Курсы WEB EXPO Книги Статьи Видео
Хирургия

видео на ресурсеФакторы риска и послеоперационное ведение пациентов в амбулаторной хирургической стоматологии

Автор: Алексей Гурин, Иннокентий Баулин

 

Гурин Алексей Николаевич - кмн, врач-хирург-стоматолог, ЦНИИС, Москва. 
Баулин И.М. - врач-хирург-стоматолог.

Любое оперативное вмешательство есть травматическое повреждение тканей, которое неминуемо ведет к ответной реакции организма как общего, так и местного характера. Каждый организм уникален, существуют общие закономерности, но многообразие вариантов течения репарации и регенерации не позволяют с уверенностью предсказать точный результат планируемого лечения.

Ответная реакция, особенно при наличии сопутствующей патологии, либо при неправильном планировании операции может довольно быстро привести к развитию осложнений. Избежать/предотвратить, но никак не исключить, послеоперационные осложнения помогает ряд базовых принципов. Сбор анамнеза позволяет выявить факторы риска, наличие сопутствующей патологии. Среди часто встречающихся заболеваний определенный риск на амбулаторном хирургическом приеме представляют следующие заболевания: гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, диабет, заболевания щитовидной железы, аллергия на лекарственные препараты, язва желудка, остеопороз, гепатит [14,31]. Кроме того, немаловажным является возраст пациента, наличие вредных привычек, показатели гигиены полости рта. Планирование оперативного вмешательства должно строиться на основе постулатов доказательной медицины 1) риск, связанный с проведением операции, т.к. большинство из вариантов хирургического доступа в полости рта представляет собой разрез мягких тканей и механическое воздействие на костную ткань челюстей. В результате этого образуется хирургическая рана, которая определяется как глубокая. Для благоприятного течения раневого процесса в такой ране заживление должно происходить первичным натяжением. 2) риск, связанный с поддерживающей терапией (антибиотики, борьба с гидротопическим послеоперационным отеком, поддержание надлежащего уровня гигиены полости рта). Операции в ротовой полости имеют 2 класс риска (чисто-обсемененные), что равно 15% возможного возникновения инфекционных осложнений. При гнойных процессах процент возрастает до 50% [17,37]. Четкое следование протоколу операции (правильный выбор разреза, длительность операции, травматичность, возможность глухого ушивания раны и т.д.) сводит к минимуму послеоперационные осложнения. При заживлении глубокой операционной раны челюстей раневой процесс происходит параллельно на двух уровнях: поверхностном (мягкие ткани) и глубоком (костный дефект) с взаимным влиянием течения раневого процесса одного уровня на другой [11]. Поэтому для полноценного восстановления тканей операционной зоны необходимо создать условия для ее первичного заживления. Анализ послеоперационного состояния (температурная реакция, реакция со стороны белой крови, гидротопический отек, болевой синдром, постинъекционная контрактура жевательных мышц) помогает принять решение о необходимости повторного вмешательства или внесение изменений в поддерживающую терапию.

Для каждого типа вмешательства существуют свои особенности послеоперационного ведения. В данной статье будут рассмотрены особенности послеоперационного ведения пациентов с точки зрения риска возможного возникновения осложнений после удаления зубов, в том числе ретинированных, дистопированных третьих моляров и цистэктомии при лечении радикулярных кист челюстей.

Удаление зуба многими врачами позиционируется как стандартная хирургическая манипуляция, выполняемая хирургами-стоматологами ежедневно. Однако, данная операция таит в себе множество опасностей, особенно грозные осложнения возникают при удалении нижних третьих моляров. На этапе подготовки к удалению, например, при выборе анестетика существуют следующие факторы риска при неполном сборе анамнеза: при гипертонической болезни и бронхиальной астме возможны общесоматические осложнения (гипертонический криз, коллапс, приступ бронхиальной астмы) при проведении анестезии с адреналином [5]. Адреналин и другие вазоконстрикторы даже в небольших дозах, кроме местного, оказывают и системное действие, их применение рискованно, в особенности у пациентов с сопутствующей патологией. Одного стандарта, который можно было бы применить ко всем пациентам, не существует. Количество обезболивающего раствора и вазоконстриктора для каждого пациента надлежит подбирать индивидуально.

Противопоказаниями к применению вазоконстрикторов являются пациенты с:

1. декомпенсированной формой сердечно-сосудистой патологии.

2. эндокринной патологией.

3. у пациентов, принимающих ингибиторы МАО, антидепрессанты, гормоны щитовидной железы, средства, блокирующие бета-адренорецепторы.

