Трехканальные премоляры верхней челюсти - как их опознать и пролечить

Рис. 1

Инструменты и методы, помогающие обнаружить трехканальный премоляр.

Советы при чтении рентгенограммы:

a) Sieraski et al. предположили, что премоляр верхней челюсти, скорее всего, имеет три корня, если мезиодистальная ширина середины корня равна или больше мезиодистальной ширины коронки.

b) 2-3 интраоральных предоперационных рентгеновских снимка под разными углами могут дать более подробную информацию о корнях и конфигурации каналов.

c) В случае разветвления буккальных каналов - определение точки "резкого разветвления" может указать на наличие дополнительного канала.

Рис. 2

Советы по модификации полости доступа:

a) Премоляры верхней челюсти с тремя каналами нуждаются в модификации полости доступа путем расширения её контура с буккальной стороны мезиодистально, чтобы обеспечить хороший доступ к каждому из двух буккальных каналов.

b) Расширение полости в форме буквы "Т" помогает легко найти и обработать мезиобуккальный и дистобуккальный каналы.

Рис. 3

Советы при обработке каналов:

a) При обработке каналов важно понимать, что для успешного лечения узких буккальных каналов не следует пытаться чрезмерно расширять их, поскольку чрезмерное препарирование канала может привести к боковой стрип-перфорации.

b) В таких зубах корни обычно очень тонкие и узкие.

Рис. 4. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 1.

Пациент, мужчина 35 лет, обратился в нашу больницу с болью и чувствительностью в области верхней челюсти слева. При клиническом осмотре было обнаружено, что зубы 2.4 и 2.5 были причинными. Диагноз хронического необратимого пульпита был поставлен с помощью тестов витальности пульпы, клинической и рентгенографической диагностики. На предоперационном рентгеновском снимке можно было проследить нечеткие линии просветления, указывающие на наличие трех каналов в первом премоляре верхней челюсти.

Рис. 5

Была проведена местная анестезия и изоляция коффердамом. Была сформирована полость доступа и выполнен билдап стенок зуба.

Протокол обработки канала:

Обработка корональной трети была проведена файлами One flare (Micromega, Франция) для всех трех каналов.

Ручная обработка 8 и 10 K-файлами проводилась на рабочую длину, которая определялась с помощью электронного апекслокатора и подтверждалась на рентгенограмме.

Для создания ковровой дорожки использовались файлы OneG, а препарирование проводилось с использованием файлов 2Shape (Micromega, Франция) до размера 25.04.

Протокол ирригации:

5,25% гипохлорит натрия, дистиллированная вода и 17% ЭДТА использовались для тщательной ирригации, растворы активировались ультразвуком.

Протокол обтурации:

Была определена конусность всех трех каналов. В данном случае был использован биокерамический силер (Ceraseal, Meta biomed) для обтурации в технике одного штифта.

Рис. 6

Билдап со стекловолоконным штифтом после эндодонтического лечения с использованием ParaCore (Coltene). Пациент был направлен для дальнейшего ортопедического лечения к ортопеду.

Рис. 7. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 2.

37-летняя пациентка обратилась в нашу больницу с сильной болью и чувствительностью в области первого премоляра верхней челюсти справа на протяжении 20 дней. При клиническом осмотре было обнаружено глубокое кариозное поражение зуба 1.4. Перкуссия болезненна.

Рентгенографическое исследование подтвердило диагноз необратимого пульпита зуба 1.4 и выявило следующее: 

1. Глубокий кариес на дистальной поверхности зуба 1.4 с вовлечением пульпы.

2. Необычная анатомия буккального канала в области апикальной трети.

Рис. 8

Зуб был изолирован с помощью коффердама, а пораженные кариесом твердые ткани были полностью удалены. Был сформирован доступ.

Первоначально обнаружили только два основных канала - щёчный и нёбный. Позже была сделана рентгенограмма под углом с помощью смещения рентгеновской трубки и была обнаружена точка "резкого разветвления", после которой рентгеноконтрастные контуры канала не могли быть четко отслежены на рентгенограмме. Это указывало на наличие разветвления и нетипичную анатомию канала.

Было заподозрено разветвление щёчного канала, после чего канал был пройден с помощью 8K и 10K-файлов. Лечение проводилось под увеличением, с использованием стоматологического операционного микроскопа, что оказалось очень эффективным благодаря лучшему обзору под увеличением и хорошему освещению. Кроме того, детальное изучение предоперационной рентгенограммы дало возможность определить наличие необычной анатомии.

