикладывали через три эластические цепочки, которые соединялись с минивинтами в ретромолярной области. 

Было произведено дистализирующее и выравнивающее движение, которое позволило избежать нежелательной ротации моляра (рис. 7). Другие варианты лечения включали выпрямляющие пружины, небольшой кантилевер, последовательность дуг и модифицированную версию Uprighter Jet, называемую Uprighter Screw (рис. 8).

Рис.6

Апрайт ретинированного зуба 3.7 с минивинтом и закрывающей винтовой пружиной, прикрепленной к ортодонтическому брекету. а) Титановый мини-винт диаметром 7 мм, установленный в ретромолярную область и нагруженный с усилием 50 г на никель-титановой замкнутой винтовой пружине. После экструзии коронки зуб выравнивали несъемным секционным аппаратом. b) Рентгенограммы во время лечения

Рис.7

Выравнивание мезиально наклоненного  3.7 с минивинтом и G-образной цепью. a) Пациент с отсутствующим нижним первым моляром и мезиально наклоненным нижним левым вторым моляром до лечения. б) Лигатурная проволока, соединяющая сегменты эластичной цепи. c) G-цепь, привязанная к мини-винту лигатурной проволокой и активируемая путем прикрепления свободных концов сегментов цепи к приклеенными кнопками. d) Клиническая ситуация спустя 5 месяцев лечения.

Рис.8

Выпрямление мезиально наклоненного 3.7 с помощью Uprighter Jet. a) Uprighter Screw состоит из кольца с язычной кнопкой, которая позволяет вращать коронку при приложении силы; трубка диаметром 0,036 дюйма, расположенная параллельно окклюзионной плоскости; проволока с байонетным изгибом на мезиальном конце, загибающимся назад дистально от трубки, и петлей на дистальном конце, привинченной к кольцу моляра; регулируемый винтовой зажим; и никель-титановая открытая пружина весом 150 г. b) Через 2 месяца выпрямления. c) Рентгенограммы с установленным винтом а) Во время установки аппарата видно, что длинная ось второго моляра наклонена под углом 46,5° относительно минивинта. b) После 2-х месяцев лечения , угол наклона 43,7°. c) После 5 месяцев лечения, угол наклона 16,2°.

Что касается прямого приложения силы к минивинтам для коррекции моляров в трансверзальной плоскости , то сообщалось о двух случаях, когда имел место лингвальный наклон второго моляра и лингвальный перекрестный прикус второго нижнечелюстного моляра соответственно. 

В первом случае, описанном Sohn, МИ был установлен в альвеолярный отросток буккально,  и сила была приложена через эластическую цепочку к буккальной кнопке в течение 3 месяцев. 

Во втором случае два минивинта были установлены как на нижней, так и на верхней челюсти для лечения перекрестного прикуса с помощью эластических цепочек, прикрепленных к кнопкам, путем создания буккальной и интрузионной силы на нижний моляр и небной и интрузивной силы на верхний, соответственно (Рис.9)

Рис. 9

Выравнивание 2.7 и 3.7 с минивинтовыми имплантатами, эластической цепочкой и временной прикусной пластиной. a) Система Force, используемая для выравнивания моляров с помощью мини-имплантатов. b) Эластическая цепочка, которая была прикреплена от мини-имплантатов к кнопкам, прикрепленным к окклюзионным поверхностям левого верхнего c) нижнего второго моляра

Прямое силовое приложение применялось также в трех случаях, когда была коррекция моляров более чем в одной плоскости. В первом клиническом случае второй моляр был смещен мезиально и лингвально и одновременно находился в перекрестном прикусе с моляром верхней челюсти. В этом конкретном случае минивинт располагали щечнодистально в ретромолярной области, и в течение следующих 3 месяцев к язычной кнопке на мезиолингвальной поверхности второго моляра нижней челюсти прикладывали выпрямляющую силу через эластическую цепочку.

