Курсы WEB EXPO Книги Статьи Видео
Ортодонтия Хирургия

видео на ресурсеАнкилозирование постоянных зубов: частота возникновения, этиология и руководство по клиническому ведению

Автор: Aslan Hadi, Coval Marius, Shemesh Avi, Webber Mariel, Birnboim-Blau Galit

Резюме

Анкилоз – состояние прямого сращения зуба с окружающей костью. В зависимости от стадии роста пациента и его костного метаболизма, анкилозирование всегда сопровождается прогрессирующей заместительной резорбцией корня и инфраокклюзией коронки. Варианты лечения при анкилозе зуба зависят от стадии роста пациента, тяжести патологии прикуса, размера оставшегося корня. При значительном уровне заместительной резорбции прогноз анкилозированного зуба неблагоприятный: необходимо изготовление конструкции на имплантате. Методы лечения заключаются в декоронации, прямом или непрямом наращивании поражённого зуба, различных хирургических вмешательствах в зависимости от наличия соответствующих показаний.

Введение

При постоянном прикусе анкилоз является наиболее частой причиной инфраокклюзии. Анкилоз в переводе с греческого – «отсутствие подвижности». Термин анкилоз может относится к суставам или зубам. С клинической точки зрения, основанной на нашем и чужом опыте, анкилозированные зубы могут оставаться подвижными, несмотря на буквальное название. С точки зрения гистологии, анкилоз – сращение поверхности корня (цемента или дентина) с окружающей альвеолярной костью. Существует некоторое расхождение термина анкилоз и других терминов, которые используются для описания его последствий, таких как инфраокклюзия (зуб находится ниже окклюзионной плоскости), корень после декоронации, импакция и неполное прорезывание.

Заместительная резорбция – это процесс физиологического ремоделирования кости и вместе с этим прилегающего цемента и/или дентина, что ведёт к замещению корня костной тканью. Заместительная резорбция часто сопровождает анкилоз, поэтому происходит смешение этих двух явлений с точки зрения диагностики. Чтобы провести черту между этими двумя состояниями, клиницист при диагностике анкилоза должен отслеживать рентгенологически прогрессирование заместительной резорбции, влияющей на прогноз зуба.

Механизм

Патогенетически анкилоз и заместительная резорбция отличается от наружной резорбции корня – воспалительного процесса, требующего постоянного присутствия раздражителя пульпы и приостанавливающегося при его устранении. Tronstad описал начало развития анкилоза, сопровождающего обширный некроз периодонтальной связки с новообразованием кости в области оголённой поверхности корня. Tronstad утверждал, что травма зуба, (вывих) - основная причина подобного повреждения, особенно полный вывих зуба с нахождением в сухом состоянии критический период времени, вызывающем гибель клеток поверхности корня. Согласно Andersson, минимальное повреждение поверхности корня, необходимое для формирования анкилоза, составляет 20%. Это указывает на рапаративную способность периодонтальной связки и поверхности цемента – восстановление прикрепления волокон периодонтальной связки возможно при площади поражения менее 20% поверхности корня. При вывихе зуба повреждение поверхности корня может быть разной степени тяжести, формы и распространения. Диффузное повреждение более 20% площади поверхности корня зуба сопровождается воспалительным ответом, запускающим процесс заживления. В результате на поверхности корня образуется пространство с отсутствием цемента, подверженное миграции и репопуляции более быстро растущими остеобластами, а не медленными фибробластами периодонтальной связки и цементобластами. Это ведёт к тому, что поверхность корня колонизируется клетками остеобластического ряда, которые образуют кость, непосредственно контактирующую с поверхностью корня. Формируется анкилоз зуба, однако заместительная резорбция ещё не началась. Корень становится частью кости, поэтому остеобласты и остеокласты участвуют в невоспалительном ремоделировании тканей зуба костью –это так называемая заместительная резорбция. Важно отметить, что заместительная резорбция возможна только в витальных зубах с интактной пульпой или в депульпированных зубах без инфекции в корневых каналах. Присутствие инфекционных раздражителей, таких как бактериальные эндотоксины, выходящие на поверхность корня через дентинные трубочки и дополнительные канальцы, вызывает воспалительную резорбцию тканей корня и, возможно, прилегающей кости, в попытке устранить инфекционные раздражители. Еще одно важное различие между заместительной резорбцией и наружной резорбцией корня заключается в том, что последняя может быть прекращена путем удаления инфекции из корневого канала, в то время как первая представляет собой прогрессирующий процесс.

