Возможности использования "окклюзионного композитного ключа" в различных клинических ситуациях

А. С. Мурашкин

врач стоматолог-терапевт стоматологической клиники «Евродент» (Ставрополь)

Прямая реставрация жевательной группы зубов занимает обособленное место в восстановительной стоматологии терапевтического приема. Лечение первичного кариеса, замена пломб, постэндодонтическое восстановление зубов — базовые манипуляции врача-стоматолога любой квалификации.

Получение хорошего эстетического и функционального результата сопряжено с определенными мануальными навыками врача, занимает немало времени и порой финансово неоправданно, поэтому заслуживает особого внимания.

Проводя большую часть времени за стоматологическим креслом, мы стараемся увеличить свою эффективность. Новые знания и опыт меняют наше отношение к выполнению старых задач, заставляют двигаться к разрешению более сложных ситуаций. Поэтому в условиях динамичного саморазвития мы ищем более простые пути решения несложных проблем без ущерба качеству.

В этой статье мне хотелось бы познакомить вас с методикой «окклюзионного композитного ключа» (microbrush stamp technique, штамп-техника), которая позволяет довольно быстро проводить восстановление жевательной группы зубов с хорошими эстетическими результатами.

Идея о воспроизведении исходной анатомии зуба стала возникать, когда препарирование фиссурного кариеса заканчивалось объемным иссечением некротизированного дентина и здоровой эмали. Если изучить геометрию распространения кариозного процесса, становится ясно, что с безвозвратным иссечением здоровой эмали уничтожается природная анатомия зуба (рис. 1, 2).

Рис. 1. Значительный объем размягченного дентина при минимальном повреждении эмали.

Рис. 2. Выраженная структура эмали при обширном повреждении дентина.

Метод «окклюзионного силиконового ключа»

Первые попытки вернуть исходную анатомию жевательной поверхности осуществлялись с помощью силиконового мини-оттиска. Суть методики с использованием «силиконового ключа» заключается в следующем: мы отдавливаем первичную анатомию зуба силиконовым блоком, далее проводим препарирование, адгезивную подготовку полости, вносим объемную порцию материала в полость (одноэтапная методика) или последнюю порцию материала (при послойном внесении и засвечивании композита) и отдавливаем силиконовым блоком, удаляем излишки материала с поверхности, засвечиваем.

В случаях с неглубокими полостями (не более 2 мм) в своей практике я использую универсальный наногибридный реставрационный материал Filtek Z550. Этот материал отлично адаптируется к стенкам, легко отжимается «ключом» и имеет идеальную опаковость для замещения эмалевых структур и поверхностных слоев дентина с использованием одного оттенка, выбранного по шкале VITAPAN® Classical. Предварительное нагревание композита повышает его пластичность и «отзывчивость» при отдавливании. Поверхность «окклюзионного ключа» лучше смазывать моделировочной жидкостью, чтобы композит не приклеивался к «ключу».

Клинический случай

Исходная ситуация: 28 зуб, диагноз: кариес дентина, цвет зуба А3 по шкале VITAPAN® Classical(рис. 3). Для достижения эстетико-функционального результата был выбран Filtek Z550 оттенка А3 и Filtek Ultimate Flowable оттенка А3.

Рис. 3. Исходная анатомия зуба 28. Диагноз: кариес дентина. Цвет А3 по шкале VITAPAN® Classical.

Перед проведением препарирования производим снятие силиконового мини-слепка. Для удобства репозиционирования силикон должен перекрывать несколько соседних зубов (рис. 4).

Рис. 4. Силиконовый мини-оттиск.

Проводим препарирование полости (рис. 5) и адгезивную подготовку с использованием адгезиваAdper Single Bond 2.

Рис. 5. Отпрепарированная полость зуба 28.

Стенки полости предварительно смазываем жикотекучим реставрационным композитным материалом Filtek Ultimate Flowable оттенка А3 и не засвечиваем, далее материал основного цвета А3 вносится одной порцией и отдавливается «силиконовым блоком» (в данном клиническом случае глубина полости позволяет использовать одну порцию материала), засвечивание — в течение 20 сек. Производим минимальную окклюзионную коррекцию реставрации и полирование. Окончательный вид реставрации представлен на рис. 6.

Рис. 6. Произведено восстановление полости зуба 28 с помощью композита Filtek Z550 оттенка А3.