Во втором случае после дистального выпрямления мезиально расположенного и косо ретинированного моляра с помощью съемного аппарата и выпрямляющей пружины минивинт был установлен щечно между корнями верхних моляров. Силу прикладывали через эластическую цепочку, помещенную между щечным минивинтом и дугой на окклюзионной поверхности нижнечелюстного моляра, чтобы привести зуб в щечное и вертикальное положение (рис. 10).

Третий случай описывает одновременный апрайт и интрузию лингвально наклоненного и сверхпрорезавшегося нижнего первого моляра. Клиницисты использовали эластические цепочки, соединяющие лингвальную накладку на моляре и минивинт, размещенный в межкорневой области. 

Щечно-язычное выпрямление 2,3 мм и интрузия 1,8 мм были достигнуты за 45 дней.

Рис.10

Выравнивание мезиально наклоненного 3.7 с помощью минивинтов, модифицированного съемного аппарата с выравнивающей пружиной и эластической цепочкой. а) Съемный аппарат со встроенной выпрямляющей пружиной (0,8 мм проволоки из нержавеющей стали), которая вызвала дистальное выпрямление 3.7. b) Щечный мини-винт был установлен в верхнюю челюсть, чтобы инициировать щечное и вертикальное выпрямление нижнего левого второго моляра.

Выпрямление моляров с использованием ИМ с непрямой фиксацией

В двух из 17 включенных статей, в которых сообщалось только о двух случаях, оценивался апрайт моляров с использованием минивинтов с непрямой опорой. Как упоминалось выше, статья Musilli et al. представляет случаи лечения с использованием обоих типов фиксации и будет снова описана в следующем абзаце.

Первый случай второго моляра нижней челюсти, наклоненного в сагиттальной плоскости, был представлен Yun et al. Минивинт, помещенный между вторым премоляром и первым моляром, был соединен с зубом жесткой проволокой из нержавеющей стали, служащей непрямой опорой. 

Кроме того, на первый моляр была фиксирована одиночная трубка, а на второй моляр была прикреплена металлическая кнопка, чтобы добиться соответствующей тракции с помощью выравнивающей пружины.

Во втором случае, представленном Musilli, два мезиально наклоненных моляра (зубы  3.7 и 4.6) были одновременно выровнены через 9 недель с помощью длинного кантилевера с каждой стороны.

Два минивинта использовались косвенно, фиксируя моляры стальной лигатурой, чтобы предотвратить экструзию моляров и дистальный наклон. Таким образом, выравнивание в основном достигается за счет мезиального наклона корня (рис. 11).

Рис.11

Выравнивание мезиально наклоненных 3.7 и 4.6 с помощью минивинта и длинных кантилеверов. Кантилеверы способствуют апрайту моляров, экструзии моляров и интрузии передних зубов. Лигатура между мини-винтом и моляром используется для контроля экструзионной силы и дистального смещения дистального края каждого моляра. Таким образом, выравнивание в основном достигается за счет мезиального наклона корня. а) Начало выпрямления зубов 3.7 и 4.6 длинными кантилеверами от моляра к передним зубам и винтом мезиально к молярам. b) Вид сбоку на начальной стадии выпрямления 4.6. c) Вид сбоку на начальном этапе выпрямления 3.7. d) Окклюзионный вид на начальном этапе выпрямления зубов 3.7 и  4.6. е) Боковой вид, отражающий вертикальное положение 3.7 и  4.6 с наложением. Черная линия обозначает начальное положение, а красная линия — конечное положение. На панорамной рентгенограмме применяется наложение, а в качестве контрольных точек в нижнечелюстном канале выбираются наружный косой гребень и нижняя граница нижней челюсти.

Выпрямление моляров с использованием ИМ как с прямой, так и с непрямой анкеровкой

Наконец, выпрямление моляров с использованием минивинтов как с прямой, так и с непрямой опорой было темой одной оставшейся статьи.

В текущий обзор было включено одно клиническое исследование, в котором 181 минивинт был установлен у 102 пациентов и использовался как в качестве прямой, так и непрямой опоры для апрайта нижних моляров. 