Заболеваемость и этиология

Большинство подтверждённых случаев анкилоза приходится на молочные моляры. Следовательно, в литературе чаще описаны случаи анкилоза временных зубов, а не постоянных. Анкилоз постоянных зубов – мультифакторная патология и она не может быть обусловлена только одной причиной. Таким образом, изучение заболеваемости анкилозом должно рассматриваться в комплексе с причиной его развития. Насколько нам известно, нет точной оценки заболеваемости анкилозом постоянных зубов. Это может быть связано со сложной диагностикой патологии и частым бессимптомным течением и, следовательно, недиагностированным анкилозированием зубов, особенно в боковых сегментах у взрослых пациентов. Нет существенной разницы в распространенности пораженных зубных рядов у мужчин и женщин любого возраста. Частота поражения временных моляров выше у европеоидов и латиноамериканцев, чем у чернокожих и восточных жителей. Анкилоз временных зубов встречается в 1,5-9,9% случаев. Согласно Biederman, анкилоз временных зубов встречается в 10 раз чаще, чем анкилоз постоянных, и в два раза чаще на нижней челюсти, чем на верхней. Он также выявил, что наиболее часто встречается анкилоз первого временного моляра. Следовательно, мы считаем, что данная патология недооценена и не является редкостью. Из-за отсутствия точных исследований мы предполагаем, что анкилоз зубов может быть связан с распространённостью его этиологических факторов. Одна из самых главных причин – травма, которая ведёт к люксации. Вывих является самым распространённым травматическим повреждением зубов, среди стоматологической травмы его частота 30-44% среди 6% населения.

Анкилоз ретинированных клыков возникает у 29,5% взрослых пациентов старше сорока лет, у молодых пациентов в возрасте 12–16 лет анкилоз отсутствует. Из-за анкилоза ретинированного зуба или, иногда, доказанной заместительной резорбции возникает его анэрубция.

Cообщалось, что анкилоз может быть вторичным явлением при проведении ортодонтического лечения определённых ретинированных зубов. Одно из возможных объяснений – подтекание протравки в область цементно-эмалевого соединения во время хирургического этапа операции при фиксации брекета на непрорезовшийся зуб. Другим объяснением может быть механическое повреждение цементно-эмалевого соединения или вывихивание зуба во время формирования доступа к коронке. В любом случае этиология далеко не ясна, и требуется проведение дополнительных исследований.

Как будет описано ниже, генерализованная форма анкилоза, вторичная по отношению к ортодонтическому лечению, возникает из-за первичного недопрорезывания зуба. В этих редких случаях, анкилоз – результат влияния ортодонтических сил на зубы в инфраокклюзии.

Вторичная ретенция, вызванная анкилозом, также ассоциировалась с местной вирусной инфекцией (ветряной оспой), которая нарушает иннервацию зубов и/или зубного фолликула.

Появляется всё больше доказательств того, что анкилоз может быть обусловлен генетическими и эпигенетическими причинами. Инициатором процесса может быть генетический или врожденный фактор в периодонтальной связке. Описаны несколько случаев, подтверждающих роль генетических факторов в более частом анкилозировании молочных моляров и первых постоянных моляров у братьев/сестёр и близнецов.

Клинические признаки

Клинические проявления и симптомы во многом зависят от стадии роста челюстей. Клиника значительно варьируется при продолжающемся и завершившемся росте.

Анкилоз при завершении роста может протекать бессимптомно. При прогрессировании заместительной резорбции корень резорбируется, следовательно, альвеолярная опора зуба уменьшается, пока не произойдёт перелом корня или отлом коронки зуба. При клиническом осмотре можно заметить некоторые изменения в зубных рядах, особенно во фронтальном отделе. Таким образом, анкилозированный зуб напоминает остеоинтегрированный имплантат. По этой причине могут развиться инфраокклюзия и асимметрия улыбки; соседние зубы по-прежнему подвергаются истинному (но медленному) вертикальному прорезыванию вследствие окклюзионных взаимоотношений у взрослого человека, в то время как с анкилозированными зубами, так и с остеоинтегрированными имплантатами этого не происходит, что со временем и приводит к вертикальному несоответствию (рис 1b, 1d-1h, 2a и 2e-2g). Анкилоз боковых зубов может быть бессимптомным как для пациента, так и для врача из-за медленного изменения вертикальной высоты зубов и незначительного несоответствия по сравнению с соседней маргинальной костью.