При проведении местного обезболивания пациентам группы риска перед врачом стоит сложная проблема: как достичь эффективной анестезии и избежать осложнений. Чувство страха и боли после неэффективного обезболивания у больных с сердечно-сосудистой патологией, сахарным диабетом, бронхиальной астмой вызывает увеличение количества эндогенных катехоламинов (адреналина и пр.) в крови, что приводит к таким общесоматическим осложнениям, как стенокардия, инфаркт миокарда, диабетические нарушения обмена веществ. Нужно отметить, что доза вазоконстриктора, поступающего в организм пациента при инъекционном обезболивании местным анестетиком с адреналином, намного меньше, чем количество эндогенных катехоламинов в состоянии эмоционального возбуждения. Поэтому нужно применять обезболивающий раствор с малой концентрацией вазоконстриктора - 1:200000. Самый лучший результат дает применение анестетика на основе 4% артикаина с адреналином 1:200 000 (Ultracain DS, Ubistesin и др.). Для обезболивания желательно применять минимальные дозы — 0,5-1 мл — обезболивающего раствора, оптимальная доза 1 карпула (ампула) препарата. Б. Борнкессель (1999) рекомендует использовать от 1 до 2 карпул убистезина, в среднем — от 2,5 до 2,8 мл анестетика [2].

Кроме того, низкое содержание вазоконстриктора благоприятно влияет на формирование кровяного сгустка в лунке зуба после удаления. Так как несостоятельность кровяного сгустка является причиной самого частого осложнения после удаления зуба - альвеолита. Для предотвращения развития альвеолита необходимо понимать сущность и последовательность процессов, происходящих в лунке зуба после удаления [28]. Травма тканей инициирует клеточный и сосудистый ответы. В основе такого ответа лежат: а) сосудистая реакция, проявляющаяся вначале локальной вазоконстрикцией, а затем вазодилатацией и увеличением проницаемости капиллярной стенки; б) миграция нейтрофильных гранулоцитов, моноцитов и фибробластов в течение первых 24 часов. Гипоксия тканей вследствие вазоконстрикции уменьшает антимикробную активность гранулоцитов на 50%. в) пролиферация эпителия и грануляционной ткани на четвертый день; г) на 7-е сутки происходит формирование грубоволокнистой соединительной ткани; д) на 20-тый день начинается минерализация остеоида; е) к шестой неделе происходит реэпителизация, формирование молодых костных трабекул на месте грубоволокнистой соединительной ткани (рис.1).

 

 

 

 

 

 

Рис. 1. Сроки заживления лунки зуба после удаления [28].

 

 

 

 

Альвеолит, самое частое осложнение после удаления зуба, можно распознать в первые 3-5 дней после удаления зуба. Клинически альвеолит характеризуется оголением костных стенок лунки, желто-серым налетом, наличием путридных масс в лунке зуба, гиперемией краевой десны и сильными болями, иррадиирующими в ухо и шею [27]. Процент возникновения альвеолита среди всех удалений составляет около 15% [18]. На верхней челюсти альвеолит развивается довольно редко и часто путается с обычным послеоперационным дискомфортом. Это связано с большей васкуляризованностью верхней челюсти. На этапе организации кровяного сгустка происходит его деградация, фибринолиз под действием ряда факторов, среди которых можно отметить травматичность, продолжительность операции, температурные воздействия от приема горячей пищи или механического воздействия твердой пищи после удаления зуба. A.J. MacGregor (1968) обнаружил наибольшее количество развившегося альвеолита у лиц в возрасте 40-45 лет [30]. Среди этиологических факторов, стоящих в основе возникновения процесса деградации кровяного сгустка большое значение уделяется попавшей в лунку зуба слюне, которая смешавшись с кровью до формирования сгустка активирует выработку плазмина, что в конечном итоге и вызывает фибринолиз [34]. Большое количество активаторов плазминогена содержится в слюне у женщин во время менструации, поэтому риск возникновения альвеолита в этом периоде весьма вероятен.

У большинства пациентов альвеолит развивается на 3-5 день после вмешательства, нередки случаи возникновения через день после удаления. Однако развивающаяся симптоматика альвеолита через одну неделю после операции выходит за временные рамки развития альвеолита и должна рассматриваться как острый остеомиелит лунки. Факторы риска возникновения альвеолита хорошо описаны во множестве исследований и включают низкий уровень гигиены, полуретенцию зуба (касаемо нижнего третьего моляра), болезни пародонта, недостаточную опытность оперирующего хирурга, прием контрацептивов, табакокурение, возраст, тип выкраиваемого лоскута, использование анестезии с вазоконстриктором, травматичность операции, попадание слюны до формирования кровяного сгустка в лунке зуба.

В целом, лечение альвеолита не изменилось за последние 50 лет [27]. Большинство методик направлены прежде всего на купирование болевого синдрома. Терапия включает использование местных анальгезирующих веществ и антимикробных препаратов.