Таким образом, нам удалось решить две основные задачи:

• Мы вернули исходную анатомию зуба с индивидуальными артикуляционными «путями».

• Нам удалось сэкономить рабочее время.

Но использование силиконового ключа имеет ряд недостатков:

• Жесткий силикон не позволяет проснять микроанатомию зуба.

• При отдавливании композита силикон деформируется.

• Работаем только в одноопаковой методике.

• Используется в случаях I класса по Блэку.

• Работа в коффердаме усложняет процесс репозиции силиконового блока.

Впоследствии для более детального снятия анатомии зуба начали использовать методику «окклюзионного композитного ключа» (microbrush stamp technique, штамп-технику), для которой потребуются аппликатор (носитель) и жидкотекучий композит.

Метод «окклюзионного композитного ключа»

Суть методики заключается в следующем: жидкотекучим композитом заливается жевательная поверхность зуба, границы композита обязательно должны доходить до верхушек бугров, далее рабочая головка аппликатора погружается в композит, и композит засвечивается. Таким образом получают «окклюзионный композитный ключ». После препарирования и адгезивной подготовки вносится порция композита и отдавливается «окклюзионным композитным ключом», излишки убираются, реставрация засвечивается, шлифуется и полируется. Восстановление полостей с помощью «окклюзионного композитного ключа» через аппликатор-носитель позволяет работать в одноопаковой и двухопаковой методике, используя ее в случаях I и II классов по Блэку.

Клинический случай

Исходная анатомия 35 зуба (рис. 7), диагноз: кариес дентина, I класс по Блэку, цвет зуба по шкале VITAPAN® Classical — A3.

Рис. 7. Исходная анатомия 35 зуба. Диагноз: кариес дентина. Цвет зуба А3 по шкале VITAPAN® Classical.

Выбран материал Filtek Z550 оттенка А3, работа будет осуществляться в одноопаковой методике, объем полости позволяет провести восстановление одной порцией. После проведения анестезии изолируем рабочее поле коффердамом. Вносится жидкотекучий композит на жевательную поверхность (рис. 8).

Рис. 8. Заполнение жевательной поверхности зуба 35 жидкотекучим композитом.

Погружаем аппликатор в композит и засвечиваем (рис. 9).

Рис. 9. Погружение аппликатора в толщу жидкотекучего материала и засвечивание. Получение композитного окклюзионного оттиска.

Проводим препарирование кариесизмененных тканей, адгезивная подготовка проводится с использованием адгезива Adper Single Bond 2 (рис. 10).

Рис. 10. Произведено препарирование кариозной полости зуба 35. Адгезивная подготовка выполнена с использованием адгезива Adper Single Bond 2.

Жидкотекучий композит Filtek Ultimate Flowable оттенка А3 распределяем по стенкам полости тонким слоем и вносим основной композитный материал Filtek Z550 одной порцией (рис. 11).

Рис. 11. Внесение композитного материала Filtek Z550 оттенка A3 в полость зуба 35.

Производим припасовывание и отжатие материала «композитным ключом» (рис. 12).

Рис. 12. Отдавливание материала «окклюзионным ключом».

Убираем излишки материала, сглаживаем края реставрации гладилкой, засвечиваем и прокрашиваем фиссуры (рис. 13).

Рис. 13. Удалены излишки материала, проведены корректировка анатомии, засвечивание, прокрашивание фиссур.

В результате мы получили исходную анатомию жевательной поверхности, не требующую окклюзионной коррекции. Проводим полирование краев реставрации (рис.14).

Рис. 14. Вид реставрации зуба 35 после окончательного полирования, окклюзионная коррекция не проводилась.

Для получения быстрого и предсказуемого блеска реставрации использовались традиционные и спиральные диски Sof-Lex.

Клинический случай

Исходная ситуация: 45 зуб, диагноз: кариес дентина, I класс по Блэку, цвет зуба — А3 по шкалеVITAPAN® Classical (рис. 15).

Рис. 15. Исходная ситуация 45 зуба. Диагноз: кариес дентина. Цвет зуба А3 по шкале VITAPAN® Classical.

Довольно глубокий объем разрушений не позволяет провести восстановление одной порцией, поэтому принимаем решение использовать двухопаковую методику с применением Filtek Ultimate. Выбираем оттенки по цветовому колесу А3,5В и А3Е. Получаем «композитный ключ» (рис. 16).