На клинические особенности у детей и подростков влияет вертикальный, сагиттальный и трансверзальный рост. Следовательно, симптоматика проявляется при начале анкилоза в период скачка роста. Чем раньше возникает анкилозирование, тем более очевидны симптомы. Как упоминалось ранее, травма зубов является основной причиной анкилоза зубов, поражающих в основном детей в возрасте от 8 до 12 лет, то есть до или во время скачка роста. Это означает, что в большинстве случаев анкилоз, вызванный травмой, приведет к значительному нарушению положения пораженных зубов по сравнению с соседними здоровыми зубами, как показано на рисунках 1b, 1d-1h, 2a и 2e-2g.

1a-h: 23 мая 2012. Вид до лечения.Женщина, 34 года, основная жалоба на различный уровень центральных резцов. При клиническом обследовании при перкуссии определялся типичный анкилотический звук. Пациентка проходила комплексное ортодонтическое лечение несъемными аппаратами.

 1i-n: КЛКТ и периапикальная радиовизиограмма, визуализируется место анкилоза и заместительная резорбция. Решено было не изменять положение зуба, чтобы не сломать тонкие стенки корня. Поэтому после завершения ортодонтического лечения планировалось изготовление композитной реставрации.

1o-t: 10 сентября 2013. Завершение ортодонтического лечения и изготовление композитной реставрации зуба 1.1. Были установлены ретейнеры на верхнюю и нижнюю челюсть.

2a-h: 6 апреля 2011. Мужчина, 24 года. Клинические фотографии. В 12 лет получил травму зуба 1.1 с последующим проведением комплексного ортодонтического лечения. Со слов пациента после ородонтического лечения зуб был на одном уровне с соседними.

2i. 5 марта 2012. Клиническая фотография проведения хирургической остеотомии: трапецевидный разрез в области зуба 1.1, включающий окружающую альвеолярную кость с последующим ортодонтическим форсированным прорезыванием зуба и костного сегмента. 2j. 24 июня 2012. Клиническое фото 3 месяца после хирургического вмешательства: центральные резцы в окклюзиии, ортодонтическая ретенция, состояние тканей периодонта удовлетворительное.

 

Развитие умеренного или серьёзного вертикального несоответствия как коронки зуба, так и высоты альвеолярной кости более вероятно при анкилозе во время периода роста из-за его скачка и последующего изменения ювенильного окклюзионного равновесия. Также наблюдалось уменьшение вертикального расстояния между апексами анкилозированных зубов от нижнего края нижней челюсти по сравнению с контрлатеральными непораженными зубами. Вероятны некоторые функциональные нарушения из-за потери окклюзионных контактов.

Смещение средней линии зубов в сочетании с наклоном соседних зубов в сторону анкилозированного участка очень вероятно. В своем исследовании анкилоза молочных моляров Becker объяснял смещение средней линии и чрезмерный наклон соседних зубов растяжением транссептальных волокон, соединяющих зубы в зубной дуге подобно сети. Открытый прикус может наблюдаться при анкилозировании зуба и инфраокклюзии соседних наклонённых зубов в случае, если антагонисты не могут это компенсировать, вероятно, из-за давления языка. В качестве альтернативы, может развиться супраокклюзия антагонистов.

Диагностика

В целом, диагностика анкилозирования постоянных зубов является сложной задачей, и, следовательно, может требовать многоэтапной диагностики для подтверждения диагноза. Опрос пациента и/или родителей относительно травм зубов в анамнезе может оказаться полезным для постановки диагноза. При плановом осмотре следует обращать внимание на любой зуб, находящийся в инфраокклюзии без видимой на то причины – возможен его анкилоз (рис. 3b-31). Этот вывод один из самых важных в данной статье. Следует выполнить дальнейшее исследование подвижности, перкуссии и периапикальных радиовизиограмм, хотя диагностическая ценность каждого из них может сбивать с толку, как описано ниже.