Довольно часто используются йодоформная турунда, коллагеновые и желатиновые губки. Существует большое количество комбинаций лекарственных веществ, большинство из которых включает эвгенол, бензокаин, бальзам Перу, хлорбутанол и йодоформ. Вначале лунка зуба промывается для удаления путридных масс, при этом данную манипуляцию можно проводить без анестезии, либо под инфильтрационной анестезией без вазоконстриктора (мепивакаин 3%). Рекомендовано деликатное обращение с костными стенками лунки и использовать кюретажную ложку Лукаса. После этого лунка тампонируется турундой с лекарственным веществом, которая меняется на следующий день, далее с интервалом в три дня до начала процесса эпителизации дна лунки зуба. Использование уже готовых форм лекарственных повязок, таких как Alvogyl, нежелательно, поскольку в основной своей массе они содержат эвгенол, который замедляет эпителизацию [36]. Пациентам назначаются обезболивающие препараты, промывание 0,12% раствором хлоргексидина, компрессы на область вмешательства.

На этапе операции удаления зуба возможно повреждение корней соседних зубов, отломок верхушки корня зуба, попадание зуба или его отломков в соседние анатомические области, ороантральный свищевой ход, отломок костной ткани (язычная стенка или бугор верхней челюсти), перелом нижней или верхней челюсти. Каждое из этих осложнений конечно же требует дополнительных манипуляций. При отломке верхушки корня, попадании отломков корней в соседние анатомические области (перфорация язычной стенки и попадание корня в челюстно-язычный желобок или окологлоточное пространство) необходимо извлечение отломков. В этом очень помогают увеличение и мощная оптика. При ороантральном свище возможно два сценария лечения: 1. если мембрана Шнайдера перфорирована до 2 мм, то лунка зуба рыхло тампонируется йодоформной турундой. После этого пациент находится на динамическом наблюдении. 2. при значительных перфорациях проводится одномоментная пластика соустья (лоскутом на ножке со щеки или с нёба) (рис.2) [16].

 

 

 

 

 

 

Рис. 2. Возможный вариант закрытия ороантрального свища жировым комком щеки.

 

 

 

Касательно особенностей послеоперационного ведения пациентов после удаления нижних третьих моляров в недавней обзорной статье-метаанализе R.H. Haug et al. (2009) приведены следующие рекомендации: инъекция глюкокортикоидного препарата (дексаметазон 4 мг) в ретромолярную область и минимальный размер выкраиваемого лоскута помогают предотвратить гидротопический отек в послеоперационном периоде. Необходимость системного приема антибиотиков статистически недостоверна. Резорбируемая или нерезорбируемая мембрана, богатая тромбоцитами плазма эффективны в предотвращении альвеолита и появления патологического пародонтального кармана за дистальной поверхностью седьмого зуба. Сопутствующая патология, угол залегания зуба, травматичность и длительность операции, необходимость остеотомии имеют значение (статистически недостоверное) в послеоперационном периоде [24].

После удаления ретинированного нижнего третьего моляра, вследствие расхождения швов и появления патологического пародонтального кармана за дистальной поверхностью второго моляра (также одного из самых частых осложнений) возможно развитие не только альвеолита или остеомиелита, но и распространение инфекционного процесса на близлежащие клетчаточные пространства (абсцесс крыловидно-челюстного, челюстно-язычного, подчелюстного, окологлоточного, щечного пространств) (рис.3) [23].

 

 

 

 

 

 

Рис. 3. Варианты распространения инфекционного процесса при удалении третьих моляров.

 

 

 

Большинство случаев распространения инфекционного процесса происходит на фоне уже имеющегося воспалительного процесса (перикоронарита). Предвидеть дальнейшее распространение инфекции не всегда представляется возможным. К сожалению, на данный момент, не существует общепризнанного типа выкраиваемого лоскута, который был бы минимально-инвазивным и, в тоже самое время, с наименьшим процентом развития осложнений. Имеется всего два вида разреза (с вертикальным разрезом и без) и множество модификаций. (Рис.4-6). Статистически достоверного различия влияния на развития осложнений при использовании данных разрезов не выявлено.

 

 

 

 

 

 

Рис. 4. Разрез в ретромолярной области с сочетании с околососочковым разрезом.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 5. Разрез в ретромолярной области в сочетании с внутрибороздковым и вертикальным послабляющим разрезом в области второго моляра.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 6. Вариант углового разреза с щадящим препарированием периодонтальной связки второго моляра.

 

 

 

Однако, тип выкраиваемого лоскута и способ ушивания имеют решающее значение при лечении радикулярных кист челюстных костей.

Одним из основных условий успешного лечения в амбулаторной хирургической стоматологии является правильно спланированный оперативный доступ. Четкое понимание причинно-следственных связей между техникой выполнения разреза и послеоперационным течением позволяет избежать таких осложнений как длительная послеоперационная боль, отек, убыль десневого сосочка, а также рубцовые изменения тканей [38].

При выборе доступа необходимо учитывать топографию близлежащих костных структур, помнить о необходимости адекватного кровоснабжения выкраиваемого лоскута, создавать хороший обзор операционного поля [15]. Также следует обращать внимание на состояние тканей пародонта, анатомические особенности (биотип тканей), наличие и качество придесневой части ортопедических конструкций [19].

Различают 3 основных типа горизонтальных разрезов: внутрибороздковый, околокраевой (парамаргинальный) и разрез в области подвижной слизистой оболочки. Кроме того, целесообразно выделить в отдельную группу вертикальный разрез, поскольку от точности его выполнения зависят сроки заживления и величина убыли межзубного десневого сосочка.