Рис. 16. Получаем «окклюзионный ключ».

Проводим препарирование зуба, адгезивную подготовку выполняем с использованием адгезиваAdper Single Bond 2 (рис. 17).

Рис. 17. Удаляем кариесинфицированные ткани зуба 45. Объем полости не позволяет работать одной порцией, поэтому восстановление будет проводиться в двухопаковой методике.

Восстанавливаем основной объем полости материалом Filtek Ultimate оттенка А3,5В до эмалево-дентинной границы. После уплотнения материала обязательно накладываем «окклюзионный ключ», контролируем, чтобы материал оттенка Body не выходил за границы первичной анатомии зуба. Далее проводим засвечивание (рис. 18).

Рис. 18. Восстановление основного объема полости зуба 45 материалом Filtek Ultimate оттенка А3,5B до эмалево-дентинной границы. После уплотнения материала обязательно накладываем «окклюзионный ключ».

Смазываем стенки полости Filtek Ultimate Flowable оттенка A3 и вносим эмалевый оттенок FiltekUltimate, А3Е, одной порцией, отдавливаем «композитным ключом», убираем излишки, дорабатываем анатомию, прокрашиваем фиссуры и засвечиваем материал (рис. 19).

Рис. 19. Порция материала Filtek Ultimate оттенка А3Е отдавлена “штампом”, удалены излишки материала, фиссуры прорисованы краской.

Проводим окклюзионную коррекцию и полирование реставрации (рис. 20).

Рис. 20. Произведена незначительная окклюзионная коррекция реставрации зуба 45, полирование выполнено спиральными дисками Sof-Lex.

Клинический случай

Исходная ситуация: 47 зуб, диагноз: хронический пульпит, цвет зуба по шкале VITAPAN® Classical— А3 (рис. 21).

Рис. 21. Исходная ситуация 47 зуба, скрытые полости по II классу, диагноз: хронический пульпит. На Rg: близкое расположение кариозной полости к пульповой камере. Цвет А3 по шкале VITAPAN® Classical.

На этапе диагностики на рентгенограмме мы определили скрытые глубокие кариозные процессы по II классу, сообщающиеся с пульповой камерой. Поэтому перед созданием эндодоступа снимаем композитный мини-оттиск (рис. 22).

Рис. 22. Мини-оттиск.

Полость, готовая к реставрации после эндодонтического лечения, изображена на рис. 23.

Рис. 23. Полость зуба 47 после эндодонтического лечения, готовая к реставрации.

Адгезивная подготовка выполнена с использованием адгезива Adper Single Bond 2. Производим восстановление контактных поверхностей Filtek Ultimate оттенка А3Е (переводим дефект II класса в I класс). Восстанавливаем основной объем дентина Filtek Ultimate оттенка А3,5B, предположительно, до эмалево-дентинной границы несколькими порциями, обязательно перепроверяем «ключом», чтобы избежать гиперзаполнения полости. Вносим жидкотекучий композит Filtek Ultimate Flowable оттенка А3 по стенкам (включая эмаль) тонким слоем, не засвечиваем, перекрываем композитом Filtek Ultimate оттенка А3Е, уплотняем, отдавливаем мини-оттиском, убираем излишки, засвечиваем. Окончательный вид реставрации представлен на рис. 24.

Рис. 24. Вид зуба 47 после восстановления стенок материалом Filtek Ultimate оттенка А3Е, основного объема дентина — Filtek Ultimate оттенка A3,5В, окклюзионной эмали — Filtek Ultimate оттенка А3Е с отдавливанием «окклюзионным ключом».

По мере решения простых задач с использованием штамп-техники мы начали сталкиваться с более сложными, требующими дополнительных подготовительных этапов.

Эти проблемы были связаны с восстановлением сильно разрушенных зубов, заменой объемных старых реставраций или сложными окклюзионными взаимоотношениями, то есть с ситуациями, когда мы не имеем направляющие фиссуры и скаты бугров, а наши интуиция и опыт становятся решающими. Такие восстановления зачастую заканчиваются неудачей (дезокклюзия, обширная гиперокклюзия) и требуют повторного вмешательства.

Данную проблему мы решили 2 путями:

• использование предварительного Mock Up;

• использование предварительного Wax Up.