Металлический звук при перкуссии не является надежным средством диагностики анкилоза, так как он определяется только у трети пациентов. Если анкилозировано менее 10% поверхности корня, металлический звук при перкуссии не выявляется, а если поражено 10-20% поверхности корня, металлический звук при перкуссии будет определяться только у части зубов.

Снижение или отсутствие подвижности в букколингвальном направлении не является абсолютным патогномоничным признаком, поскольку зуб может быть подвижным, если анкилозировано менее 20% поверхности корня.

Ожидается, что участки анкилоза будут определяться как облитерация пространства периодонтальной связки и, возможно, как нарушение рентгенконтрастности между компактной пластинкой и корневым дентином на радиовизиограмме. Becker и соавторы предположили, что анкилоз на рентгенограммах может определяться при снижении вертикальной высоты альвеолярной кости, относительной близости верхушек корней к нижнему краю нижней челюсти и крючковидных корнях. Andersson обнаружил, что 2D-рентгенография не подходит для диагностики, поскольку области анкилоза не будут видны, если пораженная область не точно перпендикулярна рентгеновскому лучу. Таким образом, в случае анкилоза на щечной, лингвальной поверхности или межкорневой области поверхности корня идентифицировать его будет невозможно. Кроме того, структура перекрывающей губчатой кости может привести к ложноположительному диагнозу. КЛКТ – многообещающий способ диагностики анкилоза зубов, поскольку он обеспечивает трёхмерную визуализацию с высоким разрешением.

КЛКТ полезно для выявления объёма и расположения анкилоза и данный метод должен использоваться соответственно. Мы рекомендуем выполнять сегментарную или одиночную КЛКТ зубов при подозрением на частичный анкилоз на как можно более тонких срезах и тщательно исследовать связь между корнем и компактной костью. Участки однородности твердой пластинки и поверхности корня и полностью стертое пространство периодонтальной связки следует интерпректировать как подозрение на анкилоз. Еще одним преимуществом использования КЛКТ является диагностическая ценность перед процедурой люксации, поскольку анкилотический мостик может инвагинировать корневой дентин, что повышает риск перелома корня во время процедуры. В этих случаях правильный диагноз может повлиять на план лечения.

Для постановки окончательного диагноза существуют клинические процедуры. Отсутствие подвижности зуба после приложения ортодонтической силы считается окончательным диагностическим тестом. При подозрении на анкилоз рекомендуется использование легкой диагностической ортодонтической силы в течение 7-10 дней, например, сепарационных колец, после чего следует проверить, не изменилась ли подвижность зуба или не появилась ли реакция на перкуссию после этого периода. Другая возможная система – это попытка экструзии зуба относительно стационарной опоры, например, ортодонтического мини-имплантата или дентального имплантата. Дополнительным диагностическим признаком является потеря опоры во время ортодонтического лечения, например, интрузия опорных зубов во время попытки экструзии инфраокклюзированного зуба, однако этот побочный эффект, очевидно, нежелателен.

Дифференциальная диагностика

Анкилоз следует дифференцировать с патологией вследствие механических нарушений, например, давления языка или привычки сосать пальцы. Зуб с инфраокклюзией также может быть механически заблокирован в результате скученности. Анкилоз также следует дифференцировать с первичным недопрорезыванием.

Первичное недопрорезывание, впервые описанное Proffit и Vig, является редкой патологией, характеризующейся нормальной резорбцией кости без должного прорезывания зуба. Это несиндромное явление, при котором недопрорезывание не вызвано механической обструкцией или анкилозом.

Пытаясь понять этот редкий феномен, мы должны подчеркнуть важные открытия Cahill, который первым продемонстрировал тот факт, что резорбция кости не зависит от прорезывания зубов. Обычное первичное недопрорезывание можно охарактеризовать как непрорезавшийся зуб на дне большого вертикального костного дефекта, образовавшийся в результате резорбции окклюзионной альвеолярной кости. Характеристики первичного недопрорезывания были описаны Proffit и Vig следующим образом:

  1. Более поражена область боковых зубов, чем фронтальных и обычно поражаются все зубы расположенные дистальнее самого медиально расположенного зуба.
  2. Зубы могут сначала прорезаться относительно окклюзионной плоскости, а затем перестать прорезаться или вообще не прорезаться.
  3. Попытка ортодонтического прорезывания пораженного зуба приведет к анкилозу.
  4. Недавнее генетическое исследование обнаружило, что мутированный ген PTH1R тесно связан с невосприимчивостью ортодонтического лечения (прорезывания или смещения зубов).