Что касается прямой опоры, 65 минивинтов были установлены у 31 пациента с использованием двух различных вариантов. Первый вариант включал два вертикально установленных минивинта в области беззубого альвеолярного гребня и брекет, который был соединен с полимером, объединяющим два минивинта. Сегмент проволоки от этого брекета до моляра был активирован для выравнивания. Второй вариант включал использование кантилевера, непосредственно активируемого на МИ, который вставлялся перпендикулярно щечной поверхности альвеолярного отростка.

Что касается непрямой фиксации, 116 минивинтов были установлены на щечной поверхности альвеолярной кости у 71 пациента и соединены сегментом проволоки из нержавеющей стали с клыком и премолярами. Затем для выравнивания моляра использовали одинарную или двойную консольную систему. 

По мнению авторов, минивинты показали высокие показатели успеха при обоих методах фиксации с небольшим преимуществом прямой фиксации. Только 18 минивинтов оказались неудачными, в том числе 15, которые использовались в качестве непрямой опоры, и 3, которые использовались в качестве прямой опоры.

Прямая и непрямая опора

Согласно Lee et al., прямая опора минивинта для выравнивания моляров проще, так как для него требуется один минивинт и один брекет или кнопка, что сводит к минимуму дискомфорт пациента, а также сокращает время пребывания в кресле по сравнению с более сложной непрямой опорой.

Кроме того, прямая опора минивинта с перемещаемым зубом исключает возможность нежелательного перемещения, которое может произойти даже при непрямой фиксации минивинта в результате технических ошибок.

Тем не менее, прямая опора имеет некоторые ограничения, особенно в случаях лингвально наклоненных или ротированных моляров, поскольку одной силы может быть недостаточно для выравнивания зуба. Обычно в таких случаях требуется последовательное применение различных силовых систем и неоднократная смена приспособлений. 

Lee et al. также сообщает, что прямая опора не показана в случаях экструдированных коренных зубов, поскольку в  силовой системе отсутствует интрузионный эффект.

Обсуждение

В этом систематическом обзоре представлены данные 17 исследований, включающих в общей сложности 27 случаев апрайта моляров нижней челюсти. Из этих 17 исследований 16 были отчетами о случаях и только 1 было клиническим испытанием. Общим моментом этих исследований является то, что выравнивание моляров нижней челюсти является частой и сложной процедурой, требующей хорошего контроля фиксации. 

Даже небольшая потеря опоры может привести к неблагоприятным последствиям для других зубов ,экструзии моляра или неблагоприятному исходу. Внедрение минивинтов в качестве вспомогательных средств ортодонтической опоры предоставило ортодонтам очень важный инструмент, который поможет им, среди прочего, легче, быстрее, с меньшими побочными эффектами и меньшими неудобствами для пациента выравнивать моляры.

Более того, у пациентов с большим количеством отсутствующих зубов или с заболеваниями периодонта , когда традиционная фиксация полной дуги не может быть применена, МИ являются уникальной альтернативой. Настоящий обзор включает в себя инновационный экспериментальный контрольный список для оценки методологии, используемой в каждом из включенных отчетов/серий клинических случаев. Хотя использование вышеупомянутого инструмента не основано на фактических данных, кажется, что он обеспечивает краткий, но адекватный качественный анализ в вопросах отчетов о случаях. По результатам соответствующего чек-листа, большинство рассмотренных дел были оценены достаточно низкого.

Заключение

В этой статье представлены различные клинические применения минивинтов при выравнивании моляров нижней челюсти во всех трех пространственных плоскостях, как с прямой, так и с непрямой опорой. Благодаря многочисленным преимуществам, минивинты представляют собой надежное решение для лечения наклоненных или ретенированных моляров.

Тем не менее, поскольку большинство включенных исследований представляли собой отчеты/серии клинических случаев, которые также были оценены с довольно низким качеством, результаты соответствующих исследований следует интерпретировать с осторожностью и, вероятно, их нельзя обобщать на среднего пациента с аналогичными зубными аномалиями прикуса.

Источник: National Library of Medicine

Перевод с английского языка Виолетты Шишковой для портала BELODENT.ORG. Рецензент: Анастасия Тупека