Внутрибороздковый разрез является классическим доступом к периапикальным тканям [22]. Показанием к применению является зона прикрепленной кератинизированной десны менее 3 мм, тонкий биотип десны, близкое расположение ментального отверстия (Рис.7).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 7. Внутрибороздковый разрез.

 

 

Среди преимуществ можно отметить хороший обзор операционного поля при комбинировании внутрибороздкового разреза вместе с вертикальным, получая таким образом треугольный или трапециевидный лоскут; быстрое заживление благодаря адекватному кровоснабжению лоскута, отсутствие рубцовых изменений. Недостатком разреза является возникновение рецессии десны и убыль десневых сосочков. L. Jansson и соавт. (1997) изучали состояние тканей пародонта при внутрибороздковом разрезе после резекции верхушки корня зуба у 59 пациентов [25]. Потеря прикрепления составляла 0,26 мм через 1 год после операции (p<0,05). Среднее значение потери прикрепления у резецированных зубов составляло 0,85 мм (p=0,04). Также следует учитывать, что при расстоянии от контактного пункта зубов до межзубной перегородки 5 мм и менее после вмешательства десневой сосочек сохраняется в 100% случаев, при 6 мм - в 56%, 7 мм и более - в 25%.

Подвидом внутрибороздкового разреза является комбинированный разрез с сохранением десневых сосочков - околососочковый (парапапиллярный). Полезную модификацию внутрибороздкого разреза в 1995 г. предложил году P. Cortellini [21]. Проведение разреза включает 2 этапа: 1) рассечение эпителиальной выстилки на глубину 0,5-1 мм, 2) субъэпительный разрез по направлению к кости, создавая таким образом расщепленный лоскут на данном участке. Разрез проходит поперечно межзубному пространству. Направление скальпеля к основанию сосочка перпендикулярно линии, проведенной от вершины сосочка до его основания по касательной к зубу (рис.8).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 8. Околососочковый разрез.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Для проведения околокраевого (парамаргинального) разреза требуется достаточно широкая зона прикрепленной кератинизированной десны, не менее 3 мм (рис.9).

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 9. Околокраевой разрез.

 

 

 

 

 

 

 

 

Разрез повторяет форму десневого контура, отступя от края десны 3-5мм. Выполнение околокраевого разреза по слизисто-десневой границе приводит к продолжительному кровотечению во время операции и увеличению сроков заживления. Околокраевой разрез при цистэктомии выполняется только при наличии прикрепленной десны более 3 мм и вовлеченности в пространство кисты корня причинного зуба не более 25%, что определяется на рентгенограмме. Разрез в области подвижной слизистой оболочки при операциях по поводу радикулярных кист челюстей в большинстве случаев проводится, когда имеется недостаточная зона кератинизированной прикрепленной десны и невозможно использовать внутрибороздковый или околокраевой разрез, т.к. неизбежно возникновение рецессии десны или оголения краев ортопедических конструкций при их наличии в области фронтальной группы нижних зубов [26]. Вертикальные разрезы проводятся с целью увеличения подвижности лоскута, доступа и обзора операционного поля. Отсутствие вертикальных разрезов может привести к чрезмерному натяжению или разрыву лоскута при его отслаивании [39]. Поэтому перед началом ушивания, при отсутствии свободного перекрытия лоскутом раны (при натяжении пинцетом) необходима его мобилизация. Линия вертикального разреза ни в коем случае не должна попадать на область костного дефекта. Помимо этого, при выполнении доступа с целью цистэктомии после ранее проведенной периостотомии необходимо дождаться полного заживления разреза (обычно 10-15 дней), так как при отслаивании лоскута возможно расхождение краев раны.

При формировании лоскута с использованием вертикальных разрезов необходимо учитывать, что основание лоскута должно быть несколько шире свободного края. Техника выполнения вертикального разреза имеет несколько особенностей - разрез должен проходить вертикально и по возможности не заходить дальше 2-3 мм за слизисто-десневую границу во избежание отека и гематом. K. Selvig и M. Torabinejad (1996) изучали сроки заживления после проведения внутрибороздкового с вертикальным разрезом, который заходил на подвижную слизистую оболочку [33]. Гистологически через 2 недели после вмешательства происходило восстановление эпителиального прикрепления в области прикрепленной кератинизированной десны и только через 4 недели в области подвижной слизистой оболочки. При проведении вертикального разреза недопустимо формирование остроконечного края лоскута или рассечение сосочка, так как это может привести к некрозу и, как следствие, к снижению высоты межзубного десневого сосочка. (рис.10).

 

 

 

 

 

 

Рис. 10. Выполнение вертикального разреза. А) неправильно, возможен некроз острого края лоскута. Б) правильное выполнение.