Дифференциальная диагностика анкилоза и первичного недопрорезывания заключается в следующем. В обоих случаях подозреваемый зуб может иметь аномалии расположения в вертикальной плоскости и не реагировать на приложение ортодонтической силы. При анкилозе моляра зубы, расположенные дистально от него, адекватно реагируют на приложение ортодонтической силы, что при удалении анкилозированного зуба может быть использовано для закрытия образовавшегося дефекта зубного ряда. Более того, была доказана эффективность хирургической люксации анкилозированного зуба с последующим приложением ортодонтической силы для разрушения анкилотического моста и восстановления окклюзионного положения зуба. С другой стороны, в случае первичного недопрорезывания нормализация окклюзионного положения поражённого моляра возможна только посредством сегментарной остеотомии из-за неэффективности ортодонтической силы.

Лечение анкилоза постоянных зубов

Как уже упоминалось в этой статье, анкилоз при травме зубов обычно сопровождается заместительной резорбцией и инфраокклюзией. Оба эти процесса зависят от стадии роста. Заместительная резорбция в фазе активного роста происходит намного быстрее, чем у взрослых из-за более высокой скорости обновления костной ткани. Появление инфраокклюзии и вертикального несоответствия альвеолярной кости более выражены и быстрее прогрессируют при активном росте челюстей из-за увеличения её вертикального объёма и прорезывания зубов. Неблагоприятный прогноз анкилозированного зуба подразумевает планирование ортопедического лечения в будущем. При наличии достаточного объёма костной ткани имплантация является хорошей альтернативой. Удаление анкилозированного зуба путем экстракции при активном росте челюсти может привести к повреждению кости и окружающих тканей и недостаточности вертикального объёма кости после достижения возраста, при котором возможно проведение имплантации (то есть завершения роста челюстей).

Лечение в период роста

В 1984 году Malmgren предложил проведение декоронации – данный подход позволяет сохраненить объём участка гребня с анкилозированным зубом и является альтернативой удалению. Эта хирургическая процедура направлена на использование процесса замещения корня костной тканью для поддержания адекватного роста альвеолярной кости и обеспечения возможности проведения имплантации. Манипуляция выполняется путем отслоения слизисто-надкостничного лоскута и последующего удаления коронки. Ткань корня удаляется на 2 мм ниже уровня альвеолярного гребня. Затем для ускорения заместительной резорбции корня необходимо депульпирование или удаление корневой пломбы с последующей тщательной ирригацией канала физиологическим раствором и остановкой кровотечения. Далее лоскут репонируют и накладывают швы для полного закрытия альвеолярного гребня прикрепленной десной. При полном прорезывании клыков оставшаяся интактная коронка может использоваться как мостовидный протез с опорой на соседние зубы (фиксация композитным материалом). Если клыки еще не прорезались, в качестве опоры используется лингвальная/небная балка, фиксирующаяся к боковым зубам. Важно минимизировать гингивальную поврехность промежуточной части протеза для обеспечения роста нижележащего альвеолярного гребня.

Недостаточный рост альвеолярной кости и наклон соседних зубов, обычно возникающие при анкилозе, связаны со сложной системой коллагеновых волокон, в т.ч. транссептальными волокнами, альвеолодесневыми волокнами и волокнами периодонтальной связки коронковой части корня. Эти волокна препятствуют коронарному росту альвеолярной кости и прорезыванию соседних зубов, прикреплённых к анкилозированным. Декоронация, видимо, устраняет эффект коллагеновых волокон, поэтому процедура имеет двойное приемущество. Во-первых, она может уменьшить наклон соседних зубов. Во-вторых, он позволяет сохранить горизонтальную (вестибулолингвальную) толщину наряду с вертикальным ростом альвеолярного гребня за счет действия межзубных волокон и зубонадкостничных волокон, связанных с соседними зубами. Эти волокна образуют новую надкостницу на вершине альвеолярного гребня. Продолжающееся прорезывание зубов вызывает рост костей за счет натяжения волокон надкостницы, хотя может потребоваться аугментация.