Протокол инструментальной обработки:

Инструментальная обработка в корональной трети проводилась с помощью файлов One Flare (Micromega, Франция). 10 K-файл использовался для инструментальной обработки канала до тех пор, пока он не стал свободно проходить оба разветвления. Создание ковровой дорожки проводилось с помощью файлов One G (Micromega, Франция).

Нёбный и мезио-буккальный каналы препарировались с помощью One-Reci файлов 25.06 (Micromega, Франция). Дистобуккальный канал сначала был пройден с помощью ручных K-файлов № 8 и 10, а затем с помощью эндомотора - K400, дальнейшее препарирование этого канала проводилось до 20 K-файла.

Рис. 9.

На протяжении всего процесса обработки каналов после каждого файла использовался 5,25% гипохлорит натрия. Для ирригации использовались иглы 30 калибра с боковыми отверстиями. После препарирования в каждом канале использовался следующий протокол для ирригации и активации ирригантов:

1. 17% ЭДТА - 1 мл на канал - ультразвуковая активация.

2. Дистиллированная вода использовалась для промывания каналов.

3. 5,25 % гипохлорит натрия - ультразвуковая активация (4 таких цикла на канал).

4. Дистиллированная вода.

Протокол обтурации

Каналы высушивались бумажными пинами. Затем была сделана внутриротовая рентгенограмма с припасованным мастер-штифтом. В один из щечных каналов вводился бумажный пин, в другой вводился гуттаперчевый штифт, затем бумажный пин также заменялся гуттаперчевым штифтом. Каналы были обтурированы с помощью техники вертикальной конденсации горячей гуттаперчи с использованием EQ-V (Meta Biomed).

Использовался силер Ah Plus (Dentsply Maillefer).

Рис. 10

Постэндодонтическая реставрация. Был сделан билдап с использованием композитов на зуб 1.4. На зуб 1.4 была установлена полная коронка.

Рис. 11

Иногда два буккальных канала выходят из общего узкого канала, который берет начало из пульпарной камеры. В этом случае также наблюдалась подобная картина. Предварительное расширение устья канала облегчает прохождение и инструментальную обработку таких глубоких разветвлений.

Рис. 12. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 3

В нашу больницу обратился 44-летний мужчина с болью и чувствительностью в области левого бокового зуба верхней челюсти, длящейся в течение 10 дней. При осмотре пациент отмечал постоянную боль, а зуб 2.4 был болезненненным при перкуссии. Имелся глубокий проксимальный кариес, пациент также жаловался на застревание пищи. Был поставлен диагноз "острый необратимый пульпит".

На предоперационных рентгенограммах были отмечены следующие детали:

a) Глубокое дистальное кариозное поражение, сообщающееся с пульпой.

b) Внезапное исчезновение рентгеноконтрастности в пульпарной камере.

Рис. 13

Мезио-дистальная ширина середины корня больше, чем мезио-дистальная ширина коронки.

Рис. 14

Была проведена местная анестезия и изоляция коффердамом. Проведено удаление кариозных тканей и сформирован доступ. Полость доступа была преобразована в "Т"-образную с более широким, чем обычно, буккальным участком.

Было обнаружено три канала, а именно: мезиобуккальный, дистобуккальный и палатинальный.

Протокол инструментальной обработки:

Препарирование корональной трети проводилось с помощью One Flare файлов (Micromega, Франция). Ручная обработка проводилась с помощью 8 и 10 K-файлов, после чего с помощью одного G файла (Micromega) была создана ковровая дорожка. Препарирование каналов проводилось с помощью файлов 2 shape (Micromega, Франция).

Рис. 15

Протокол обтурации. Мастер-штифты были окончательно подобраны после их припасовки. Для обтурации использовался биокерамический силер (Ceraseal, Meta biomed) с одним штифтом.

Рис. 16

Был выполнен постэндодонтический билдап с использованием разогретых композитов.

Заключение

Детальные знания вариаций анатомии корневых каналов важны для того, чтобы не пропустить их во время эндодонтического лечения зуба. В современной практике, благодаря использованию современных инструментов, таких как увеличение, хорошее освещение и рентгенографические технологии, такие как КЛКТ, шансы диагностировать и успешно лечить зубы с атипичной анатомией корневых каналов увеличились в разы. Однако и простая внутриротовая рентгенограмма при правильном подходе может предоставить необходимые сведения для эндодонтического лечения премоляра верхней челюсти.
Соответствующее совершенствование полости доступа всегда помогает выявить дополнительные каналы, а также облегчает инструментальную обработку и обтурацию каналов.

Источник: Style Italiano Endodontics

Перевод с английского языка Андрея Терешко для портала BELODENT.ORG