 

Таким образом, проведенный анализ данных литературы позволит оперирующим хирургам выбирать оперативный доступ к периапикальным тканям при наличии различных факторов риска, а также снизить риск развития осложнений, таких как рецессия десны, убыль межзубных десневых сосочков и выраженность рубцовых изменений.

Для всех ран существуют общие биологические закономерности развития и течения процессов физиологической регенерации и репарации поврежденной ткани с восстановлением ее целостности. Ткань при этом проходит все фазы заживления. В последние годы в клинической практике отечественных хирургов стала преобладать классификация раневого процесса по М.И. Кузину (1977), в соответствии с которой выделяются 3 фазы: воспаления – с разделением ее на два периода (сосудистых изменений и очищения); регенерации, образования грануляционной ткани; реорганизации рубца и эпителизации. Из классических типов заживления выделяют первичное, вторичное и под струпом. Заживление раны первичным натяжением протекает без осложнений, в короткие сроки, происходит относительно прочное сращение краев раны за счет образования тонкого слоя грануляционной ткани [8]. В самом начале раневого процесса вследствие нарушений в капиллярной стенке фибриноген переходит частично во внеклеточное пространство, выпадая в виде нитей фибрина. Образование фибриновых «пробок» в самих капиллярах и лимфатических сосудах способствует развитию отека, препятствуя удалению отечной жидкости. «Фибринозные» барьеры задерживают на месте бактерии, механически затрудняя их проникновение. По данным ряда авторов, фибрин при заживлении ран оказывает также лейкостатическое и бактериостатическое действие, стимулирует рост и появление грануляций, содействует нормальной регенерации. Фибрин и продукты его деградации стимулируют миграцию мононуклеаров, ангиогенез и синтез коллагена. Участие фибриногена и фибрина в процессе заживления ран определяется его механическими свойствами, создающими первичный волокнистый каркас, и химическими свойствами, обусловленными главным образом его высокой сорбционной активностью [9]. Первичная фибриновая спайка, замещенная новообразованной окончательной соединительной тканью на 6—8-е сутки, уплотняется в виде рубца и надежно удерживает срастающиеся поверхности, исключая наличие между ними какой-либо полости. К этому сроку завершается и процесс эпителизации. Такой исход заживления возможен лишь в случаях тесного соприкосновения краев раны. Заживление вторичным натяжением происходит при отсутствии плотного соприкосновения стенок и краев раны, что является основным фактором, препятствующим первичной спайке тканей [1]. Синтез белка в ране связан в основном с образованием коллагена и эпителизацией, причем решающее значение имеет формирование подлежащей соединительной ткани, обеспечивающей полноценную регенерацию эпителия. Волокна, входящие в состав межклеточного вещества соединительной ткани, состоят из молекул коллагена. Одно коллагеновое волокно содержит миллионы отдельных плотно «упакованных» мономерных коллагеновых молекул, которые сейчас принято называть тропоколлагеном. Термин «коллаген» обычно употребляют для обозначения полимерного агрегата определенного количества тропоколлагеновых единиц в форме длинной полимерной цепи — фибриллы. Объединяясь, фибриллы образуют коллагеновые волокна. Формирование коллагеновых волокон сопровождается образованием поперечных химических связей как внутри одной молекулы (интрамолекулярные связи), так и между соседними молекулами (интермолекулярные связи). От количества и характера этих связей зависит прочность коллагеновых волокон и соответственно прочность заживающей раны. Окончательное формирование коллагеновых волокон завершается образованием комплексов с другими компонентами межклеточного вещества соединительной ткани — фибронектином, матриксными белками, обладающими высокой способностью к комплексообразованию. Полное завершение образования волокон происходит только через несколько недель после заживления раны. По мнению ряда авторов, в экспериментальных работах которых изучались процессы репаративной регенерации тканей, определяющее значение имеет коллагеновое равновесие. Известно, что в зоне линии швов происходят два диаметрально противоположных процесса. Первый, определяемый механической прочностью шва и имеющий максимум в момент наложения, зависит в большей мере от рядности наложения швов. В последующие сутки механическая прочность и герметичность неуклонно уменьшаются, достигая максимума снижения этих свойств на 4—7-е сутки. Второй процесс — это биологическая прочность шва, которая определяется процессами коллагеногенеза. Лизис коллагена достигает максимума также к 4—7-м суткам. Степень распада коллагена зависит от характера ранения, нарушений кровообращения, инфицированности раны и общей реакции организма [4]. Таким образом, снижение к 3—7-м суткам механической и отсутствие к этому времени должной биологической прочности раны является причиной несостоятельности швов, заживления вторичным натяжением, формирования неполноценного рубца и развития хронического воспалительного процесса [7]. Несмотря на то что процессы репаративной регенерации различных тканей подчиняются общим биологическим законам, существуют некоторые различия в течении