Декоронация подразумевает значительный вертикальный рост и обновление костной ткани, поэтому она не показана после завершения роста челюсти. В фазу активного роста очень важно время проведения декоронации. Sapir и Shapira обычно проводят декоронацию за 2 года до имплантации. Хронологический возраст можно использовать как ориентир, но это не единственный показатель. Степень инфраокклюзии и скорость ее развития также важны. Согласно Malmgren, декоронация показана, когда инфрапозиция анкилозированного зуба составляет от одной восьмой до одной четвертой гомологичной коронки зуба. Скачок роста имеет большое значение для времени проведения декорации. Если пациент слишком молод и еще далёк от своего скачка роста, декоронацию можно отложить, а инфраокклюзию следует тщательно контролировать. В таких случаях может быть выполнено временное наращивание коронки по эстетическим показаниям. При ускорении развития инфраокклюзии следует проводить декоронацию. Декоронация не рекомендована пациентам после завершения скачка роста, поскольку заместительная резорбция может быть неэффективной, в таком случае следует рассмотреть другие альтернативы.

В подавляющем большинстве случаев декоронация выполняется на однокорневых и фронтальных зубах (рис.4a-4i). Сообщается о нескольких случаях декоронации, выполненной в анкилозированных постоянных молярах для исправления латерального открытого прикуса, вызванного анкилозом моляра, и достижения адекватной вертикальной высоты кости для будущей имплантации.

4a.b: 12 мая 2012. Девочка, 13 лет, начало ортодонтического лечения. Ранее был получен полный вывих зуба с последующей реплантацией в лунку через несколько часов.

4c: 6 октября 2013. Внутриротовая рентгенография. Патология не выявлена. 4d: 8 августа 2013. Внутриротовая рентгенография. Определяется заместительная резорбция. 4e: 10 декабря 2013. Внутриротовая рентгенография. Прогрессирование резорбции.

4f,g: 17 декабря 2013.Рентгенограммы до и после проведения декоронации перед началом ортодонтического лечения.

4h: 23 июля 2014. Регенерация альвеолярной кости при проведении ортодонтического лечения. 4i: 4 июня 2015. Один год после начала ортодонтического лечения и сохранения места и объёма кости для имплантации после завершения роста челюстей.

 

Считается, что декоронация должна также выполняться на анкилозированных временных зубах при отсутствии зачатка соответствующего постоянного и значительном вертикальном несоответствии. Эффективность декорнации таких зубов нуждается в проведении дальнейшего изучения.

В общем, декоронация может быть показана при инфраокклюзии постоянных зубов при поражении корней заместительной резорбцией, если ожидается значительный рост альвеолярной кости и для будущей имплантации необходимо сохранение объёма альвеолярного отростка.

Лечение после скачка роста

Наблюдение: в случае позднего анкилоза, когда не ожидается существенного роста челюсти, будет достаточно наблюдения, пока не появится значительное вертикальное несоответствие анкилозированного зуба с соседними. Следует отметить, что незначительный вертикальный рост наблюдается и в зрелом возрасте. Таким образом, вертикальное несоответствие будет медленно развиваться даже у взрослых (0,1 мм/год).

Build-up: Если в случае позднего анкилоза некоторое вертикальное несоответствие уже существует, рекомендуется восстановление высоты коронки композитными материалами (рис.1a-1t) или несъемное протезирование: окклюзионные и проксимальные контакты будут восстановлены, и предотвращён дальнейший наклон соседних зубов.

Хирургическая люксация: Другой возможный вариант лечения – это хирургическая люксация анкилозированного зуба с разрывом костного анкилотического моста. Этот метод (рис.3a-3r), впервые был упомянут в 1953 году и далее описан Biederman: зуб фиксируется щипцами и раскачивается букколингвально и мезио-дистально, осью движения является верхушка корня зуба – важно не повредить апикальный питающий сосуд. Согласно Vanarsdall, необходимо создать вертикальную подвижность зуба. Следствием этой процедуры является образование новой фиброзной воспалительной ткани, которая по продолжительности соответствует периодонтальной связке, эффективно восстанавливает ее непрерывность и способствует дальнейшему прорезыванию зуба. В литературе не описаны предпочтительные значения силы. Силы должны быть непрерывными и поддерживаться на должном высоком уровне в течение длительного периода для создания крутящего момента и предотвращения реанкилоза. При люксации зубов реактивацию проводят каждые 7 дней, что устраняет возможность повторно анкилоза. Если в течение 6 месяцев изменений не наблюдается, процедуру следует повторить. При повторной неудаче рассматривают альтернативный вариант лечения. Люксация зуба сопровождается немедленным применением ортодонтической силы для формирования фиброзной ткани. Люксация зуба редко может закончиться разрывом сосудисто-нервного пучка или переломом корня, особенно при люксации моляров. Резорбция корня, особенно наружная, является поздним осложнением хирургической люксации. Прогноз процедуры благоприятный у взрослых при точечном анкилозе однокорневого зуба. Моляры обычно анкилозируются в области фуркации и люксация может привести к её повреждению.

3a: 15 марта 2000. До начала первой фазы ортодонтического лечения по поводу латерального перекрёстного прикуса. Определяется наличие всех моляров в челюсти.

3b-f: 19 мая 2005. Начало второй фазы ортодонтического лечения. Выявлена инфраокклюзия зубов 2.6, 3.6; прикус II класс по Энглю.

3g-j: 19 мая 2005. Рентгенограммы зубов 2.6, 3.6, находящихся в инфраокклюзии.

3k-l: За время ортодонтического лечения значительно увеличилась инфраокклюзия. Применение ортодонтических сил не дало результатов, следовательно, был сделан вывод об анкилозе 2.6, 3.6. 9 июля 2007 была проведена хирургическая люксация для устранения анкилотического моста и сразу были применены большие ортодонтические силы (междуговая эластическая тяга). До проведения описанной процедуры были применены пружины с винтом для создания места.

3m-q: 7 июля 2008. Клинические фотографии после завершения ортодонтического лечения. I класс по Энглю, зубы 2.6 и 3.6 в окклюзии, фиксирующий ретейнер на нижней челюсти.

3r: панорамная рентгенография после завершения ортодонтического лечения. Зубы 2.6, 3.6 в окклюзии, уровень альвеолярной кости в норме.

 

Сегментарная остеотомия: это лечение следует рассматривать после повторной неудачи хирургической люксации или как альтернативный вариант лечения. При проведении процедуры (рис.2i), сегмент альвеолярной кости, содержащий один или несколько анкилозированных зубов, перемещается коронально. Сегмент кости рассекают мезиально, дистально и субапикально. После остеотомии сегмент может быть репонирован с помощью акриловой шины, изготовленной до операции. Стабилизация сегмента в большинстве случаев выполняется с помощью мини-пластин и винтов, но узкий сегмент может быть стабилизирован ортодонтически (рис.2j). You и соавторы описали сегментарную остеотомию при анкилозе центральных резцов верхней челюсти с применением аутогенного костного трасплантата, состояние периодонта после манипуляции удовлетворительное. Недостаток этой методики заключается в ее возможных осложнениях, таких как потеря жизнеспособности пульпы, аваскулярный некроз костного сегмента, рецессия десны, потеря альвеолярной кости и формирование кармана, препятствие перемещению сегмента вследствие его заклинивания, травматическая окклюзия, и стандартные риски общей анестезии и госпитализации. Сильная скученность зубов является противопоказанием для применения данной техники из-за большого риска повреждения корня зуба и осложнений, связанных с недостаточным кровоснабжением при уменьшения площади окружающей кости.

Дистракционный остеогенез: другой альтернативой лечения, которая может быть совмещена с сегментарной остеотомией, является дистракционный остеогенез, методика разработана 60 лет назад. Это методика Елизарова, используется в основном для удлинения костей. Его также можно использовать для лечения инфраокклюзированного сегмента. Техника подразумевает проведение остеотомии с последующим 7-дневным латентным периодом(воспалительная фаза заживления перелома), далее начинается репаративная фаза (с ранним остеогенезом). После завершения латентного периода начинается дистракция новообразованной костной мозоли (скорость разделения 2 костных частей 1 мм/день). Более медленная дистракция (0,5 мм/день), может привести к преждевременной консолидации, в то время как более быстрая (2 мм/день), могут ухудшить формирование кости. Во время дистракции новообразованная кость появляется между полными поперечными сечениями каждого сегмента, имеет центральную рентгенпрозрачность – это фиброзная промежуточная зона, состоящая из коллагена I типа. Новые костные трабекулы формируются непосредственно в области центральной коллагеновой зоны и распространяются на обе поверхности кости. Коллагеновая зона параллельна направлению применения силы дистракции, окружена кровеносными сосудами. После дистракционного остеогенеза начинается процесс консолидации: коллагеновые микроколонки быстро реконструируются, образуя структуру, аналогичную основной кости.