раневого процесса при повреждении слизистой оболочки и кожи человека. Эти различия имеют место на этапах активации воспалительного ответа, эпителизации и формирования рубца. Так, после повреждения слизистой оболочки сформированный кровяной сгусток, находясь в жидкой среде полости рта, значительно легче раним, при этом в силу своей большей эластичности он быстрее элиминируется и реорганизуется, что обеспечивает сокращение сроков заживления по сравнению с кожей [6]. На стадии гемостаза в тканях, входящих в зону повреждения, среди энзимов, выделяющихся клетками воспаления, обнаруживается остеопонтин. Последний аккумулируется в кальцифицированных тканях и продуцируется множеством клеток, включая Т-лимфоциты и макрофаги. Остеопонтину отводится роль «фактора ранней активации Т-лимфоцитов», он также принимает участие в привлечении и активации макрофагов в поврежденных тканях. Продуцируемый в зоне повреждения слизистой оболочки полости рта остеопонтин способен действовать на распознавание макрофагами бактерий и инородных веществ и/или материалов. Экспериментальные исследования показали, что выключение функционального гена остеопонтина у лабораторных мышей, приводило к нарушению процессов регенерации и снижению чувствительности к местному инфицированию. Другим отличием течения раневого процесса в полости рта является более короткий период эпителизации по сравнению с таковым на коже. Это явление связано с более высокой скоростью миграции эпителиальных клеток, которая составляет от 0,3 до 0,5 мм/сут. Этап организации рубца на коже и слизистой оболочке протекает с участием миофибробластов, которые, сокращаясь, уменьшают площадь раневой поверхности. Однако рубцовая ткань, организующаяся в полости рта, обладает некоторыми свойствами, отличающимися от таковой на коже. Прежде всего это такие показатели, как упругость, эластичность и податливость. Принципиального различия рубцовой ткани на коже и на слизистой оболочке до сих пор не найдено, хотя проведенные исследования показали, что фибробласты, присутствующие в рубцовой ткани слизистой оболочки, отличаются фенотипом и имеют определенное сходство с эмбриональными фибробластами [10,13]. На сегодняшний день существует широкий выбор шовных материалов, разработано множество способов ушивания хирургических ран, однако проблема несостоятельности хирургических швов в стоматологии сохраняет свою актуальность и является малоизученной. Любое хирургическое вмешательство в полости рта можно условно разделить на следующие этапы: 1) обеспечение хирургического доступа (выполнение разреза); 2) хирургические манипуляции; 3) наложение швов. При этом, как правило, наибольшее внимание врач уделяет первому и второму этапам операции, тогда как завершающей части — наложению швов отводится второстепенная роль. Пренебрежение этапом ушивания ран и формирования шва, стремление к необоснованному упрощению техники и превращению финала операции в незаметную вспомогательную хирургическую мануальную процедуру чревато развитием послеоперационных осложнений [11]. Заживление хирургической раны в решающей мере определяется операционной техникой, степенью ее атравматичности. Из факторов, оказывающих воздействие на ход заживления раны, как это ни странно, гораздо лучше известны те, которые объединяются под собирательным понятием «общее состояние» (состав крови, уровень белков и их соотношение, состояние обмена веществ, гормональное равновесие и пр.), чем элементарные хирургические приемы, применяемые при ушивании ран [7]. Накопленный исторический опыт по использованию разных видов швов позволил сформулировать основные требования к их применению: атравматичность наложения, точное сопоставление, равномерное захватывание всех слоев по глубине и ширине, ликвидация замкнутых полостей и карманов, создание умеренной силы натяжения в тканях раны, использование различных по структуре и толщине шовных материалов. В качестве основного необходимого условия для состоятельности шва требуется анатомически точная реконструкция тканей в области раны. К факторам, препятствующим или снижающим состоятельность швов, можно отнести: 1) патоморфологические процессы, происходящие в ушиваемых или прилегающих тканях; 2) ограничения, связанные с сопоставлением тканей, различающихся по своим физическим и анатомическим характеристикам: толщине, подвижности, эластичности, упругости и т.д.; 3) применение в ходе операции инородных тел в виде биоматериалов, мембран, титановых конструкций; 4) технические особенности операции, характеризующиеся размерами подлежащего костного дефекта и его расположением относительно линии швов. В настоящее время наиболее часто используемый способ закрытия хирургических ран, заключается в наложении одиночных узловых швов, что даже в рутинной практике связано с их несостоятельностью, а при реконструктивных операциях риск расхождения краев раны и, как следствие, ее неполноценное заживление намного увеличивается, доходя до 100% [3]. Изменение подхода к этапу ушивания хирургической раны в полости рта в виде разработки дифференцированного подхода к данному этапу операции, принцип которого заключается в наложении разгружающих и направляющих швов, а также в максимально точном сопоставлении краев раны, позволит повысить качество лечения пациентов.