Chang и Chen описали выполнение подобной процедуры для коррекции переднего открытого прикуса с помощью остеотомии в области одного зуба. После процедуры дистракции следовал шестинедельный ретенционный период, в течение которого результаты поддерживались с помощью дуги из нержавеющей стали 0,017x0,025 и межзубных эластиков. Была описана аналогичная процедура, при которой анкилозированный фронтальный зуб изначально использовался в качестве опоры для дистализации зубного ряда верхней челюсти и коррекции прикуса II класса, а затем была выполнена остеотомия в области одного зуба. Дистракционное устройство (в данном случае обычный винт на расшиение) было прикреплено к анкилозированному резцу, и после 4-дневного латентного периода была начата дистракция дентоальвеолярного блока со скоростью 0,9 мм/день. Положение зуба скорректировано на 1 мм.

Удаление: удаление анкилозированного зуба может быть рассмотрено на любом этапе. Удаление во время скачка роста пациента, когда имплантация противопоказана, приведет к серьезной потере кости из-за возможного травматичного удаления и нарушения вертикального объёма альвеолярной кости. Удалению у взрослого пациента может предшествовать неудачная хирургическая люксация зуба, неудачная сегментарная остеотомия или дистракционный остеогенез.

Выводы и клинические рекомендации лечения при анкилозе постоянных зубов:

  1. Анкилоз возникает в результате механического повреждения корня, в первую очередь из-за травмы зубов, вследствие которой поверхность корня колонизируется остеобластами, которые образуют кость в непосредственном контакте с поверхностью корня. Далее начинается заместительная резорбция. Поэтому следует проявлять особую осторожность, чтобы не повредить цементно-эмалевое соединение или поверхность корня во время хирургического вмешательства в области ретинированных зубов. Протравливать зубную эмаль следует гелем, а не жидкостью, чтобы избежать подтекания в зону цементно-эмалевого соединения. Хирург должен избегать любого контакта с цементно-эмалевым соединением и не должен пытаться наклонить ретинированный зуб.
  2. Анкилоз постоянных зубов не является редкой патологией, однако точная частота не исследована.
  3. Постановка диагноза анкилоза зубов может быть затруднительной, если анкилозировано менее 20% поверхности корня – при перкуссии, определении подвижности зуба или рентгенологическом исследовании признаки патологии могут отсутствовать. Рекомендовано выполнять сегментарную КЛКТ тонкими срезами для определения локализации и размера области анкилоза, прогнозирования патологии и принятия решения об премещении зуба. При подозрении на анкилоз зуба для постановки точного диагноза применяются слабые диагностические ортодонтические силы в течение 7-10 дней, например, сепарационные лигатуры или использование стационарной опоры с последующей клинической оценкой изменения подвижности или болезненности при перкуссии.
  4. При анкилозе зубов в фазу активного роста в период полового созревания применяют декоронацию. Таким образом, размеры альвеолярного отростка в будущем позволяют проведение имплантации. Если симптомы анкилоза появились слишком рано, следует проводить наблюдение до периода пубертатного роста. Декоронация молочных зубов и постоянных моляров представляет интерес для проведения будущих исследований.
  5. Последующее наблюдение и оценка инфраокклюзии и сохранившегося корня должны быть адекватными для взрослых пациентов. Наращивание коронки зуба может предотвратить ожидаемые окклюзионные нарушения. В качестве альтернативы может быть выполнена хирургическая люксация анкилозированного зуба с немедленным применением ортодонтической силы. Также можно рассмотреть менее консервативные методы, такие как сегментарная остеотомия или дистракционный остеогенез.

 

Источник: oatext.com

Перевод с английского языка Станкевич Е.В., Ковшик Е.В. для портала BELODENT.ORG