Одним из решающих моментов в прогнозировании благоприятного исхода лечения при ушивании в области зубов с радикулярными кистами челюстей является появление патологического пародонтального кармана. В данном случае помогает опыт пародонтальной хирургии. Пародонтальные швы должны выполнять следующие функции:

1) плотно фиксировать слизисто-надкостничный лоскут к костной ткани альвеолярного отростка и к корням зубов,

2) способствовать созданию нового зубодесневого прикрепления.

Швы, применяемые при пародонтологических вмешательствах, отличаются от традиционных (применяемых в общей хирургии и хирургической стоматологии) тем, что они должны не только и не столько сопоставлять края раны, но и создавать плотное прилегание слизистой оболочки и периоста к кости и поверхности корня. Это является кардинальным отличием пародонтальных швов. Для выполнения данной задачи, помимо соответствующей хирургической техники, следует предварительно подготовить соприкасающиеся поверхности (слизистая оболочка, цемент корня зуба, кость альвеолярного отростка) [20,32,35].

Пародонтальные швы подразделяются на две группы: 1- одиночные швы; 2-непрерывные швы. В большинстве случаев возникает необходимость использовать именно одиночные швы. Непрерывные швы легки в наложении, требуют затрат меньшего количества времени, но удержание ими краев раны и всего лоскута затруднено.

Одиночные швы подразделяются на:

А) петли и матрацные швы.

1 - простой узловой шов;

2- восьмеркообразный;

3- матрацный шов (вертикальный, горизонтальный, перекрестный);

4- датский шов (вертикальный и горизонтальный)

Б) обвивные швы.

Простой узловой шов, наиболее широко применяемый в хирургический практике, достаточно прост в наложении и надежен (рис.11).

 

 

 

 

 

 

Рис. 11. Простой узловой шов [10].

 

 

 

 

 

 

 

Шов-восьмерка обладает способностью подворачивать внутрь края раны (причем край первого вкола подворачивается больше чем край последующего) (рис.12).

 

 

 

 

 

 

Рис. 12. Восьмеркообразный шов [10].

 

 

 

 

 

 

Вертикальный матрацный шов при применении в межзубном пространстве приводит к хорошему сопоставлению сосочков. Аналогично восьмеркообразному шву, при наложении этого шва лоскут в месте первого вкола подворачивается несколько больше, чем лоскут в месте второго вкола. Применяется для закрытия мембран в межзубных пространствах (рис. 13).

 

 

 

 

 

 

Рис. 13. Вертикальный матрацный шов [10].

 

 

 

 

 

Горизонтальный матрацный шов применяется при наличии толстого межзубного сосочка (т.е. при наличии большой толщины тканей межзубного пространства) (рис.14).

 

 

 

 

 

 

Рис. 14. Горизонтальный матрацный шов [10].

 

 

 

 

Перекрестный матрацный шов применяется для закрытия большой поверхности, хорош для закрытия имплантатов и мембран (рис. 15).

 

 

 

 

 

 

Рис. 15. Перекрестный шов [10].

 

 

 

Датский шов - может быть как горизонтальным, так и вертикальным. 4а. Датский горизонтальный шов является наиболее оптимальным разгружающим швом для многих ситуаций (рис.16).

 

 

 

 

 

 

Рис. 16. Датский горизонтальный шов [10].

 

 

Датский вертикальный шов один из наиболее распространенных пародонтологических швов. Особенностью его является то, что, обладая значительной разгружающей способностью, в отличие от других разгружающих швов, он одновременно хорошо сопоставляет края раны (в межзубном промежутке) (Рис.17).

 

 

 

 

 

 

Рис. 17. Датский вертикальный шов [10].

 

 

 

 

 

 

 

 

Обвивной шов используется при мобилизации лоскута с одной стороны альвеолярного отростка, хорошо фиксирует и подтягивает лоскут вверх, т.е. коронарно (рис. 18).

 

 

 

 

 

 

Рис. 18. Обвивной шов.

 

 

 

 

 

 

Также прост в использовании и одновременно эффективен шов, совмещающий в себе свойства обвивного вертикального и простого узлового шва (Рис.19) [40].

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 19. Вертикальный обвивной шов.

 

 

 

 

 

Таким образом, важными условиями для неосложненного послеоперационного течения при удалении зубов являются принятые во внимание факторы риска (и исходя из этого прогноз), связанные с сопутствующей патологией, возрастом пациента, наличием вредных привычек, показателем гигиены полости рта, полуретенцией зуба (касаемо нижнего третьего моляра), болезнью пародонта, недостаточной опытностью оперирующего хирурга, приемом контрацептивов, табакокурением, типом выкраиваемого лоскута, использованием анестезии с вазоконстриктором, травматичностью операции, попаданием слюны до формирования кровяного сгустка в лунке зуба. При лечении радикулярных кист челюстей решающее значение (помимо полноценности собственно цистэктомии и ретроградного пломбирования) отводится виду операционного доступа и способу ушивания краев раны.

В качестве заключения хочется привести типичные послеоперационные указания для пациентов после удаления зуба или операции лечения радикулярных кист челюстей:

Кровотечение.

Небольшая кровоточивость, следы крови в слюне вполне нормальное явление после операции. Для предотвращения кровотечения рекомендовано избегать эмоционального возбуждения и физических упражнений. Непрекращающееся кровотечение можно остановить, накусив смоченный в воде фильтр-пакет с чаем на 40 минут. Танин, содержащийся в чае помогает формированию кровяного сгустка в лунке зуба путем вазоконстрикции кровеносных сосудов. Также возможен прием препарата дицинон (1 таблетка), действие которого начинается через 6 часов после приема. Свяжитесь с лечащим врачом, если кровотечение не останавливается (набирается полный рот крови).

Отек.

Послеоперационный гидротопический отек является типичной реакцией организма на хирургическое вмешательство. Отек обычно увеличивается на 2-3 день, достигая к этому моменту своего максимума. Также возможно затрудненное открывание рта в первые 2-3 дня после операции. Для уменьшения отека рекомендованы холодовые компрессы в первые 12 часов после операции, прикладывая лёд по 15-20 минут на область соответствующую вмешательству. На следующий день использование холодовых компрессов следует прекратить. Через 36 часов после операции могут дать ощутимый эффект применение теплых компрессов (ошпаренный капустный лист) для уменьшения размеров отека.

Гематома.

В некоторых случаях послеоперационному отеку сопутствует изменение цвета кожных покровов (черный, синий, зеленый, желтый). Обычно данное явление возникает на 2-3 день после операции. Используйте мази, содержащие гепарин или его аналоги.

Боль.

Болезненные ощущения в области вмешательства абсолютно естественны, ведь любая операция есть травма. Для их предупреждения следует принимать болеутоляющие препараты: ОКИ гранулы 80 мг (не более 400 мг/сутки) или фаспик 400 мг (не более 1200 мг/сутки), или ксефокам 4 мг (не более 16 мг/сутки). С каждым днем боль должна стихать. При значительных болях, не купируемых приемом болеутоляющих препаратов общего назначения рекомендован прием наркотических анальгетиков (залдиар). Такая боль возникает при оголении костных краев лунки или расхождении швов. Однако, данное явление не характерно для нормального послеоперационного течения. Пожалуйста, свяжитесь с лечащим врачом.

Диета.

В течение первых двух дней после оперативного вмешательства необходимо пить больше жидкости (напитки для спортивного питания). Избегайте прием жидкости через соломинку или горлышко бутылки. Используйте стакан. Сосательные движения создают отрицательное давление в полости рта, что может разрушить сформированный кровяной сгусток. Избегайте приема алкоголя и любых полосканий на спиртовой основе. В первые дни после операции рекомендован прием слабо-подогретой мягкой пищи с высоким содержанием белка.

Гигиена.

В день операции избегайте полоскания рта. Вы можете почистить зубы вечером, но вместо полоскания используйте ротовые ванночки (набрать в рот, подержать 3 секунды, сплюнуть). На следующий день после операции необходимо обеспечить адекватную гигиену полости рта (5-6 раз в день и после приема пищи), для чего следует проводить ротовые ванночки (без полоскательных движений) слабосолевым раствором после еды – на стакан теплой воды 1 чайная ложка (без горки!) соли. На третий день после операции необходим переход на антисептики хлоргексидин биглюконат 0,12%. Не используйте мирамистин. При отсутствии в аптеках хлоргексидина в концентрации 0,12% используйте 0,05%.

Иные возможные реакции и их предупреждение.

Подъем температуры до значения 37-37,5оС возможен и в большинстве случаев является нормой. При других цифрах свяжитесь с лечащим врачом. Пожалуйста, будьте аккуратны при резком вставании из положения лежа. Прием обезболивающих препаратов вкупе с общей слабостью могут спровоцировать головокружения и обмороки. При наличии трещин в углах рта, пожалуйста смазывайте их кремом (вазелин, ретинол, солкосерил).

Швы, наложенные на область вмешательства, необходимы для скорейшего заживления. Швы снимаются приблизительно на 7-10 день после операции. При снятии швов нет необходимости в анестезии, это безболезненная процедура, которая занимает 2 минуты.

Боль, отек и температура уменьшаются на 3-4 день после операции. В целом, общее состояние улучшается. Если этого не происходит, просьба связаться с лечащим врачом.

После удаления зуба образуется полость с кровяным сгустком черного цвета внутри. В течение месяца она приобретает нормальную бледно-розовую окраску и сравнивается по объему с уровнем окружающей слизистой оболочки. Важно в течение этого периода поддерживать надлежащий уровень гигиены после каждого приема пищи.

Каждый организм индивидуален и невозможно на 100% предсказать послеоперационное течение. Не следуйте советам друзей и не занимайтесь самолечением. Если же Вы захотите услышать мнение другого специалиста, пожалуйста, сообщите об этом Вашему лечащему врачу.

Альвеолит - растворение кровяного сгустка в лунке зуба. Частое осложнение, которое может быть спровоцировано множеством факторов. Симптомами альвеолита являются сильная боль на 3-5 день после удаления зуба, отдающая в угол челюсти, ухо, шею. Боль очень слабо купируется болеутоляющими. Пожалуйста, свяжитесь с лечащим врачом.

Источник: www.dental-revue.ru